病理学第三章局部血液循环障碍A2

（优选）病理学第三章局部血液循环障碍A当前第1页\共有93页\编于星期五\20点局部血液循环障碍的常见表现血管内循环血量的异常过多--充血:动脉性充血静脉性充血过少--缺血血管内容物及血液性状血栓形成的异常栓塞

梗死血管壁完整性与通透性出血:破裂性出血的变化漏出性出血

当前第2页\共有93页\编于星期五\20点第一节充血

机体局部器官或组织的血管内血液含量增多的现象，称为充血。动脉性充血(arterialhyperemia)主动性充血静脉性充血(venoushyperemia)被动性充血淤血(congestion)当前第3页\共有93页\编于星期五\20点正常动脉性充血静脉性充血当前第4页\共有93页\编于星期五\20点

动脉性充血定义：局部器官或组织由于动脉血输入过多而发生的充血。分类：可分为生理性（胃肠、子宫、骨骼肌）和病理性（炎症性充血，减压后充血，侧枝性充血）两种。当前第5页\共有93页\编于星期五\20点病理变化器官或组织内细动脉和毛细血管扩张充血，器官或体积略增大、色鲜红、温度升高（时间短暂）多数对机体有利（何时不利？）当前第6页\共有93页\编于星期五\20点高血压、脑血管畸形、动脉硬化充血？当前第7页\共有93页\编于星期五\20点

静脉性充血定义：局部组织或器官由于静脉回流受阻使血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血。当前第8页\共有93页\编于星期五\20点原因：局部性——静脉受压（疝、肿瘤）静脉腔阻塞（血栓）全身性——静脉血液坠积(久卧/站/坐）心力衰竭（左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭)生理性：妊娠子宫压迫髂静脉，久站静脉性充血当前第9页\共有93页\编于星期五\20点病理变化大体器官体积增大，被膜紧张，重量增加，紫红色（发绀），温度下降，切面湿润多血镜下器官内的小静脉和毛细血管扩张，充满血液当前第10页\共有93页\编于星期五\20点当前第11页\共有93页\编于星期五\20点淤血性水肿（速度，程度，部位，持续时间，侧枝循环状况）漏出性出血—含铁血黄素细胞（hemosiderin）组织水肿和体腔积液实质细胞萎缩、变性或坏死间质纤维细胞增生（硬化）侧枝循环形成

后果当前第12页\共有93页\编于星期五\20点重要器官的淤血----肺淤血原因多为左心衰竭病变大体：肺暗红色，体积大，切面流出泡沫状红色血性液镜下：早期肺泡腔内可见大量水肿液，肺泡壁上的毛细血管和小静脉扩张

当前第13页\共有93页\编于星期五\20点

晚期肺泡腔内可见出血，并有巨噬细胞吞噬红细胞在胞浆内形成含铁血黄素即心衰细胞（heartfailurecells)

长期慢性淤血，间质纤维组织增生和网状纤维胶原化，含铁血黄素沉积（肺褐色硬化brownduration）当前第14页\共有93页\编于星期五\20点当前第15页\共有93页\编于星期五\20点当前第16页\共有93页\编于星期五\20点当前第17页\共有93页\编于星期五\20点当前第18页\共有93页\编于星期五\20点当前第19页\共有93页\编于星期五\20点肝淤血原因右心衰竭（肺心病）病理变化大体可见肝脏体积增大，切面可见红黄相间的条纹，形似槟榔。（槟榔肝nutmegliver)。

当前第20页\共有93页\编于星期五\20点镜下：肝小叶中央区(中央静脉及其四周肝窦）淤血，肝细胞萎缩消失,脂肪变性或坏死，严重者累及小叶周边肝细胞结果：长期慢性肝淤血可导致淤血性肝硬化（congestivelivercirrhosis）

当前第21页\共有93页\编于星期五\20点当前第22页\共有93页\编于星期五\20点当前第23页\共有93页\编于星期五\20点第二节出血定义血液由心血管内逸出,称为出血(heamorrage)类型破裂性出血管壁完整性破坏出血漏出性出血管壁通透性增加血管损伤血小板减少凝血因子缺乏或功能障碍当前第24页\共有93页\编于星期五\20点出血的病理变化和结果内出血：体腔积血、出血点/灶/血肿(间质）外出血：鼻衄、涕血、咯血、呕血、血便、血尿----血、淤点、淤斑、紫癜当前第25页\共有93页\编于星期五\20点结果：吸收、机化、纤维包裹形成。（类型、量、速度、部位）出血性休克、心包内积血、脑出血----死亡当前第26页\共有93页\编于星期五\20点当前第27页\共有93页\编于星期五\20点当前第28页\共有93页\编于星期五\20点当前第29页\共有93页\编于星期五\20点当前第30页\共有93页\编于星期五\20点当前第31页\共有93页\编于星期五\20点当前第32页\共有93页\编于星期五\20点当前第33页\共有93页\编于星期五\20点第三节血栓形成定义活体心血管腔内,血液发生凝固或有形成分凝集，形成固体质块的过程叫血栓形成(thrombosis)。形成的固体质块叫血栓(thrombus)。当前第34页\共有93页\编于星期五\20点血栓形成的条件心血管内皮细胞（内膜）的损伤：最重要和常见的原因

血流状态的改变：缓慢、涡流血液凝固性增加当前第35页\共有93页\编于星期五\20点内皮细胞的抗凝作用屏障抗血小板粘集抗凝血酶或凝血因子促进纤维蛋白溶解当前第36页\共有93页\编于星期五\20点内皮细胞的促凝作用激活外源性凝血过程辅助血小板黏附抑制纤维蛋白溶解当前第37页\共有93页\编于星期五\20点激活凝血因子、血小板12启动内源机械胶原纤性凝血途径内皮组织因启动外源性凝血途径屏屏障维暴露子释放障功能电荷血小板激活、ADP屏障粘附、释放、PL3,PL4Ca2+

粘集（、

颗粒）血栓素A2（内外源性凝血产物血小板受体：融合团块--血栓形成的起点）血小板粘集心血管内皮细胞的损伤当前第38页\共有93页\编于星期五\20点合成功能前列腺环素(prostacyclin,PGI2)一氧化氮(NO)二磷酸腺苷酶(ADPas)组织型纤溶酶原活化因子(tissue-typeplasminogenactivator,tPA)蛋白S(proteinS)Vonwillebrand因子(VWF),FN血栓素A2(thromboxinTXA2)ADP血小板粘集纤维蛋白降解蛋白C激活Ⅴa、Ⅷa因子降解连接血小板糖蛋白受体(GPIB)与胶原纤维当前第39页\共有93页\编于星期五\20点受体功能膜相关肝素样分子(membraneassociatedheparin-likemoleculesMAHM)凝血酶调节蛋白(thrombomodulin,TM)抗凝血酶受体(anti-thrombinreceptor)凝血酶受体(thrombinreceptor)纤维蛋白降解蛋白C激活Ⅴa、Ⅷa因子降解当前第40页\共有93页\编于星期五\20点当前第41页\共有93页\编于星期五\20点内皮损伤内皮下胶原暴露启动凝血过程活化血小板内源性外源性ⅫⅫa组织因子ⅢⅪⅪaⅨⅨaⅦaⅦⅩⅩa凝血酶原Ⅱ凝血酶原Ⅱa纤维蛋白原Ⅰ纤维蛋白Ⅰa纤维蛋白纤维蛋白降解产物血小板黏附释放颗粒和TXA2形成血小板粘集堆Ⅻa纤溶酶原前活化因子纤溶酶原活化因子纤溶酶原纤溶酶血液凝固,血小板粘集和纤维蛋白溶解过程当前第42页\共有93页\编于星期五\20点血小板的活化黏附反应释放反应粘集反应当前第43页\共有93页\编于星期五\20点血流状态的改变血流缓慢,停滞

轴流增宽血小板进入边流→易与内皮黏附

局部被激活的凝血因子难于被稀释→局部凝血因子浓度上升→促发凝血反应

血流缓慢内膜缺氧，内皮细胞脱落，胶原纤维暴露，促发内外源性凝血当前第44页\共有93页\编于星期五\20点血流不畅涡流形成

冲击管壁使内皮受损→内皮下胶原暴露

涡流的离心力使血小板靠边和聚集→易于形成血栓当前第45页\共有93页\编于星期五\20点静脉血栓多见的原因静脉瓣，缓慢并漩涡静脉血流缓慢、短暂停滞壁薄，易受压静脉血粘性较大当前第46页\共有93页\编于星期五\20点血液凝固性增加遗传性高凝状态V因子突变抗凝血因子获得性高凝状态创伤、恶性肿瘤DIC、抗磷脂抗体综合症当前第47页\共有93页\编于星期五\20点血栓形成的过程和血栓类型

白色血栓

红色血栓

混合血栓

透明血栓形态、组成、大小---部位，局部血流速度当前第48页\共有93页\编于星期五\20点白色血栓在血流较快的情况下形成，多见于心瓣膜、心腔、动脉；静脉血栓的头部肉眼观呈灰白色粟粒状，与心血管壁紧连，不易脱落镜下主要由珊瑚状的血小板梁构成，血小板梁表面附着一些中性粒细胞，小梁间形成少量纤维蛋白网，网眼中含有一些红细胞当前第49页\共有93页\编于星期五\20点血小板形成血小板粘集堆,构成血栓头部形成血小板梁,表面附着有白细胞血小板梁间血液凝固静脉血栓形成过程当前第50页\共有93页\编于星期五\20点当前第51页\共有93页\编于星期五\20点红色血栓多见于静脉，血流停滞，下游血液发生凝固肉眼观呈暗红色，易脱落主要由纤维蛋白和红细胞构成---大血凝块构成静脉血栓的尾部当前第52页\共有93页\编于星期五\20点混合血栓多发生于血流缓慢的部位，如静脉，二狭时左房内的球形血栓，动脉瘤，附壁血栓肉眼观为粗糙的圆柱状，与血管壁相连，可见红白相间的条纹。与管壁粘着较紧密镜下可见它由红色血栓和白色血栓相间排列而成（层状血栓）。---小血凝块构成血栓的体部当前第53页\共有93页\编于星期五\20点当前第54页\共有93页\编于星期五\20点透明血栓发生于全身微循环小血管内只在镜下可见主要由纤维素（蛋白）构成（纤维素性血栓）多见于DIC当前第55页\共有93页\编于星期五\20点当前第56页\共有93页\编于星期五\20点血栓的结局溶解和吸收纤溶酶系中性粒细胞溶蛋白酶软化、脱落栓子机化、再通再通（recanalization）钙化静脉石当前第57页\共有93页\编于星期五\20点当前第58页\共有93页\编于星期五\20点

血栓对机体的影响

有利影响

不利影响止血阻塞血管梗预防出血脱落形成栓塞死防止炎症扩散心瓣膜变形纤维化

瘢痕收缩出血DIC当前第59页\共有93页\编于星期五\20点第四节栓塞定义：血管内出现的异常物质，随血流至远处阻塞血管的现象叫栓塞(embolism)。阻塞血管的物质叫栓子(emblus)。（脂肪、羊水、空气、肿瘤、细菌、寄生虫、虫卵等）

当前第60页\共有93页\编于星期五\20点

左心和体循环动脉内的栓子体循环器官动脉分支（脑、脾、肾）右心和体循环静脉内的栓子肺循环动脉分支（大）；全身细小动脉的分支（脂肪、肿瘤、细菌）

栓子的运行途径：一般与血流的方向一致当前第61页\共有93页\编于星期五\20点肠系膜上下静脉、胃左右静脉及脾静脉的栓子肝门静脉分支逆行性栓塞:大静脉栓子向小静脉运交叉性栓塞（定义）：房室间隔缺损逆行性栓塞：下腔静脉的栓子，在胸腹腔压力急剧增高（咳嗽、呕吐），逆血流运行，在肝静脉、肾静脉、髂静脉等处栓塞。当前第62页\共有93页\编于星期五\20点当前第63页\共有93页\编于星期五\20点

栓塞的类型、对机体的影响血栓栓塞：最常见脂肪栓塞羊水栓塞气体栓塞当前第64页\共有93页\编于星期五\20点血栓栓塞（定义）肺动脉栓塞（95%）

肺动脉小分支栓塞无明显后果（盆V、右心）肺出血性梗死下肢深静脉栓塞肺动脉大分支主干栓塞呼吸、循环腘v、股v、髂v衰竭肺动脉广泛分支栓塞死亡（猝死）肺血栓栓塞症、深静脉血栓（关系）：静脉血栓栓塞症（发病人群）肺淤血当前第65页\共有93页\编于星期五\20点当前第66页\共有93页\编于星期五\20点当前第67页\共有93页\编于星期五\20点当前第68页\共有93页\编于星期五\20点体循环动脉栓塞

左心瓣膜赘生物肾、脾、脑、下肢左心房栓塞肠系膜等处动脉栓塞心肌梗死附壁血栓上肢动脉、动脉粥样硬化栓塞肝脏（双重血供）

梗死少见梗死当前第69页\共有93页\编于星期五\20点脂肪栓塞（fatembolism）常见于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤—脂肪细胞破裂，释出脂滴脂肪肝严重外伤—肝细胞破例，释出脂滴糖尿病、酗酒、慢性胰腺炎—血脂过高、游离成脂滴当前第70页\共有93页\编于星期五\20点脂肪栓子进入静脉系统（？）--右心（小于20um的可进入左心）后果：（与部位和数量有关）少量，吞噬或脂酶分解；9~20g脂滴在短期内进入肺循环—窒息、右心衰当前第71页\共有93页\编于星期五\20点羊水栓塞（amnioticfluidembolism）分娩中的严重并发症，死亡率高羊水通过破裂的静脉窦进入血循环（胎盘早剥、羊水破裂）证据：肺小动脉和毛细血管内有羊水成分（鳞状上皮，胎毛，胎脂，胎粪和黏液）；或母体血液涂片找到羊水成分当前第72页\共有93页\编于星期五\20点羊水栓塞猝死的机制过敏性休克阻塞肺动脉和反射性血管痉挛DIC当前第73页\共有93页\编于星期五\20点气体栓塞（gasembolism）空气栓塞(airembolism)：外伤、分娩、血透；少量，--；大量（＞100ml），胸闷，R困难，发绀，烦躁，昏迷，猝死。氮气栓塞：减压病，潜水员。（decompressionsickness)当前第74页\共有93页\编于星期五\20点第五节梗死

定义：机体的器官或组织由于血液供应阻断，导致缺氧而发生坏死(infarct)。原因：动脉供血阻断条件：无有效侧枝循环当前第75页\共有93页\编于星期五\20点梗死的病因血栓形成动脉栓塞动脉痉挛动脉受压闭塞动脉：心、脑、肾、脾、下肢动脉静脉：肠系膜静脉主干

血栓、气体、羊水、脂肪栓塞等冠脉肠扭转、肠套叠、崁顿疝、卵巢蒂扭转当前第76页\共有93页\编于星期五\20点梗死的形成条件供血血管的类型血流阻断发生的速度组织对缺氧的耐受性双重血供：肺、肝、前臂终末动脉血供或吻合支少：肾脾、心、脑有效侧枝循环能否及时建立心脑敏感，骨骼肌、纤维组织耐受当前第77页\共有93页\编于星期五\20点梗死的类型根据梗死灶含血量的多少，将梗死分为贫血性梗死(anemicinfarct)和出血性