病例对照研究和队列研究

Case-controlstudy病例对照研究

当前第1页\共有114页\编于星期五\20点一、基本概念：

选择一组有研究疾病的病人与一组无此病但具有可比性的对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，以研究该疾病与这个（些）因素的关系。

注意：1、可研究疾病以外的事件或结局；2、暴露的概念；3、可以筛选多个暴露因素。

当前第2页\共有114页\编于星期五\20点

暴露

研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量当前第3页\共有114页\编于星期五\20点有过去现在疾病或事件暴露有无无无有回顾性研究(时间)(病例)(对照)病例对照研究示意图当前第4页\共有114页\编于星期五\20点病例组对照组合计有暴露aba+b无暴露cdc+d合计a+cb+da+c+b+d

表3-1病例对照研究资料整理表比较a/(a+c)与b/(b+d)，如果a/(a+c)与b/(b+d)有显著性差别，就可以认为此病与暴露因素有联系，但不能肯定是因果关系。当前第5页\共有114页\编于星期五\20点二、特点

1、观察性研究；2、设立对照，研究对象按患病与否分组；3、从因果关系看，是从“果”到“因”的调查；4、不能确定因果关系。当前第6页\共有114页\编于星期五\20点一、提出课题、形成假设二、拟订研究计划与设计三、培训调查员与预调查四、实施调查五、资料的整理与分析六、提出研究报告三、病例对照研究的实施当前第7页\共有114页\编于星期五\20点提出假设

根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假设当前第8页\共有114页\编于星期五\20点研究对象的选择

病例与对照选择基本原则：1.代表性：所调查的病例足以代表总体中所有该病病例，所选择的对照足以代表产生病例的总体。2.可比性：病例组与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异。当前第9页\共有114页\编于星期五\20点病例的选择⒈统一诊断标准（制定标准注意两点）：

⑴尽量采用通用或国内统一的诊断标准，便于与别人的工作进行比较⑵需要自己制定标准时，注意诊断标准的假阳性或假阴性的高低，宽严适度。

2.被选择的病例必须具有暴露于调查因素的可能性。

当前第10页\共有114页\编于星期五\20点3.病例类型新发病例（incidentcase）现患病例（prevalentcase）死亡病例（deadcase）首选新发病例！4.来源人群：代表性强，不易得到医院住院或门诊病例：诊断正确，易得到，病人配合，信息可靠，但易带来选择偏倚当前第11页\共有114页\编于星期五\20点对照的选择⒈要求未患所研究的疾病。排除与暴露有关的其它疾病病人，勿使对照的病因与所要研究的病因相同或有联系，不能是同一系统疾病；必须来自产生病例的总体；⒉来源医疗机构诊断的其它病例同一人群中非病例或健康人群病例配偶、同胞、亲戚、同班同学、同事当前第12页\共有114页\编于星期五\20点病例与对照的组合不匹配（成组比较）匹配(matching)要求对照组在某些特征或变量上与病例组保持一致。是限制研究因素以外的因素对结果干扰的一种手段，主要目的是控制混杂因素(confoundingfactor)的影响。

当前第13页\共有114页\编于星期五\20点匹配种类：

成组匹配（频数匹配）指选择好一组病例后，选择对照组时要求其某些特征或变量的构成比与病例组保持一致，即两组总体分布一致。

个体匹配一个病例配一个或几个（一般不超过4个）对照，对照必须追随病例，在某些特征或变量方面与病例一致。当前第14页\共有114页\编于星期五\20点匹配优、缺点优点：控制混杂偏倚；提高统计学检验能力或流行病学研究效率。缺点：增加了寻找对照的难度；可能损失有关匹配因素的资料。应防止：

匹配过度(over-matching)：不应该或不需要匹配的因素加以匹配，在增加工作难度的同时，反而降低研究效率。当前第15页\共有114页\编于星期五\20点明确研究目的，选择适宜的对照形式

原则广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配罕见病采用个体匹配1:R的匹配法，R值不宜超过4形式成组比较法匹配法当前第16页\共有114页\编于星期五\20点样本含量的估计

样本含量的估计取决于下列四个因素的影响：人群中暴露者的频率估计与该研究因素有关的相对危险度(RR)或暴露的比值比(OR)第一类误差的概率（α），通常取α=0.01或0.05第二类误差的概率(β)，通常取β=0.10或0.20，即把握度（1-β）为90%或80%当前第17页\共有114页\编于星期五\20点查表法公式法：近似公式：当前第18页\共有114页\编于星期五\20点当前第19页\共有114页\编于星期五\20点资料来源与收集（一）资料来源（二）调查的含义及实施时遵循的原则（三）调查表

当前第20页\共有114页\编于星期五\20点（一）资料来源

医院病案记录，疾病登记报告等摘录检测病人的标本或病人的环境获得对病例或对照的询问调查中取得当前第21页\共有114页\编于星期五\20点（二）调查的含义及实施时遵循的原则含义

是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为科学的范畴，被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题原则调查表的设计需要各专家参加讨论调查员要经过严格的培训调查员手册监督与审查当前第22页\共有114页\编于星期五\20点（三）调查表

定义

也称“调查问卷”，通过把拟收集的数据项目用恰当的措词构成一系列问题的答卷，是资料收集的最主要工具内容调查表的名称、编号一般项目:姓名、性别、民族等研究项目：研究变量，疾病史、吸烟史等结尾部分：调查员签名、调查日期等当前第23页\共有114页\编于星期五\20点资料整理与分析(一)描述性分析1、描述研究对象的一般特征如：sex、age、occupation、residence、birthplace2、均衡性检验(二)推断性分析：主要分析暴露与疾病是否有关联及其关联强度的大小

1、列四格表2、分析暴露与疾病是否有统计学关联3、确定关联强度大小4、计算95%可信区间5、结论

当前第24页\共有114页\编于星期五\20点资料类型：

1、成组未分层资料

2、分层资料

3、匹配资料

4、分级资料

当前第25页\共有114页\编于星期五\20点病例对照研究数据的分析程序

病例对照研究数据成组设计粗OR→分级OR→剂量反应关系分析趋势卡方检验分层OR混杂与效应修饰分析配比设计分层OR分级OR剂量反应关系分析趋势卡方检验混杂与效应修饰分析当前第26页\共有114页\编于星期五\20点⑵显著性检验（χ2检验）：用四格表专用公式计算糖尿病史病例对照合计有10（a）2（b）12（a+b）无92（c）118（d）210（c+d）合计102（a+c）120（b+d）222(a+b+c+d）表3-2子宫内膜癌与糖尿病史的成组病例对照研究资料成组未分层资料的分析⑴列四格表，将资料归纳整理如当前第27页\共有114页\编于星期五\20点⑶计算暴露与疾病的关联程度：可用相对危险度的估计比值比(oddsratio，OR）来说明OR值的意义：反映暴露者患某病的危险性是非暴露者的多少倍。当OR=1时，表示暴露与疾病无关联；当OR＞1，疾病和暴露因素之间是正联系（暴露因素是疾病的危险因素）；当OR＜1，疾病和暴露因素之间是负联系（暴露因素是疾病的保护因素）在发病率低的情况下，OR接近RR。当前第28页\共有114页\编于星期五\20点(4)计算OR值的可信区间：按Miettinen法计算（5）结论当前第29页\共有114页\编于星期五\20点分层资料分析：

即把具有某特征的人群分成不同层次，进行暴露与疾病的关联分析，排除这些混杂因素的干扰。如下表：有怀孕史无怀孕史口服避孕药病例对照合计口服避孕药病例对照合计有14822有8412无6490154无161834合计7898176合计242246表3-3子宫内膜癌与口服避孕药的关联以怀孕与否的分层分析OR=2.46OR=2.25当前第30页\共有114页\编于星期五\20点(2)计算总的OR值：当各层的OR值接近时，可计算总的OR值，由Mantel-Haenszel提出，记作ORMH。（3）计算总的⑴计算各层单个四格表的OR值：其计算方法与成组资料未分层公式相同。（该资料未分层时计算的OR值为2.47）当前第31页\共有114页\编于星期五\20点(4)计算总OR值95%的可信区间（5）结论当前第32页\共有114页\编于星期五\20点匹配资料的分析对照病例合计感染风疹未感染风疹感染风疹4(a)6(b)10(a+b)未感染风疹24(c)34(d)58(c+d)合计28(a+c)40(b+d)68(a+b+c+d)表3-4妊娠早三个月内感染风疹与新生儿畸形的关联当前第33页\共有114页\编于星期五\20点分级资料以不暴露或最低水平的暴露为参照，分别计算各暴露水平的χ2、OR及95%可信区间。判断是否有剂量反应关系。当前第34页\共有114页\编于星期五\20点五、偏倚及其控制1、选择偏倚（selectionbias)由于选择的研究对象不能代表总体人群而产生。最常见的选择偏倚是伯克森偏倚（Berkson‘sbias)，又称入院率偏倚。另有现患-新发病例偏倚、检出征候偏倚。2、信息偏倚（informationbias)来自研究对象：回忆偏倚；报告偏倚来自调查人员：暴露怀疑偏倚来自检测仪器：试剂、方法等3、混杂偏倚（confoundingbias)当前第35页\共有114页\编于星期五\20点队列研究Cohortstudy当前第36页\共有114页\编于星期五\20点基本概念队列原意是指古罗马军团中的一个分队，流行病学家加以借用，表示有共同经历或共同状态的一群人，例如一组出生队列有相同的出生年代，一组吸烟队列有共同的吸烟经历。

固定队列动态队列当前第37页\共有114页\编于星期五\20点固定队列

FixedCohort研究开始研究结束出现结局未出现结局当前第38页\共有114页\编于星期五\20点动态队列

DynamicCohort研究开始研究结束出现结局失访当前第39页\共有114页\编于星期五\20点队列研究(cohortstudy)亦称为前瞻性研究(prospectivestudy)，是将特定人群分为暴露于某因素与未暴露于某因素的两种人群或不同暴露水平的几个亚人群，追踪观察一段时间，比较两组或各组的发病率或死亡率，从而判定暴露因子与疾病有无关联及关联程度大小的一种观察性研究方法。当前第40页\共有114页\编于星期五\20点图4-3队列研究示意图因果调查人群(未患病或未出现结局的人群)无有有有无无分组暴露疾病随访随访前瞻性研究分组当前第41页\共有114页\编于星期五\20点如评价骨髓移植治疗白血病的效果治疗组是经过首次化疗后接受骨髓移植,将骨髓移植作为“暴露因素”,而将首次接受化疗后继续接受化疗者作为“非暴露组”,然后比较两组接受不同治疗措施后的生存情况。如研究HBsAg与原发性肝癌的关系应先除外研究对象中的肝癌患者,再将其余的研究对象按HBsAg阳性或阴性分为两组,随访观察和比较两组各自肝癌的发病率。当前第42页\共有114页\编于星期五\20点出现结局未出现结局合计暴露组aba+b非暴露组cdc+d合计a+cb+da+c+b+d表队列研究资料归纳表当前第43页\共有114页\编于星期五\20点特点1、在疾病发生前开始进行的，要经一段时间观察才能发现病例；2、属于观察性研究；3、研究对象按暴露与否分组；4、从因果关系看，原因已存在，结果随后发生，由因找果。当前第44页\共有114页\编于星期五\20点分类：队列研究按研究的时间可分为三种前瞻性队列研究(prospectivecohortstudy)：这是狭义的队列研究，通常提到的队列研究、前瞻性研究就是这种研究，是从“现在”开始的前瞻性研究回顾性（历史性）队列研究(historicalcohortstudy)：是追溯过去某个时间开始的暴露情况，调查那时以来的发病情况，对暴露人群与非暴露人群进行比较，以研究暴露与疾病的关系。双向性队列研究(ambispectivecohortstudy)：又称历史前瞻性队列研究。指回顾性队列研究观察到“现在”后，再继续前瞻性随访。当前第45页\共有114页\编于星期五\20点研究开始暴露非暴露追踪收集资料前瞻性暴露非暴露追溯收集资料历史性继续追踪收集资料双向性现在当前第46页\共有114页\编于星期五\20点设计和实确定研究因素确定研究结局确定研究现场和研究人群确定队列大小资料收集与随访当前第47页\共有114页\编于星期五\20点主要暴露因素

在描述性研究和病例对照研究的基础上确定；有明确定义一、确定研究因素可能影响结局暴露因素

混杂因素人口学特征等

暴露测量性质定性(quality)定量(quantity)方法访谈实验室检查查阅记录当前第48页\共有114页\编于星期五\20点结局是研究队列中预期结果事件

发病、治愈、药物反应、生存、死亡某些血清指标分子标志的变化二、确定研究结局当前第49页\共有114页\编于星期五\20点一次研究可有多个结局吸烟吸烟

慢性支气管炎冠心病肺癌当前第50页\共有114页\编于星期五\20点结局的测量

采用国际或国内通用的标准当前第51页\共有114页\编于星期五\20点有足够符合条件的研究对象领导重视、群众支持医疗条件较好，交通较便利发病率较高人口相对稳定，便于随访暴露情况易查明三、确定研究现场和人群研究现场当前第52页\共有114页\编于星期五\20点从目标人群中抽出的具有代表性的人群未患所研究疾病分为暴露人群和非暴露人群研究人群当前第53页\共有114页\编于星期五\20点暴露人群的选择职业人群

(occupationalexposure)特殊暴露人群一般人群(generalpopulation)有组织的人群团体当前第54页\共有114页\编于星期五\20点非暴露（对照）人群的选择内对照(internalcontrols)

如某人群中高血压患者服用、不服用降压药物对脑梗塞复发的影响外对照(externalcontrols)

如研究教师职业站立与静脉曲张发生的关系总人口对照整个地区现成的发病或死亡资料多重对照(multiplecontrols)

两种或以上的形式当前第55页\共有114页\编于星期五\20点临床研究中研究对象的选择

研究对象的条件在病因研究中,要求研究对象目前未患某研究结局疾病,而在观察期间可能发生研究结局疾病的人群;在临床疗效研究中要求满足临床诊断标准和该研究特定纳入标准的患者。暴露组的选择可以选择医院内各种患者,用于不同干预措施的比较;可以选择人群中的患者,用于防治效果研究,如冠心病患者是否服用阿司匹林与冠心病复发的研究。非暴露组的选择临床研究多采用内对照暴露组与非暴露组的可比性要保证两组人群的基本特征有较好的可比性,如疾病严重程度、病期、病理类型、年龄、性别、文化程度、经济状况等均衡可比。当前第56页\共有114页\编于星期五\20点四、样本含量的估计决定样本含量的条件非暴露人群或全人群中被研究疾病的发病率（P0)暴露人群中的发病率（P1)或RRα值把握度（1-）

公式法或查表法考虑到失访的影响，可在此基础上增加10%当前第57页\共有114页\编于星期五\20点五、资料收集内容1、基线资料收集目的：Ⅰ研究对象的筛检：排除已患病或可疑患者Ⅱ记录研究对象的一般情况Ⅲ详细调查暴露因素的量与暴露方式当前第58页\共有114页\编于星期五\20点2、随访资料收集Ⅰ随访内容：同基线资料收集。包括研究结局、暴露因素和研究对象的其他有关因素的收集。Ⅱ随访时间和随访间隔的时间

随访时间（观察期）取决于暴露因素作用于人体至产生疾病结局的一般潜隐期以及暴露导致的发病率或死亡率的大小。随访间隔的时间应视研究目的与被研究的疾病和暴露因素的性质来定当前第59页\共有114页\编于星期五\20点Ⅲ观察终点和终止时间

观察终点指观察对象出现了预期的结果。

观察终止时间指整个研究工作可以得出结论的时间。Ⅳ注意注意收集多结局资料；尽可能提高随访率。当前第60页\共有114页\编于星期五\20点资料收集的方式查阅现存记录调查询问对研究对象作健康与疾病检查环境因素的监测当前第61页\共有114页\编于星期五\20点资料的整理和分资料整理表率的计算率的显著性检验联系强度估计当前第62页\共有114页\编于星期五\20点一、资料整理表病例非病例合计暴露组aba+b非暴露组cdc+d合计a+cb+da+b+c+d暴露组发病率=a/(a+b)对照组发病率=c/(c+d)如果二者差异显著，并且无明显偏倚，则暴露因素与疾病之间有可能存在因果关系当前第63页\共有114页\编于星期五\20点二、率的计算累积发病率发病密度标化死亡比标化比例死亡比当前第64页\共有114页\编于星期五\20点

适用条件

样本大，人口稳定，整齐的资料累积发病率

(cumulativeincidence)当前第65页\共有114页\编于星期五\20点发病密度

(incidencedensity)

适用条件

观察时间长，人口不稳定，存在失访，资料不整齐；样本量小当前第66页\共有114页\编于星期五\20点标化死亡比

(standardizedmortalityratioSMR)

（1）适用条件

结局事件的发生率比较低，无论观察的时间长或短，都不宜直接计算率时当前第67页\共有114页\编于星期五\20点

预期发病（死亡）数的计算以全人口某病的发病（死亡）率乘以某单位人口数标化死亡比(SMR)（2）例：假设，某市某单位50-54岁年龄组共5000名，某年内1人死于某癌症，已知该年全市50-54岁年龄组某癌症的死亡率为18/10万，求其SMR。当前第68页\共有114页\编于星期五\20点标化死亡比(SMR)

（3）SMR=1

研究人群某病发病（死亡）危险等于标准人群

SMR>1

研究人群某病发病（死亡）危险大于标准人群，是标准人群的SMR倍

SMR<1

研究人群某病发病（死亡）危险小于标准人群

意义

被研究人群发生（死于）某病的危险性是标准人群的多少倍当前第69页\共有114页\编于星期五\20点标化比例死亡比（1）

（standardizedproportionalmortalityratio,SPMR）

适用条件

不能得到历年人口资料，仅有死亡人数、原因、日期和年龄当前第70页\共有114页\编于星期五\20点预期死亡数的计算以全人口中某病因死亡占全部死亡之比例乘以某单位实际全部死亡数标化比例死亡比（2）当前第71页\共有114页\编于星期五\20点表某地区煤矿工人结核病的SPMR年龄组

标准人群结核病死（岁）亡占全死因死亡的比例（%）煤矿工人死亡人数结核病结核病预期死亡数实际死亡数20-6.2829218.341025-8.3035729.632030-9.0134130.722235-7.78109585.199845-5.19178492.5917455-3.68155457.1911260-642.77205156.81104合计370.47540SPMR=540/370.47=1.46当前第72页\共有114页\编于星期五\20点四、率的显著性检验U检验直接概率法二项分布检验泊松（Poisson）分布检验卡方检验当前第73页\共有114页\编于星期五\20点五、联系强度估计

相对危险度归因危险度归因危险度百分比人群归因危险度人群归因危险度百分比当前第74页\共有114页\编于星期五\20点相对危险度RR（relativerisk）

意义暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍RR值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大

Ie：暴露组发病或死亡率Io：非暴露组发病或死亡率当前第75页\共有114页\编于星期五\20点意义

吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的10.7倍吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的1.7倍吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR疾病吸烟者非吸烟者RR肺癌50.124.6910.7心血管疾病296.75170.321.7（1/10万人年）当前第76页\共有114页\编于星期五\20点lnRR的95%CI

RR95%CI反自然对数即为RR95%CIWoolf法当前第77页\共有114页\编于星期五\20点归因危险度AR

(Attributablerisk)

意义暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大

或当前第78页\共有114页\编于星期五\20点

意义RR吸烟对肺癌的病因学意义较大AR戒烟对心血管疾病的预防作用较大，即公共卫生意义较大RR与AR的区别疾病吸烟者非吸烟者RRAR肺癌50.124.6910.745.43心血管疾病296.75170.321.7126.43（1/10万人年）当前第79页\共有114页\编于星期五\20点归因危险度百分比

AR%

意义

暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡百分比

或

（病因分值EF）当前第80页\共有114页\编于星期五\20点人群归因危险度

populationattributablerisk

PAR意义一般人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生率的大小PAR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大

PAR=It－I0

It：总人群发病或死亡率Io：非暴露组发病或死亡率当前第81页\共有114页\编于星期五\20点人群归因危险度百分比

PAR%

意义

总人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡百分比

或

Pe：总人群的暴露比例（人群病因分值）当前第82页\共有114页\编于星期五\20点分析方法列出不同暴露水平下的发病率以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的RR和AR必要时，应对率的变化作率的趋势性检验剂量效应关系当前第83页\共有114页\编于星期五\20点

表40~59岁男子按初始血清胆固醇分组冠心病6年发生情况结果随着血清胆固醇水平的升高，其患冠心病的RR增大，说明存在剂量效应关系当前第84页\共有114页\编于星期五\20点年龄不吸烟每日吸烟量1～1415～2425+35～440.05〔1〕0.07〔1〕0.000.11〔1〕45～540.000.31〔3〕0.62〔9〕0.75〔8〕55～640.002.48〔3〕2.31〔20〕3.88〔26〕65～740.002.69〔9〕5.16〔17〕6.48〔14〕75～1.112.68〔6〕7.27〔8〕16.33〔8〕合计0.07〔3〕0.57〔22〕1.39〔54〕2.27〔57〕或或表各年龄组每年每1000人口肺癌死亡率与吸烟量的关系当前第85页\共有114页\编于星期五\20点例：吸烟者肺癌年死亡率为0.96‰

非吸烟者肺癌年死亡率为0.07‰

全人群肺癌年死亡率为0.56‰

RR=0.96‰/0.07‰=13.7AR=0.96‰-0.07‰=0.89‰AR%=（0.89‰/0.96‰）100%=92.7%PAR=0.56‰-0.07‰=0.49‰PAR%=（0.49‰/0.56‰）100%=87.5%当前第86页\共有114页\编于星期五\20点偏倚及其控制选择偏倚失访偏倚信息偏倚混杂偏倚当前第87页\共有114页\编于星期五\20点selectionbias

选择偏倚

研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在的差异

当前第88页\共有114页\编于星期五\20点产生原因选择对象的方法不当最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全志愿者队列研究开始时未能发现早期病人等

预防为主，抽样方法正确，严格按规定标准选择对象控制当前第89页\共有114页\编于星期五\20点losttofollow-up

失访偏倚

研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚一项好的研究，失访率一般不超过10%。通常认为，失访率超过20%的研究，其价值就不大了。当前第90页\共有114页\编于星期五\20点控制设计时

选择便于随访的人群在计算的研究样本的基础上扩大10%实施时加强对随访员的管理制定随访计划和监测措施期中分析整理资料时对于有缺项或漏项的对象进行补查

当前第91页\共有114页\编于星期五\20点informationbias

信息偏倚

在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差当前第92页\共有114页\编于星期五\20点疾病、暴露标准不明确检验仪器不精确、检验技术不熟询问技巧不佳记录错误，造假等产生原因当前第93页\共有114页\编于星期五\20点

控制提高临床诊断技术、明确各项标准选择精确稳定的测量方法事前调准仪器严格实验操作规程培训调查员，提高技巧，统一标准同等对待每个研究对象当前第94页\共有114页\编于星期五\20点confoundingbias

与所研究因素和结果均有联系的第三因素在暴露组与对照组的分布不均衡，混淆了研究因素和结果间的真实联系

混杂偏倚当前第95页\共有114页\编于星期五\20点研究设计阶段限制研究对象，匹配分析阶段分层分析、标准化或多因素分析控制当前第96页\共有114页\编于星期五\20点两种方法在临床中的应用当前第97页\共有114页\编于星期五\20点病因或危险因素医院感染危险因素重症病例发生的危险因素并发症发生原因两种临床疾病之间的关系影响依从性的因素当前第98页\共有114页\编于星期五\20点当前第99页\共有114