枸橼酸抗凝在血液净化中的应用

（优选）枸橼酸抗凝在血液净化中的应用当前第1页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸在血液净化抗凝中的应用

血液净化治疗的抗凝枸橼酸抗凝原理枸橼酸抗凝的操作枸橼酸抗凝的临床应用当前第2页\共有33页\编于星期五\10点血液净化抗凝的目标维持透析器和血路的有效性减少透析膜和管道对机体凝血系统的激活作用减少全身出血的危险性当前第3页\共有33页\编于星期五\10点理想的抗凝剂用量小，维持体外循环有效时间长不影响或改善透析膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短监测方法简单、方便有拮抗剂长期使用无严重副作用当前第4页\共有33页\编于星期五\10点血液净化治疗的抗凝剂全身性抗凝剂肝素低分子量肝素前列腺素OrgaranHirudin局部抗凝剂肝素枸橼酸溶液当前第5页\共有33页\编于星期五\10点抗凝剂的选择临床情况：活动性出血、手术、外伤等凝血功能：APTT、WBPTT肝功能血小板计数：<60×109/L肝素性血小板减少性紫癜：无抗凝剂、枸橼酸、Hirudin膜材料当前第6页\共有33页\编于星期五\10点肝素抗凝适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好优点抗凝确切简便、便宜，易于监测，护士熟悉鱼精蛋白可拮半衰期短缺点：导致或加重出血危险性高当前第7页\共有33页\编于星期五\10点低分子量肝素抗凝适应症轻度出血倾向轻度凝血功能或肝功能障碍手术前优点：减少出血，对血脂影响小缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵当前第8页\共有33页\编于星期五\10点无抗凝剂血液净化治疗适应症出血倾向凝血功能或肝功能障碍活动性出血手术前后优点：无出血危险缺点：滤器凝血，治疗无法继续当前第9页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝原理枸橼酸可以络合血液中的离子钙，使血离子钙浓度降低，起到抗凝作用枸橼酸的抗凝有效浓度在0.5~1.5mmol/L，>2mmol/L(4~6)才能保证足够的抗凝效果维持滤器中血液的WBPTT或APTT延长80％，试管法凝血时间20~30min体内血液的WBPTT或APTT不延长，试管法凝血时间不延长维持滤器后离子钙浓度0.25~0.35mmol/L(1.0~1.4mg/dL)体内血液离子钙浓度1.0~1.3mmol/L(4.0~5.3mg/dL)当前第10页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝适应症出血倾向凝血功能肝功能障碍活动性出血手术前后心包炎血小板减少(<50109/L)优点无出血危险不影响体内凝血过程当前第11页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝缺点监测繁杂护士不熟悉副作用：低血钙，低血压、碱中毒价格昂贵需监测血钙、血碳酸氢根浓度，调整方案当前第12页\共有33页\编于星期五\10点Scanningelectronmicrographsoftheinnersurfaceofapolysulfonehollowfiberdialyzermembraneusingsodiumcitrateasanticoagulantduringhemodialysistherapy.Onlyafewsinglecellsadheringtotheinnersurfacewereobserved.Nothrombusformationwasseen.Similarobservationsweremadeinthedialyzersobtainedfromtheotherfourpatients.

当前第13页\共有33页\编于星期五\10点Scanningelectronmicrographsoftheinnersurfaceofapolysulfonehollowfiberdialyzermembraneusingheparinasanticoagulantduringhemodialysistherapy.(A)Overviewshowingadensefibrinnetworkwithlargeamountsofaggregatederythrocytes.(B)Pseudomembraneousformation(magnificationoflowerframeinpanelA)ofaggregatederythrocytes.(C)Magnificationofaggregatederythrocytes(magnificationofupperframeinpanelA).Similarobservationsweremadeinthedialyzersobtainedfromtheotherpatients.

当前第14页\共有33页\编于星期五\10点Scanningelectronmicrographsoftheinnersurfaceofapolysulfonehollowfiberdialyzermembraneusinglowmolecularweightheparinasanticoagulantduringhemodialysistherapy.(A–C)Astrongerfibrinnetworkisshown,butmuchlesserythrocytes.(D)Aplateletinafibrinnetworkusingahighmagnification.当前第15页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸配方枸橼酸钠分子量为258，枸橼酸的分子量为192ACAD配方(Baxter)血库保存血液用1000ml枸橼酸溶液含1水枸橼酸8.0g(38.1mmol/L)，2水枸橼酸22.0g(74.8mmol/L)，1水葡萄糖24.5g终浓度枸橼酸为112.9mmol/L，糖浓度124mmol/L，钠浓度为224.5mmol/L自配枸橼酸溶液：47%枸橼酸钠(1.6mol/L)，灭菌后使用当前第16页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的操作当前第17页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的操作当前第18页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的操作测定基础WBPTT和血钙浓度以枸橼酸钠溶液500ml循环冲洗滤器20分钟滤器前输入枸橼酸输入速度(ml/min)＝血流量Qb(3~5)÷1000÷枸橼酸浓度(mmol/L)滤器后输入钙剂30~60min复查血钙、体内血液的WBPTT或APTT、滤器后血液的WBPTT或APTT，以调整枸橼酸溶液、钙剂的输入速度当前第19页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的操作钙剂的补充需维持体内血液离子钙浓度>1.0mmol/L使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取(20g葡萄糖酸钙溶解于1000ml5％葡萄糖液)血钙0.91.0mmo1/L，输入速度70ml/h血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h当前第20页\共有33页\编于星期五\10点当前第21页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的监测监测指标滤器后ACT滤器后离子钙浓度体内离子钙浓度体内碳酸氢根浓度监测频率当前第22页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的副作用低钙血症口周麻木、抽搐等补充钙剂低血压代谢性碱中毒1:3转换成碳酸氢盐代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者高钙血症高钠血症：配方错误当前第23页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的临床应用前瞻、交叉对照研究ICU中伴ARF危重病人CVVH治疗，49套滤器23套普通肝素抗凝，26套枸橼酸抗凝滤器使用寿命：肝素40h，枸橼酸70h每天输血比例：肝素1.0，枸橼酸0.2副作用：肝素出血1例，枸橼酸者硷中毒1例枸橼酸抗凝优于普通肝素IntensiveCareMed,2004,30(2):260-5当前第24页\共有33页\编于星期五\10点CVVHF中滤器失功原因分析当前第25页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的肝衰竭患者中的应用15例伴出凝血功能障碍肝功能衰竭患者，CVVHDF枸橼酸抗凝，无碳酸氢盐透析液10例没有任何与抗凝剂相关的不并发症1例严重酸中毒，高钙血症，持续时间<8h，需要静脉补充碳酸氢钠，减少枸橼酸剂量，使用碳酸氢盐透析液枸橼酸溶液可以用于肝功能障碍患者的CVVHDF治疗，但必须监测血碳酸氢根和离子钙浓度BloodPurif2006,24:248当前第26页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的临床应用BloodPurif2006,24:26256例次枸橼酸抗凝HVHF，12例次肝素抗凝HVHF枸橼酸抗凝滤器寿命33h，肝素抗凝滤器寿命24h平均超滤剂量为49ml/kg/min枸橼酸抗凝没有枸橼酸中毒1例硷中毒，1例低血钠，1例低血钾，1例高血钾当前第27页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝的临床应用

CAVHDFCVVHDF#FiltersMeanLife(Hrs)#FiltersMeanLife(Hrs)Saline7523.412419.9Heparin13125.88923.2Citrate8156.329146.7Pvalue

<0.001

<0.001当前第28页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝中全血ACT的变化时间 滤器前 滤器后治疗前 118.5±19.14h 100.9±25.3 198.9±25.112h 115.8±23.1 169.5±43.724h 116.5±46.5 191.7±76.636h 113.5±29.8 179.2±34.148h 107.9±18.9 190.7±26.7ChineseMedicalJournal2003,116(3):360~363当前第29页\共有33页\编于星期五\10点枸橼酸抗凝在普通血液滤过中的应用18例ARF患者，活动性出血，或高危出血倾向On-lineHF5h，置换液钙浓度1.25mmol/L4％(136mmol/L)枸橼酸抗凝，流量(384ml/h)为血流量的2.5%，静脉端输入1000mmol/L氯化钙溶液(7.5ml/h)没有滤器凝血，没有严重副作用

HF前 HF后pH值 7.36 7.40碳酸氢根mmol/L 24 26.3离子钙mmol/L 1.02 1.13BloodPurif2006,24:260当前第30页\共有33页\编于星期五\10点置换液剂量对枸橼酸蓄积的影响 A组(N7) B组(N10)P置换液流量ml/h 1000 1500ACD-A(ml/hr) 117.2±47.4 143.2±62.8NSAST(IU/l) 2130±3130 2280±3480NS总胆红素(mg/dl) 7.0±5.05 7.73±6.1NS滤器前iCa(mg/dl) 3.4±0.32 4.2±0.610.001滤器后iCa(mg/dl) 1.7±0.45 1.6±