流行性出血热EHF演示文稿

流行性出血热EHF演示文稿当前第1页\共有41页\编于星期五\10点流行性出血热EHF当前第2页\共有41页\编于星期五\10点

定义流行性出血热，属于病毒性出血热中的肾综合征出血热，是有汉坦病毒（HV）引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。临床上以发热、休克、充血出血和肾损害为主要表现。本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害。病毒性出血热：是一种通过蚊媒、蜱媒、动物源性或传播途径未明等4种方式传播的急性全身性的自然疫源性疾病，临床上以发热伴出血和休克为特征，伴或不伴急性肾功能损伤。病毒性出血热共13种，分为有肾损及无肾损两大类。我国目前以流行性出血热为主，近年又出现发热伴血小板减少综合征。当前第3页\共有41页\编于星期五\10点病毒性出血热分类传播途径

病名

临床类型

分布地区

蜱媒

1．鄂木斯克出血热（OHF）2．奇萨那森林病（KFD）3．克里米亚出血热（CHF）4．新疆出血热（SHF）

无肾综合征无肾综合征无肾综合征无肾综合征

苏联鄂木斯克印度苏联、保加利亚、巴基斯坦新疆塔里木河流域蚊媒5．登革出血热（DHF）6．基孔肯亚出血热（CHIK）7．黄热病（YH）

无肾综合征无肾综合征无肾综合征

东南亚、太平洋群岛泰国、印度非洲、南美动物源性

8．阿根廷出血热（AHF）9．玻利维亚出血热（BHF）10．拉沙热（LF）11．流行性出血热（EHF）

有肾综合征有肾综合征有肾综合征有肾综合征

阿根廷玻利维亚非洲中国、俄罗斯、朝鲜、日本、北欧传播途径未明

12．马尔堡病（MVD）13．埃波拉出血热（EbHF）无肾综合征无肾综合征

东非乌干达、肯尼亚北非扎伊尔、苏丹当前第4页\共有41页\编于星期五\10点

病原学汉坦病毒属于布尼亚病毒科，为负性单链RNA病毒。汉坦病毒的核蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇，宿主感染后核蛋白抗体出现最早，在病程第2-3日即能检出，有助于早期诊断。由于抗原结构的不同，汉坦病毒至少有30个以上血清型。其中Ⅰ型汉滩病毒、Ⅱ型汉城病毒、Ⅲ型普马拉病毒和Ⅳ型希望山病毒是经世界卫生组织认定的。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和多布拉伐-贝尔格莱德病毒能引起人类肾综合征出血热。我国流行的主要是Ⅰ、Ⅱ。近年来在我国还发现了Ⅲ型普马拉病毒、沟型病毒和大别山型病毒存在。由于病毒不同，引起人类疾病的临床症状轻重有所不同，其中Ⅰ型较重，Ⅱ型次之，Ⅲ型多轻，Ⅳ型迄今未见人致病，多布拉伐-贝尔格莱德病毒类似Ⅰ型。当前第5页\共有41页\编于星期五\10点

病原学汉坦病毒对脂溶剂敏感，如乙醚、氯仿、丙酮、苯、去氧胆酸盐等均可灭活该病毒。一般消毒剂及戊二醛、水溶60℃1小时、100℃1分钟或紫外线照射30min也可灭活病毒。不耐热和不耐酸，高于37℃及PH5.0以下易被灭活。当前第6页\共有41页\编于星期五\10点

流行病学一、传染源：主要宿主动物是啮齿类，鼠是主要的传染源，其他动物包括猫、猪、狗、兔等，此外，在青蛙、蛇、鸟类也检出HV。在我国以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则以大林姬鼠为主。由于肾综合征出血热患者早期的血液和尿液中携带病毒，虽然有接触后发病的个别病例报告，但人不是主要传染源。当前第7页\共有41页\编于星期五\10点

流行病学黑线姬鼠褐家鼠大林姬鼠当前第8页\共有41页\编于星期五\10点

流行病学二、传播途径：1.呼吸道传播：鼠类携带病毒的排泄物，如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成气溶胶，能通过呼吸道而感染人体。2.消化道传播：进食被鼠类携带病毒的排泄物污染的食物可经口腔或胃肠道粘膜感染。3.接触传播：被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液后亦可导致感染。4.垂直传播：孕妇感染本病后病毒可经胎盘感染胎儿。5.虫媒传播：寄生于鼠类身上的革螨或恙螨有传播作用。当前第9页\共有41页\编于星期五\10点

流行病学三、人群易感性：人群普遍易感，但以青壮年、农民多见。儿童发病极少见，隐性感染较少，在流行区隐性感染率可达3.5%-4.3%。感染Ⅰ型病毒后，中和抗体可维持1~30年；感染Ⅱ型病毒后，中和抗体只可维持2年；Ⅰ型病毒感染者对Ⅱ型病毒一定的交叉免疫力，Ⅱ型病毒感染者对Ⅰ型病毒免疫力不强。当前第10页\共有41页\编于星期五\10点

流行病学四、流行特征：1.地区性：主要分布在亚洲，其次为欧洲及非洲。我国疫情最重，目前我国老疫区病例逐渐减少，新疫区不断增加。2.季节性和周期性：四季均可发病，但有明显的高峰季节。其中姬鼠传播者以11-1月份为高峰，5-7月为小高峰。家鼠传播者以3-5月为高峰。林区姬鼠传播者以夏季为流行高峰。本病发病率有一定周期性波动，以姬鼠为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一次较大流行，以家鼠为传染源的疫区周期性尚不明确。3.人群分布：以男性青壮年农民和工人发病较高，其他人群亦可发病。当前第11页\共有41页\编于星期五\10点

发病机制尚未完全清楚，汉坦病毒感染为本病发病的启动因子，病毒感染后激发机体的免疫反应并产生免疫病理损害，从而导致一系列复杂的病理生理过程，产生发热、低血压休克、出血和肾衰竭的临床经过。①病毒直接损伤机制：病毒感染导致感染细胞功能及结构的损害。②免疫机制：免疫应答和释放的细胞因子导致机体损伤。免疫复合物是本病血管和肾脏损害主要原因。③各种细胞因子和介质的作用。当前第12页\共有41页\编于星期五\10点

病理生理休克：

原发性休克：病程的3-7天发生，称原发性休克，血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩,血粘稠度增高和DIC的发生，导致血容量减低所致。

继发性休克：于少尿期以后发生，大出血、继发感染、水电解质补充不足等导致有效血容量不足引起。出血：血管壁损伤、血小板减少和功能障碍、肝素类物质增加和DIC所致凝血功能异常是出血主要原因。急性肾功能衰竭：肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤、肾间质水肿和出血、血容量减少、肾小球微血栓形成和缺血坏死、肾小管被蛋白和管型阻塞。

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病理

基本病理变化：全身小血管广泛损伤小血管和肾脏病变最明显，其次是心、肝、脑等脏器。

血管病变

基本病变是小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死。管壁不规则收缩、扩张，最后呈纤维蛋白样坏死和破裂等→内脏毛细血管高度扩张淤血→管腔内微血栓形成→血浆外渗→组织水肿。肾脏病变脏器中肾脏病变最明显。镜检见肾小球充血、基底膜增厚、肾近曲小管变性、坏死，肾间质高度充血、出血和水肿，使肾小管受压变窄或闭塞。心脏病变右心房内膜下广泛出血，甚至达肌层或心外膜下，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。

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临床表现潜伏期：4~46天，一般为2周。约10~20%的患者有前驱症状，表现为上呼吸道卡他症状或胃肠道功能失调。三大主症：发热、出血、肾损害。五期经过：发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期五期，但也有交叉重叠。

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临床表现

高热脸红酒醉貌；头痛腰痛像感冒；

皮肤粘膜出血点；恶心呕吐蛋白尿。一、发热期：主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。发热——起病急，有畏寒、发热，体温一般在39~40℃之间，热型以弛张型为多，少数呈稽留热或不规则型。全身中毒症状——全身酸痛、头痛、腰痛、眼眶痛。（三痛：头痛、腰痛、眼眶痛。多数病人可出现胃肠中毒症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。部分患者出现嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐等神经精神症状。）毛细血管损害征——充血、出血和渗出水肿征。（充血：三红——颜面、颈部、前胸，重者呈醉酒貌。出血：皮肤、粘膜、鼻出血、咯血等。渗出：球结膜水肿，部分眼睑和脸部水肿，也可出现胸腹水等。）肾损害——蛋白尿及镜检发现管型等。本期多数3~7天，少数达10天以上。体温越高，病程越长，病情越重。当前第16页\共有41页\编于星期五\10点当前第17页\共有41页\编于星期五\10点

临床表现二、低血压休克期：一般发生于第4~6天，迟者第8~9天出现。也可出现于发热期。轻者血压略有波动，持续时间短，重者血压骤然下降，甚至不能测出。休克早期患者皮肤潮红，四肢温暖，当血容量继续下降，则出现面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少等。当大脑供血不足时，出现烦躁、谵妄、神志恍惚。少数顽固性休克患者，由于长时间组织血流灌注不足，出现发绀，并促使DIC，脑水肿，ARDS和急性肾衰竭的发生。本期持续时间，短者数小时，长者可达6天以上，一般1~3天。当前第18页\共有41页\编于星期五\10点

临床表现三、少尿期：常继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热直接进入本期。多见于病程第5~8天。一般认为24h尿量少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。此期主要表现为尿毒症、酸中毒和水电解质紊乱，严重者出现高血容量综合征和肺水肿。胃肠道症状、神经精神症状和出血症状最为显著。患者出现恶心、呕吐、厌食、顽固性呃逆，头痛、头晕、烦躁、嗜睡，甚至昏迷和抽搐，全身出血现象加重，少数患者可出现颅内出血和其他内脏出血。酸中毒表现为呼吸增快或Kussmaul深大呼吸。水钠潴留，使组织水肿加重，血压升高，脉压增大，心率增快。由于尿少或无尿，出现高血容量综合征而引起心力衰竭、肺水肿等。本期持续时间短者1天，长者10余天，一般为2~5天。本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行，若BUN每日上升21mmol/L以上，为高分解型肾衰竭，预后较差。当前第19页\共有41页\编于星期五\10点

临床表现四、多尿期：由于循环血量增加，肾小球滤过功能改善，肾小管上皮细胞逐渐修复，加之少尿期在体内潴留的尿素等代谢产物的排泄，构成渗透性利尿的物质基础，故出现多尿和夜尿症。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：

①移行期：日尿量由500ml增加至2000ml，但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）仍上升，症状加重；

②多尿早期：每日尿量超过2000ml。氮质血症未见改善，症状仍重。

③多尿后期：尿量每日超过3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，每日尿量可达4000～8000ml，少数可达15000ml，全身症状明显好转。尿液的大量排出易导致水电解质紊乱，特别是低钾血症，同时易继发细菌感染。

本期病程9～14日。短者1天，长者持续数月。当前第20页\共有41页\编于星期五\10点

临床表现五、恢复期：一般在病程的第四周开始恢复，尿量逐渐恢复正常，夜尿症消失，尿浓缩功能恢复。尿量逐渐恢复至2000ml以下，精神、食欲基本恢复，一般还需1～3个月才能完全恢复。少数患者可遗留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。当前第21页\共有41页\编于星期五\10点

临床分型按病情轻重本病可分为五型：（1）轻型：①T38℃左右，中毒症状轻；②血压基本正常；③除皮肤和（或）黏膜有出血点外，其他处无明显出血现象；④肾脏损害轻微，尿蛋白1+~2+，没有明显少尿期。（2）中型：①T39~40℃，全身中毒症状较重，有明显的球结膜水肿；②病程中收缩压＜90mmHg，或脉压＜26mmHg；③皮肤黏膜及其他部位有明显出血现象；④肾脏损害明显，尿蛋白可达3+，有明显的的少尿期。（3）重型：①T≧40℃，全身中毒症状及外渗现象严重，或出现精神症状者；②病程中收缩压＜70mmHg，或脉压＜20mmHg，并呈现临床休克过程者；③出血现象较重，如皮肤瘀斑、腔道出血；④肾脏损害严重，少尿持续在5日以内，或尿闭2日以内者。（4）危重型：在重症基础上，出现任何：①难治性休克；②出血现象严重，有重要脏器出血；③少尿期超过5日，或尿闭2日以上，或尿素氮超过42.84mmol/L；④心力衰竭、肺水肿；⑤出现脑水肿、脑出血、脑疝等中枢神经系统并发症；⑥严重继发性感染。（5）非典型：发热38℃以下，皮肤粘膜可有散在出血点，尿蛋白±，血、尿特异性抗原或抗体阳性者。当前第22页\共有41页\编于星期五\10点

临床分型

体温

中毒症状

出血

肾损害

休克

轻型T38℃左右T＜39℃

轻皮肤和（或）黏膜有出血点轻微，尿蛋白1+~2+，没有明显少尿期

无

中型T39~40℃较重水肿明显皮肤黏膜及其他部位有明显出血现象肾脏损害明显，尿蛋白可达3+，有明显的的少尿期收缩压＜90mmHg，或脉压＜26mmHg

重型T≧40℃严重渗出重中毒精神症状出血现象较重肾脏损害严重，少尿持续在5日以内，或尿闭2日以内者收缩压＜70mmHg，或脉压＜20mmHg危重型T≧40℃重症基础上出现重要脏器损害，继发性感染。重要脏器出血少尿期超过5日，或尿闭2日以上，或BUN＞42.84mmol/L难治性休克非典型T＜38℃可有散在出血点尿蛋白±

无当前第23页\共有41页\编于星期五\10点

并发症主要有严重的腔道出血、急性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、自发性肾脏破裂；脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经系统并发症；支气管肺炎及其他继发性感染等。当前第24页\共有41页\编于星期五\10点

实验室检查１、血常规：

WBC逐渐升高可达15~30×109/L，早期中性粒细胞升高，可有中毒颗粒，第4、5病日后淋巴细胞升高，可有异常淋巴细胞；从发热到低血压期因血液浓缩，红细胞总数和血红蛋白升高，血小板减少。２、尿常规检查：

尿蛋白，膜状物(为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物)，对诊断有意义。镜检还可见管型和红细胞。尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，能检出病毒抗原。３、血液生化检查：血BUN和Cr低血休克期开始上升，少数发热期开始升高。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见。休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。血钾在发热期和休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。部分患者血ALT、AST也有轻度升高。当前第25页\共有41页\编于星期五\10点

实验室检查4.凝血功能检查：发热期开始血小板减少伴功能降低①高凝期出现凝血时间缩短。②消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长。③进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物（FDP)升高。若出现DIC，PLT通常在50×10^9/L。5.免疫学检查特异性抗原检查：主要包括IgM捕获ELISA法，IgM捕获法胶体金标记试纸条快速检测法、间接ELISA法（检测特异性IgG抗体）、免疫荧光试验。特异性抗体检查：包括血清IgM和IgG抗体。IgM1：20为阳性，IgG1：40为阳性，1周后滴度4倍上升有诊断价值。6.病毒核酸检测：采用RT-PCR检测患者血或尿中病毒核酸，具有特异性强、敏感度高等特点，有助于疾病早期诊断。加入待检血清5-15min即出结果，目前时限最短，适用于基层医疗单位和现场流调。当前第26页\共有41页\编于星期五\10点

诊断与鉴别诊断诊断依据：一、流行病学：包括流行地区、季节，与鼠类直接或间接接触，进入疫区或2个月内有疫区居住史。二、临床表现：包括早期典型的临床表现和病程的5期经过。早期典型临床表现为起病急，发热、三痛、醉酒貌，球结膜水肿、充血、出血，皮肤黏膜出血点，肾功能损害等。5期经过包括发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期。三、实验室检查：WBC、异常淋巴细胞、RBC、HGB↑,PLT↓，尿常规异常，Cr、BUN↑。血清特异性抗体或HV-RNA阳性。无特异性诊断条件单位，在流行病学、临床表现、常规实验室检查、病程经过4项中3项阳性者，即可诊断为本病。当前第27页\共有41页\编于星期五\10点

鉴别诊断发热——上呼吸道感染、流行性感冒、败血症、伤寒、钩体病、急性胃肠炎、菌痢等鉴别。休克——感染性休克。少尿、蛋白尿——急性肾炎、急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭。出血——消化性溃疡出血，血小板减少性紫癜、支扩、肺结核咯血及其他原因所致DIC。ARDS——急慢性肺炎。腹痛为主——急性阑尾炎、急性胆囊炎等外科急腹症。当前第28页\共有41页\编于星期五\10点

预后本病病死率一般在1~1.5%左右（PS：实用内科学数据）。与病情轻重、治疗是否及时、得当密切相关。在我国Ⅰ型病毒感染者的病死率高于Ⅱ型病毒感染者。重型患者主要死于难治性休克、出血（主要是脑出血、肺出血）等。当前第29页\共有41页\编于星期五\10点

治疗三早一就：早诊断、早休息、早治疗，就地或就近治疗是本病的关键。把好三关：防治休克、肾功能衰竭、出血。患者应卧床休息，给予高热量、高维生素半流质饮食。早期应用抗病毒治疗，减轻病毒引起的病理损伤，阻断病程的进展。中晚期积极对症治疗。当前第30页\共有41页\编于星期五\10点

治疗一、发热期：一般治疗：卧床休息，补充能量，补充足够的液体，输液应以盐为主，宜用平衡盐液、葡萄糖盐水等，每日1000~2000ml静滴，疗程3~4天。早期输液可使病情减轻，在无肾损情况下，可适量选用20%甘露醇，具有扩容、减轻水肿、利尿作用。治疗原则：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。1.控制感染：早期抗病毒治疗，有利于减轻病毒引起的病理损伤，阻断病程进展。利巴韦林10~15mg/kg·d，分2次溶于葡萄糖液静滴，疗程5~7天。当前第31页\共有41页\编于星期五\10点

治疗2.减轻外渗：为减轻血管通透性，可给与路丁（维生素P）、维生素C等，每日输注平衡盐液、葡萄糖盐水1000ml左右。3.改善中毒症状：高热以物理降温为主，对于高热、渗出、中毒症状严重者，也选用氢化可的松100~300mg/d静滴，连用3~5日，或地塞米松5~10mg静滴。4.预防DIC：丹参注射液24g溶于葡萄糖液体静滴，每日1~2次，疗程3~4日‘10%低右，500ml/d，静滴。定期随访凝血时间，若出现高凝状态，小剂量应用肝素。当前第32页\共有41页\编于星期五\10点

治疗二、低血压休克期：治疗原则：积极补充血容量，注意酸中毒的纠正和改善微循环功能。1.补充血容量：一早二快三适量，争取4h内使血压稳定。收缩压低于100mmHg，立即扩容。补液胶晶结合，三晶一胶，胶不过千，先快后慢，见尿补钾。出现下列指征表示血容量已补足：①患者安静、清醒，症状改善，四肢温暖；②BP稳定在100mmHg上下，脉压＞30mmHg，脉搏有力，HR80~100次/min；③末梢循环良好；④HGB接近基础水平，血液浓缩现象消失；⑤尿量＞25ml/h。当前第33页\共有41页\编于星期五\10点

治疗2.纠正酸中毒：休克时常伴有代酸，首选5%碳酸氢钠，用量不宜过大（24h不超过800ml）。近年来在观察本病发热期和低血压休克早期常以呼吸性碱中毒为主，严重休克期或少尿期以代谢性酸中毒为主，故应根据血PH或血气分析选择用药。3.血管活性药物的应用：休克得不到及时纠正时，应及时加用血管活性药物，根据休克类型选用血管收缩药和血管扩张药。①血管收缩药：适用于血管张力降低的患者。出血热休克以小血管扩张为主的温暖型休克多见，一般多采用血管收缩药，如：去甲0.5~1mg静滴、间羟胺10mg静滴等。②血管扩张药：适用于冷休克病例，应在补足血容量的基础上应用。如：甲磺酸酚妥拉明0.1~0.2mg/kg加入100mlGS静滴，多巴胺10~20mg静滴，滴速2~5ug/kg·min。心功能不全而休克持续者，可用西地兰0.2~0.4mg加入GS40ml稀释后静推。当前第34页\共有41页\编于星期五\10点

治疗三、少尿期：一般治疗：通常给予高热量、高维生素半流质饮食，限制入液量，可根据患者排出量决定摄入量，即前一日排出量加400ml-700ml。当发生少尿或无尿时，液体要严格控制，24h进液量不宜超过1000ml，并以口服为主。治疗原则：稳、促、导、透（即稳定机体内环境，促进利尿，导泻和透析治疗）。1.稳定内环境：少尿早期需与休克所致的肾前性少尿相鉴别，若比重＞1.20，尿钠＜40mmol/L，尿BUN之比＞10:1，应考虑肾前性少尿。也可输注电解质溶液500~1000ml，并观察尿量是否增加，或用20%甘露醇100~125ml静滴，观察3小时尿量，若少于100ml则为肾实质损害所致少尿，宜严格控制输入量。本期补液原则：量出为入，宁少勿多，少尿时多有高钾血症，注意监测。当前第35页\共有41页\编于星期五\10点

治疗2.促进利尿：本病少尿原因之一是肾间质水肿压迫肾小管，因此少尿初期可应用20%甘露醇125ml快速静滴，以减轻肾间质水肿。如无效，则不可再用，以免加重高血容量及肾损。用后利尿效果明显者可重复应用1次，但不宜长时间大量应用。常用利尿剂为呋塞米，从小剂量开始，逐步加大剂量300mg/次静推，4~6小时重复一次。

3.导泻：利尿效果不好时，导泻可使体内液体、电解质、尿素氮等排出，对缓解尿毒症、高血容量综合征和高钾血症等有较好效果，但必须无消化道出血情况。常用20%甘露醇250~350ml一次口服，效果欠佳时，可加用50%硫酸镁40ml口服，或中药大黄30g、芒硝15g煎服。（目前放血疗法已很少用于临床治疗）当前第36页\共有41页\编于星期五\10点

治疗4.透析疗法：可替