直肠、肛管良性疾病患者的护理

学习目标掌握：

常见直肠和肛管疾病的概念、临床表现、护理诊断、措施熟悉：直肠、肛管的解剖和生理特点痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管周围脓肿的病因、治疗原则当前第1页\共有119页\编于星期四\9点全国29个省76692人的调查肛肠疾病的发生率为59.1%。痔病占所有肛肠疾病的87.25%，是我国最常见的肛肠疾病。任何年龄段的人群都可以发生痔，以20～40岁的人群较为多见。

当前第2页\共有119页\编于星期四\9点肛管、直肠解剖生理概要

（一）、直肠

1、位置：

从第3骶椎平面下至状状线，12-15cm

2、特征：两个弯曲：骶曲和会阴曲一个膨大：称直肠壶腹

三条横襞：上、下两条位于直肠。

当前第3页\共有119页\编于星期四\9点毗邻直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹当前第4页\共有119页\编于星期四\9点直肠与肛管直肠和肛管腔面的形态直肠肛管解剖生理概要当前第5页\共有119页\编于星期四\9点肛管、直肠解剖当前第6页\共有119页\编于星期四\9点（二）肛管肛柱：肛管内面的纵行粘膜皱襞6~10条

肛瓣：肛柱之间半月形粘膜襞

肛窦：肛瓣和肛柱下端共同围成的小隐窝

肛垫：直肠下端的唇状凸起（黏膜下肌、血管和结缔组织）齿状线：肛柱下端与肛瓣基部连成锯齿状环行线，环绕肛管内面

当前第7页\共有119页\编于星期四\9点肛垫：3点7点11点当前第8页\共有119页\编于星期四\9点肛门直肠环：组成：

肛门内括约肌、肠壁的纵行肌、肛门外括约肌以及肛提肌共同围绕肛管，形成强大的肌环，称肛门直肠环，作用：对肛管起括约作用

（切断肛门失禁）当前第9页\共有119页\编于星期四\9点齿状线以上齿状线以下覆盖上皮单层立方上皮（黏膜）复层扁平上皮（皮肤）动脉来源直肠上、下动脉及骶正中动脉肛管动脉静脉回流直肠上静脉→肠系膜下静脉→脾静脉→肝门静脉直肠下V及肛管V→阴部内V→髂内V→髂总V→下腔V淋巴引流向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁→腹主动脉旁两侧：直肠下动脉旁→髂内向下：坐骨肛管间隙→髂外向下：会阴及大腿皮下→腹股沟→髂外周围：坐骨直肠间隙→经闭孔动脉旁→髂总动脉旁神经支配自主神经，无痛觉阴部内神经，痛觉敏感肛管齿状线上、下部的比较当前第10页\共有119页\编于星期四\9点直肠肛管的生理功能

◆直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位－－排便功能（主要）－－吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物－－分泌黏液以协助排便◆肛管－－排便（主要）－－非排便时，肛管关闭，粪便储存于乙状结肠内，直肠内基本无粪便

当前第11页\共有119页\编于星期四\9点痔

肛裂肛瘘脓肿直肠肛管良性病变

当前第12页\共有119页\编于星期四\9点一、痔（hemorrhoid）1.现代概念：肛垫病理性肥大和移位。若存在反复便秘、腹压增高等因素，肛垫向远处移位，伴静脉充血、扩张，形成痔（一）痔的病因与发病机制：当前第13页\共有119页\编于星期四\9点痔的病因现代观念（肛垫学说）：

肛垫病理性肥大和移位具有括约肌功能，弹性回缩作用减弱，肛垫充血下移当前第14页\共有119页\编于星期四\9点痔的病因2.

传统观念（静脉曲张学说）：直肠下段黏膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的静脉团便秘、久站久坐、长期排便困难、妊娠腹压增高直肠静脉回流受阻、瘀血、扩张。当前第15页\共有119页\编于星期四\9点痔的病因3.其他因素肛窦、肛腺等的慢性感染

嗜酒、营养不良等有关。当前第16页\共有119页\编于星期四\9点（二）分类

1、内痔：位于齿状线以上2、外痔：位于齿状线以下3、混合痔：位于齿状线上、下当前第17页\共有119页\编于星期四\9点（三）临床表现齿状线以上，直肠上静脉丛好发于（3、7、11点）左前、右前和右后主要表现为无痛性便血及痔块脱出内痔：当前第18页\共有119页\编于星期四\9点（三）临床表现Ⅰ度：排便时出血，痔块不脱出肛门Ⅱ度：排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳Ⅲ度：痔脱出于肛门，需用手辅助才可回纳Ⅳ度：痔块长期脱出于肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出内痔的分度当前第19页\共有119页\编于星期四\9点当前第20页\共有119页\编于星期四\9点（三）临床表现1.齿状线以下，肛管皮下静脉丛，表面覆盖肛管皮肤2.肛门不适、潮湿、局部瘙痒3.血栓性外痔多见：剧痛，排便、咳嗽时加剧外痔：当前第21页\共有119页\编于星期四\9点（三）临床表现直肠上、下静脉丛吻合、扩张兼有内痔和外痔特点严重时呈环状脱出（梅花状），发生嵌顿可坏死。混合痔：当前第22页\共有119页\编于星期四\9点34内痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳头肥大当前第23页\共有119页\编于星期四\9点主要是肛门、直肠检查（1）肛门视诊、直肠指诊（2）肛门镜检查（四）辅助检查当前第24页\共有119页\编于星期四\9点肛门视诊当前第25页\共有119页\编于星期四\9点（四）辅助检查

直肠指诊主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变肛门镜检当前第26页\共有119页\编于星期四\9点直肠指诊的注意事项1食指全部插入2环形触诊2周（360°）3扩约肌松紧度4肿块或溃疡

注意：大小、位置、硬度、表面、边缘、活动度等5手指套有无血迹当前第27页\共有119页\编于星期四\9点肛门镜检查可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患（四）辅助检查当前第28页\共有119页\编于星期四\9点直筒镜双叶镜当前第29页\共有119页\编于星期四\9点

原则：无症状者无需治疗；有症状痔的治疗目标在于减轻及消除症状，而非根治。首选非手术治疗，无效时才考虑手术治疗。血栓性外痔经局部热敷、外敷消炎止痛后，疼痛缓解则不手术嵌顿性痔初期，应尽早手法还纳痔核（五）痔的处理原则

当前第30页\共有119页\编于星期四\9点非手术治疗一般疗法注射疗法（Ⅰ、Ⅱ度内痔，无菌性炎症）胶管套扎疗法（Ⅰ、Ⅱ度内痔）红外线凝固疗法（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔）当前第31页\共有119页\编于星期四\9点一般疗法：适用于初期或无症状的。①养成良好的排便习惯；②增加食物中纤维的摄入，多饮水，忌酒及刺激性食物；③便后热水坐浴；④肛门内注入抗生素油膏或栓剂；⑤嵌顿痔及早回纳。当前第32页\共有119页\编于星期四\9点注射疗法硬化剂5%苯酚植物油5%鱼肝油酸钠5%盐酸奎宁尿素水溶液4%明矾水溶液当前第33页\共有119页\编于星期四\9点胶管套扎疗法当前第34页\共有119页\编于星期四\9点痔的手术治疗主要适用于II～IV度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔等。手术方法包括单纯痔切除术、吻合器痔上粘膜环切术（ PPH）、激光切除痔核和血栓性外痔剥离术.当前第35页\共有119页\编于星期四\9点

吻合器痔上粘膜环切术(PPH)环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜2-3cm，使下移的肛垫上移固定。当前第36页\共有119页\编于星期四\9点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解当前第37页\共有119页\编于星期四\9点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解当前第38页\共有119页\编于星期四\9点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解当前第39页\共有119页\编于星期四\9点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解当前第40页\共有119页\编于星期四\9点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解当前第41页\共有119页\编于星期四\9点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解当前第42页\共有119页\编于星期四\9点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解当前第43页\共有119页\编于星期四\9点

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解当前第44页\共有119页\编于星期四\9点当前第45页\共有119页\编于星期四\9点

痔病患者的护理当前第46页\共有119页\编于星期四\9点常见护理诊断/问题1.疼痛与血栓形成、痔块嵌顿有关。2.便秘与不良饮食、排便习惯改变有关。3.知识缺乏：缺少疾病相关和术后预防复发的知识。4.潜在并发症：尿潴留、贫血、肛门狭窄、肛门松弛、切口感染、创面出血等。当前第47页\共有119页\编于星期四\9点护理措施非手术治疗调整饮食，合理运动，保持大便通畅，便秘者可服缓泻剂，禁忌灌肠观察病人便血情况缓解疼痛（止痛栓、冷敷）肛门坐浴：1︰5000高锰酸钾溶液3000ml坐浴，控制温度在40～46℃，每日2～3次，每次20～30分钟当前第48页\共有119页\编于星期四\9点护理措施非手术治疗痔块的回纳、复位

温水清洗后用润滑油回纳，嵌顿性痔应尽早行手法复位；血栓性外痔者局部应用抗菌药软膏当前第49页\共有119页\编于星期四\9点护理措施手术治疗术前护理病情观察、心理、肠道、备皮、纠正贫血等当前第50页\共有119页\编于星期四\9点护理措施术后护理1.一般护理：保持局部清洁，术后2－3天内尽量不排大便，每次排便后先清洗后坐浴再换药。2.并发症的观察与护理尿潴留、创面出血、切口感染、肛门狭窄、肛门松弛当前第51页\共有119页\编于星期四\9点并发症的预防及护理（1）尿潴留：

24h内4~6h排尿1次，8h后未排尿可诱导排尿或导尿。（2）切口出血：24h可在床上适当活动，24h后下床活动，逐渐延长活动时间。避免久站或久立。当前第52页\共有119页\编于星期四\9点（3）术后切口感染完善肠道准备：20%甘露醇250ml或饮水1500ml清洁肠道；禁忌清洁灌肠术前纠正贫血、加强术后阴部护理（4）肛门狭窄：术后5-10d及早扩肛

（5）肛门松弛：术后3d缩肛锻炼当前第53页\共有119页\编于星期四\9点小结病因分类内痔、外痔、混合痔的特点（临床表现）治疗原则护理诊断非手术护理措施术前、术后护理措施当前第54页\共有119页\编于星期四\9点直肠肛管良性病变

痔

肛裂肛瘘脓肿当前第55页\共有119页\编于星期四\9点肛裂

齿状线以下肛管皮肤全层裂伤后形成的经久不愈的溃疡。多见于青、中年人。

后正中线损伤常见。当前第56页\共有119页\编于星期四\9点

（一）病因长期便秘、粪便干结引起直接原因：排便时的机械性创伤当前第57页\共有119页\编于星期四\9点

（二）病理生理急性肛裂：裂口新鲜，边缘齐整，底浅、色红，未形成瘢痕慢性肛裂基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚“前哨痔”、肛裂与乳头肥大常同时存在，合称肛裂“三联症”当前第58页\共有119页\编于星期四\9点

（三）临床表现症状：1.疼痛剧烈；有典型的周期性。表现为排便时和排便后肛门剧痛2.便秘3.出血体征：肛裂“三联征”当前第59页\共有119页\编于星期四\9点（三）辅助检查肛门检查：纵行梭形裂口或溃疡注意：已经确诊者不宜行肛门检查或肛镜检查当前第60页\共有119页\编于星期四\9点肛裂的诊断

肛门检查（直肠指诊和肛门镜检查）

发现肛管后正中部位的肛裂“三联症”，即可明确诊断当前第61页\共有119页\编于星期四\9点肛裂的处理原则软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合当前第62页\共有119页\编于星期四\9点处理原则1.非手术治疗通便药物：缓泻剂局部坐浴：1：5000高锰酸钾溶液扩肛治疗：缓解括约肌痉挛，促进溃疡愈合2.手术治疗肛裂切除术：切除肛裂边缘、前哨痔及肥大的乳头肛管内括约肌切断术当前第63页\共有119页\编于星期四\9点常见的护理诊断/问题1.疼痛与排便时肛门扩张和刺激肛管括约肌痉挛有关。2.便秘与病人惧怕疼痛有关。3.潜在并发症：切口出血、尿潴留、大便失禁等。当前第64页\共有119页\编于星期四\9点护理措施1.有效缓解疼痛保持肛门卫生：1：5000高锰酸钾坐浴镇痛：疼痛明显者2.保持大便通畅调整饮食、养成良好的排便习惯、服用缓泻剂3.并发症的护理：切口出血、尿潴留、排便失禁当前第65页\共有119页\编于星期四\9点肛裂小结定义、原因临床表现（症状、体征）处理原则护理诊断和主要措施当前第66页\共有119页\编于星期四\9点当前第67页\共有119页\编于星期四\9点直肠肛管良性病变

痔

肛裂肛瘘脓肿当前第68页\共有119页\编于星期四\9点肛瘘

肛门周围的肉芽肿性管道，由由内口、瘘管和外口三部分组成。多见于青壮年。当前第69页\共有119页\编于星期四\9点（一）肛瘘的病因大部分由直肠肛管周围脓肿排脓后或自行破溃后处理不当形成当前第70页\共有119页\编于星期四\9点（二）肛瘘的分类1、按瘘口与瘘管的多少：单纯性肛瘘：存在单一瘘管复杂性肛瘘：存在多个漏管或瘘口，甚至有分支2、按瘘的部位分：

低位肛瘘：外括约肌深部以下高位肛瘘：外括约肌深部以上当前第71页\共有119页\编于星期四\9点内口外口典型单纯性肛瘘瘘管当前第72页\共有119页\编于星期四\9点肛瘘(复杂)当前第73页\共有119页\编于星期四\9点（二）肛瘘的分类3、按瘘管外口位置分：外瘘内瘘：内外瘘口均在直肠肛管内当前第74页\共有119页\编于星期四\9点症状：直肠肛管周围脓肿病史瘘口反复排少量分泌物（血性、脓性、粪便）肛门周围皮肤潮湿、瘙痒、湿疹排出不畅，脓液积聚，全身症状（三）临床表现当前第75页\共有119页\编于星期四\9点体征：肛周皮肤见单个或多个外口呈红色乳头状隆起，挤压有少量脓液或脓血性分泌物。直肠指诊：在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管当前第76页\共有119页\编于星期四\9点（四）辅助检查1、直肠指诊：可触及硬结样内口及条索样瘘管；2、内镜检查：肛门镜检查发现内口；3、特殊检查：探针、美蓝溶液（自外口注入）；4、实验室检查5、影像学检查：碘油瘘管造影。当前第77页\共有119页\编于星期四\9点探针探查：了解瘘管走向及内口位置当前第78页\共有119页\编于星期四\9点美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔当前第79页\共有119页\编于星期四\9点磁共振显示复杂性肛瘘瘘管MRI典型表现当前第80页\共有119页\编于星期四\9点（五）处理原则注意：瘘管不能自愈，原则是切开或切除瘘管，敞开创面，促进愈合。1、肛瘘切开术：适用于低位瘘管。2、肛瘘切除术：适用于低位单纯性瘘管。3、挂线疗法：适用于高位单纯性瘘管。可避免术后肛门失禁当前第81页\共有119页\编于星期四\9点单纯肛瘘切除+括约肌切开术当前第82页\共有119页\编于星期四\9点挂线疗法的原理

图5当前第83页\共有119页\编于星期四\9点引流挂线当前第84页\共有119页\编于星期四\9点肛瘘的常见护理诊断或问题1.便秘与疼痛惧怕排便有关。2.皮肤完整性受损与肛周皮肤瘙痒有关。3.潜在并发症：伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁。当前第85页\共有119页\编于星期四\9点护理措施1.心理护理2.保持大便通畅饮食：清淡，忌辛辣食物，多进新鲜蔬菜、水果；多饮水。术后3d予流质养成良好的排便习惯；术后3天未排便，可服缓泻剂，但禁忌灌肠。当前第86页\共有119页\编于星期四\9点

2.加强肛周皮肤护理保持肛周皮肤清洁干燥；术后第二天温水坐浴，每日早晚及便后1:5000高锰酸钾坐浴，抗生素涂抹挂线后护理：每5～7天到门诊收紧药线，至药线脱落当前第87页\共有119页\编于星期四\9点肛瘘患者的护理3.并发症的护理定期肛门指诊，及时观察伤口愈合情况；预防肛门狭窄：术后5～10d食指扩肛，每日1次肛门括约肌松弛者：术后3d指导病人进行缩肛运动。当前第88页\共有119页\编于星期四\9点直肠肛管良性病变

痔

肛裂肛瘘脓肿当前第89页\共有119页\编于星期四\9点直肠肛管周围脓肿

直肠、肛管周围脓肿指发生在直肠肛周软组织或其周围间隙的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。脓肿破溃或手术后形成瘘，以青壮年多见。当前第90页\共有119页\编于星期四\9点直肠肛管周围间隙当前第91页\共有119页\编于星期四\9点（一）病因及病理生理变化腹泻1.肛窦炎

肛腺感染（主要）便秘2.肛周皮肤感染3.损伤3.肛裂4.痔疮药物注射当前第92页\共有119页\编于星期四\9点当前第93页\共有119页\编于星期四\9点（二）临床表现

1.肛门周围脓肿：最常见

表现为局部持续性跳痛，红肿、压痛、波动感，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。

未及时治疗，脓肿可自行从皮肤穿破，形成外瘘或向肛窦引流，形成内瘘。

当前第94页\共有119页\编于星期四\9点直肠肛管周围间隙当前第95页\共有119页\编于星期四\9点2.坐骨直肠间隙脓肿

脓肿较大，较深，症状较重；全身反应重，寒颤、高热、畏寒；局部呈持续性胀痛逐渐加重为显著性跳痛，甚至排尿困难和里急后重症（膀胱和直肠刺激症状）。

直肠指检患侧可扪及柔软有波动、有压痛的肿块，穿刺可抽出脓液。当前第96页\共有119页\编于星期四\9点3.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）位置较深，空间大，全身症状更明显而局部症状轻，常表现有直肠和膀胱刺激症状，严重者出现脓毒血症，造成诊断上困难。检查肛周区无异常发现，指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感，主要依靠穿刺抽脓确诊。

当前第97页\共有119页\编于星期四\9点临床表现：局部症状全身症状1.肛门周围脓肿+++2.坐骨肛管间隙脓肿3.骨盆直肠间隙脓肿+++当前第98页\共有119页\编于星期四\9点（三）辅助检查1.直肠指诊（触痛、硬结、波动感）2.实验室检查3、B超:深部脓肿4、诊断性穿刺当前第99页\共有119页\编于星期四\9点（四）处理原则1、控制感染：抗革兰阴性杆菌抗生素；2、局部理疗：温水坐浴、局部理疗；3、口服缓泻剂；4、脓肿形成：切开引流（主要方法）当前第100页\共有119页\编于星期四\9点（五）常见护理诊断/问题1、疼痛与肛周脓肿及手术有关。2、便秘与疼痛惧怕排便有关。3、体温升高与全身感染有关。4、潜在并发症肛门狭窄、肛瘘当前第101页\共有119页\编于星期四\9点（六）护理措施1、有效缓解疼痛体位：舒适，避免局部受压热水坐浴：1：5000高锰酸钾3000ml，温度43～46℃，2～3次/日，20～30分钟。2、保持大便通畅饮食：多喝水，摄入促进排便的食物，鼓励排便。缓泻剂：根据医嘱。麻仁丸、液体石蜡。当前第102页\共有119页\编于星期四\9点

3、控制感染（1）行药敏试验，遵医嘱调整抗菌药，。（2）脓肿切开引流的护理：观察引流的颜色、量、性状并记录；定时冲洗，保持引流通畅。★拔管：脓液变稀，引流量小于50ml/d。（3）对症处理；高热等当前第103页\共有119页\编于星期四\9点小结临床表现（症状、体征），会判断处理原则护理诊断和主要措施（疼痛、大便通畅、用药）当前第104页\共有119页\编于星期四\9点复习题成人排便时肛门滴血，有痔核脱出，便后自行回纳。属哪一种痔A.一期内痔B．二期内痔C．三期内痔D.嵌顿性内痔E．血栓性外痔当前第105页\共有119页\编于星期四\9点在开展社区护理日寸，白女土诉其患内痔多年，经常便秘。护士对她的健康指导中，不妥的措施是A.鼓励多喝水B.多食水果蔬菜C.坚持每日定时排便D.每日服用泻药E．坚持适当体育活动当前第106页\共有119页\编于星期四\9点肛裂的主要临床表现为A.无痛性便血B．肛门部下坠感C.疼痛、便秘和出血D．肛周流脓E．黏液脓血便当前第107页\共有119页\编于星期四\9点冯先生，用力排便后出现肛门剧痛，无便血。检查见肛管皮下暗紫色肿块，有触痛。首先考虑的是A.嵌顿性内痔B.血栓性外痔C.肛旁皮下脓肿D．肛裂E．直肠息肉当前第108页\共有119页\编于星期四\9点痔切除术后第1天，应密切观察A.伤口出血B.排便情况C.排尿情况D