狂犬病暴露规范处置及规范化门诊建设

深入了解狂犬病第1部分

当前第1页\共有71页\编于星期五\10点内容

狂犬病流行病学狂犬病病原学人类狂犬病的发病机理及临床表现狂犬病的诊断、治疗处理狂犬病的免疫预防当前第2页\共有71页\编于星期五\10点狂犬病流行病学当前第3页\共有71页\编于星期五\10点狂犬病的主要传染源

区域 主要宿主

亚洲 狗，狼，猫，猫鼬非洲 狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲 狗，蝙蝠北美洲 臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区 猫鼬西欧 狐狸，蝙蝠东欧 狐狸，狗几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。当前第4页\共有71页\编于星期五\10点传播途径1、动物伤人：狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前3—5天即具传染性。人主要通过被动物咬伤而传播。2、隐性破损皮肤感染：可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程而被感染，可能和体表皮肤有隐性破损有关。国内外已有多例报告。3、粘膜入侵：含狂犬病毒的唾液污染人的眼结膜、口腔、肛门和外生殖器粘膜也可造成感染。4、呼吸道传播：偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。当前第5页\共有71页\编于星期五\10点狂犬病的易感人群和分布特征

不同性别、不同年龄组人群普遍易感发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致亚非国家：病例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年发病较多欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见当前第6页\共有71页\编于星期五\10点儿童狂犬病的特殊性发病率高，15岁以下儿童占发病数的40％以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。当前第7页\共有71页\编于星期五\10点狂犬病病原学当前第8页\共有71页\编于星期五\10点弹状病毒科狂犬病毒属未分段的单股负链RNA包膜病毒子弹头形状:180nm75nmRNA基因组编码5种蛋白:N,NS,M,G和L蛋白有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长的糖蛋白形成钉状突起蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体结构包膜（为薄膜）基质蛋白

糖蛋白

核糖核蛋白

垂直切面

当前第9页\共有71页\编于星期五\10点

狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。当前第10页\共有71页\编于星期五\10点狂犬病发病机理及临床表现当前第11页\共有71页\编于星期五\10点狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒当前第12页\共有71页\编于星期五\10点临床表现

潜伏期

前驱期

临床症状(急性期)

昏迷和死亡当前第13页\共有71页\编于星期五\10点潜伏期从暴露后数天到数年，差别非常大，一般20–60天主要的影响因素：

感染的病毒数量病毒毒力强弱

暴露的严重程度

暴露的部位当前第14页\共有71页\编于星期五\10点前驱症状

持续数天

非特异症状不适乏力头痛发热

警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感当前第15页\共有71页\编于星期五\10点急性发作期情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作(恐水恐光恐风)自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪格林－巴利综合症(伴发热)完全瘫痪脑炎型(狂躁型)狂犬病,约80%麻痹型(哑型)狂犬病,约20%

持续数天

两种类型

当前第16页\共有71页\编于星期五\10点昏迷和死亡

几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡在发病后数天时开始昏迷由于呼吸循环衰竭而死亡当前第17页\共有71页\编于星期五\10点狂犬病的诊断当前第18页\共有71页\编于星期五\10点狂犬病诊断流行病学史+临床症状入院后的实验室诊断：免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RT－PCR方法检测病毒核酸 死后的实验室诊断脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性脑组织中病理切片存在Negri小体脑组织标本中分离到病毒每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印片，皮肤切片每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜和皮肤组织、头发当前第19页\共有71页\编于星期五\10点病史几乎所有的病例被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例吸入病毒气溶胶(在实验室环境,蝙蝠居住的洞穴)人与人之间的传播器官移植****被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道***当前第20页\共有71页\编于星期五\10点狂犬病的免疫预防第2部分当前第21页\共有71页\编于星期五\10点内容

暴露后处理

暴露前预防

再次暴露后的处理

特殊情况下的免疫处理

狂犬病抗体的检测

当前第22页\共有71页\编于星期五\10点狂犬病的免疫处理前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。当前第23页\共有71页\编于星期五\10点暴露后免疫当前第24页\共有71页\编于星期五\10点人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和被动免疫制剂，发生率可降到1%以下。当前第25页\共有71页\编于星期五\10点预防免疫，越早越好一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系统前及早采取措施侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展当前第26页\共有71页\编于星期五\10点暴露后处理的步骤

第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露

第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理当前第27页\共有71页\编于星期五\10点我国暴露分级及处置原则

分级与宿主动物的接触方式暴露程度处置原则I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认病史可靠则不需处置II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度立即处理伤口并接种狂犬病疫苗III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.粘膜被动物体液污染严重立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作：伤口处理、暴露后免疫、被动免疫制剂使用。当前第28页\共有71页\编于星期五\10点暴露后免疫－局部伤口处理原则：人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，只要伤口未愈合就应进行伤口处理。

彻底冲洗

用流动的清水、20％肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少15分钟消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。冲洗和消毒后伤口处理1.只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。2.伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。3.伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。当前第29页\共有71页\编于星期五\10点特殊部位的伤口处理ⅰ眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。ⅱ口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。ⅲ外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。当前第30页\共有71页\编于星期五\10点暴露后免疫–被动免疫

对于III级暴露以及II级暴露且免疫功能低下者或II级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。1.疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行：注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。2.不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位;禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。当前第31页\共有71页\编于星期五\10点

被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。鸡胚细胞纯化疫苗等高质量狂犬病疫苗免疫后也有类似的狂犬病毒抗体滴度的变化天狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期WHO血清阳转标准0.50,010,111010003691215182124273033363942

在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。当前第32页\共有71页\编于星期五\10点抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法如解剖学结构可行，在局部伤口周围尽可能多地浸润注射抗狂犬病被动免疫制剂以中和病毒，同时应避免多次重复针刺进伤口。假如手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止引起间隔综合征。剂量：被动免疫制剂严格接照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白:20IU/kg体重抗狂犬病血清:40IU/kg体重如果伤口面积大或有多处伤口（特别是幼儿）

，计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位的深部肌肉注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。当前第33页\共有71页\编于星期五\10点伤口边缘进针；避免伤口进针；深度超过伤口；避免注入血管；边注射边退针；避免多次重复；当前第34页\共有71页\编于星期五\10点免疫球蛋白/抗血清注射注意事项勿过量使用；过敏试验和过敏反应；稀释2～3倍（用无菌生理盐水稀释）；尽量全部侵润注射；与首针疫苗同时进行（疫苗接种在后）；不得与疫苗接种使用同一注射器；注射部位应远离疫苗接种部位；当前第35页\共有71页\编于星期五\10点暴露后免疫–主动免疫：

肌肉接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHO标准5针肌肉接种方案当首针加倍时，应该注射于两侧三角肌内，不要同侧注射！抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）禁止臀部注射

原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序注射狂犬病疫苗。当前第36页\共有71页\编于星期五\10点头面部以下咬伤肌肉注射部位当前第37页\共有71页\编于星期五\10点头面部咬伤肌肉注射部位当前第38页\共有71页\编于星期五\10点暴露后免疫失败分析

伤口未处理或未及时处理

没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润注射不充分

没有及时接种疫苗或延误处理时间

免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。当前第39页\共有71页\编于星期五\10点小结:暴露后免疫的3个主要步骤伤口处理主动免疫按疫苗的说明书使用被动免疫对于III级暴露以及II级暴露且免疫功能低下者或II级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂。在第一时间处理，越早越好当前第40页\共有71页\编于星期五\10点暴露前预防当前第41页\共有71页\编于星期五\10点暴露前免疫的优点

保护

高暴露风险的职业人群狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人

简化

与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量不必使用抗狂犬免疫球蛋白当前第42页\共有71页\编于星期五\10点目标人群

持续暴露风险的对象

必须接种

狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员

频繁暴露风险的对象

应当接种

护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医

儿童

应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人

体形小不足以吓退动物

他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为

他们不能保护自己，难以逃离攻击

他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高儿童狂犬病发病的速度快于成人当前第43页\共有71页\编于星期五\10点暴露前免疫接种日程

基础免疫程序:按照世界卫生组织的推荐：D0D7D28*

三角肌肌肉注射

对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射*第28天的注射也可以在第21天注射当前第44页\共有71页\编于星期五\10点加强:有条件的可按WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需要每6个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升0.5国际单位时，需进行加强接种1剂量。普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。暴露前免疫接种的加强当前第45页\共有71页\编于星期五\10点再次暴露后的处理当前第46页\共有71页\编于星期五\10点伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。疫苗接种：一般情况下，全程接种疫苗后体内的抗体水平可维持1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量。全程免疫后半年内再次暴露，一般不需要再次免疫。全程免疫后半年到1年内再次暴露，应当于0和3天各接种1个剂量疫苗。在1-3年内再次暴露，应于0、3、7天各接种1个剂量疫苗。超过3年者再次暴露应当全程接种疫苗。当前第47页\共有71页\编于星期五\10点免疫接种过程中免疫接种后半年免疫接种后一年免疫接种后三年免疫接种超三年完成全程接种无需免疫D0、D3D0、D3、D7重新全程接种当前第48页\共有71页\编于星期五\10点再次暴露后被动免疫首针疫苗接种后7日内首针疫苗接种后3年内首针疫苗接种后超3年已注射未注射无需注射需注射当前第49页\共有71页\编于星期五\10点特殊情况下的免疫当前第50页\共有71页\编于星期五\10点特殊情况下的免疫（1）伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来的日程注射。当某一针次出现延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。当前第51页\共有71页\编于星期五\10点特殊情况下的免疫（2）免疫水平低下者，如何处理？严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏 可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏

停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。当前第52页\共有71页\编于星期五\10点特殊情况下的免疫（3）没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）

EPI疫苗联合使用情况下如何注射？由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。当前第53页\共有71页\编于星期五\10点特殊情况下的免疫（4）全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。不推荐第45天，75天，90天加强。当前第54页\共有71页\编于星期五\10点妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，可进行暴露前免疫，在完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。狂犬病是致死性极高的疾病，暴露后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。当前第55页\共有71页\编于星期五\10点正在进行计划免疫接种的儿童按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗，接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。当前第56页\共有71页\编于星期五\10点狂犬病处置门诊建设要求第3部分当前第57页\共有71页\编于星期五\10点Ⅰ门诊设置原则：1、具有医疗机构执业许可证，工作人员取得执业资质，经过县（市）、区卫生行政部门验收合格后方可开诊。2、狂犬病规范化处置门诊应保证24小时开诊。3、建立健全相应的管理制度。当前第58页\共有71页\编于星期五\10点Ⅱ硬件设施

1、房屋要求：狂犬病规范化处置门诊面积不小于20平方米，应分为登记区、伤口处理区、注射区、候诊留观区四大区域，伤口处置区与注射区必须相对隔离，避免交叉感染；另设资料、冷链室。夏季有降温设施，冬季有保暖设施。接种场所有明显标志。2、门诊地面硬化，瓷砖或油漆墙裙不低于1.5米，墙面张贴完整的冷链与疫苗管理、门诊工作等工作制度。当前第59页\共有71页\编于星期五\10点Ⅲ设备配备1、伤口处理设施与器材：有电热水器、紫外线消毒灯、低位冲洗水池、高脚凳、酒精、碘酒、污物桶、充足的无菌棉球和一次性注射器等。

2、预防接种设施与器材：接种台1个，污物桶2个（分别盛放生活垃圾及医用垃圾）、接种用座椅2个、体重秤1台。一次性注射器毁形器或安全盒至少1个等。当前第60页\共有71页\编于星期五\10点3、冷链设施：冷藏、冷冻保温设备充足，用于门诊储存疫苗。接种台配备1台小冰箱或冷藏包用于存放随时取用的疫苗。冰箱冷冻室及冷藏室分别配备测温计，每天2次测温。冰箱内备有人用狂犬病疫苗及狂犬免疫球蛋白或狂犬免疫血清。当前第61页\共有71页\编于