晚期胃癌的化疗治疗策略及优化详解演示文稿

晚期胃癌的化疗治疗策略及优化详解演示文稿当前第1页\共有91页\编于星期四\18点（优选）晚期胃癌的化疗治疗策略及优化当前第2页\共有91页\编于星期四\18点晚期胃癌的界定TNM:T4或N3或M1中的任一项非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术根治术后复发转移又不能再手术切除者2010.

UICC/AJCC第7版胃癌分期当前第3页\共有91页\编于星期四\18点晚期胃癌的治疗模式胃癌MDT综合治疗化疗靶向治疗手术当前第4页\共有91页\编于星期四\18点胃癌诊断与治疗流程（2010年卫生部医政司）当前第5页\共有91页\编于星期四\18点晚期胃癌化疗面临的困惑治疗的目的：缓解症状，改善QOL，延长OS如何平衡化疗的“利”和“弊”？

—疗效vs毒性如何制定化疗方案？—药物的选择—单药vs联合（两药或三药）—疗程

是否有生物标志物可以预测疗效？毒性疗效？当前第6页\共有91页\编于星期四\18点晚期胃癌的内科治疗现状没有统一的标准治疗晚期胃癌的高效低毒治疗方案仍未出现1.HerceptinEUSmPC当前第7页\共有91页\编于星期四\18点21世纪临床医学界公认的趋势循证医学诊疗规范化-----“异病同治”诊疗个体化-----“同病异治”当前第8页\共有91页\编于星期四\18点2010胃癌NCCN指南当前第9页\共有91页\编于星期四\18点2011胃癌NCCN指南指南分为一线，二线治疗以及替代疗法分别推荐当前第10页\共有91页\编于星期四\18点二线治疗二线后治疗一线治疗当前第11页\共有91页\编于星期四\18点二线治疗二线后治疗一线治疗当前第12页\共有91页\编于星期四\18点单药化疗两药联合三药联合当前第13页\共有91页\编于星期四\18点单药化疗两药联合三药联合当前第14页\共有91页\编于星期四\18点氟尿嘧啶类药物（5-Fu/卡培他滨）多西他赛/紫杉醇当前第15页\共有91页\编于星期四\18点5-FU无疑是经典的化疗药物，是胃癌治疗的“基石”，其联合方案是胃癌化疗的标准治疗代替5-FU可能的候选者替加氟UFT，S1卡培他滨当前第16页\共有91页\编于星期四\18点成为胃癌化疗新的标准药物

需要考虑哪些方面？胃癌化疗的标准治疗提高生存受益延长总生存OS提高反应率RR疗效稳定可靠治疗窗宽影响疗效的因素少且可控拥有坚实的循证医学证据全球广泛、充实的临床经验优异的作用机制当前第17页\共有91页\编于星期四\18点卡培他滨超越5-FU是大势所趋18优效性III期数据提高缓解率延长生存药物机制

高靶向性，低毒性

充足的治疗剂量窗，确保疗效和安全

全球证据高度一致卡培他滨目前可以取代5-FU成为进展期胃癌的患者的希望当前第18页\共有91页\编于星期四\18点而其他口服氟尿嘧啶的给药剂量全球不确定，

且研究间差别较大CycleS-1CisplatinCisplatindoseintensityJapan15week40–60mgbidD1-2160mg/m2D836mg/m2/3weekKorea23week40mg/m2bidD1-1460mg/m2D160mg/m2/3weekChina35week40-60mg/m2bidD1-28--U.S.A.44week25mg/m2bidD1-2175mg/m2D157mg/m2/3weekKoizumi,etal.BJC2003；

2.Lee,etal.CancerChemotherPharmacol2007；3.SFDAapproved；4.Ajani,etal.JCO2006SPJCOG9912SPIRITSSSISO5FU10SJCOG9205UFT＋m当前第19页\共有91页\编于星期四\18点卡培他滨注册临床中国数据

与S-1注册临床中国数据的比较事件(%)中位PFS天(月)危险比（95％CI）p值XP43(82.7%)219（7.3）0.50(0.31,0.81)0.0267FPcisplatin80mg/m2asa2-h,D1/3weeks5-FU(FP)800mg/m2/dayCIV1–5d/3weeks46(85.2%)135（4.5）XP组较FP组显著延长无进展生存期(PFS)nFailureMedian-TTF

(day)95%CIP-value*S-1776212692－1520.008SPCDDP,60mg/m2,d8/5weeks,infusion×3hrs7444159146－220——FPCDDP,20mg/m2,infusion×0.5hr1-5D/4w5-FU,

600mg/m2,infusion×24hrs1-5D/4w73558566－106<0.001当前第20页\共有91页\编于星期四\18点当前第21页\共有91页\编于星期四\18点小结单药化疗目前主要用于老年或一般情况欠佳的晚期胃癌患者可选择的药物：卡培他滨，替吉奥多西他赛/紫杉醇当前第22页\共有91页\编于星期四\18点单药化疗两药联合三药联合当前第23页\共有91页\编于星期四\18点5-FU或卡培他滨联合顺铂（1类）奥沙利铂联合氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）（2A类）伊立替康联合5-FU（2A类）紫杉醇类药物为基础的方案（TC/TP/DP）（2A类）多西紫杉醇联合顺铂(2A类）多西他赛联合伊立替康（2B类）当前第24页\共有91页\编于星期四\18点5-FU或卡培他滨联合顺铂（1类）紫杉醇类药物为基础的方案（TC/TP/DP）（2B类）伊立替康联合5-FU（2B类）奥沙利铂联合氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）（2A类）多西他赛联合伊立替康（2B类）当前第25页\共有91页\编于星期四\18点XP希罗达

2000mg/m2/d，分两次口服，d114q3w顺铂80mg/m2

静脉输注3小时随机分组FP5-FUc.i.v

800mg/m2d15q3w顺铂80mg/m2

静脉输注3小时n=156

n=160主要研究目的:XP方案的无进展生存期（PFS）不亚于FP方案KPS≥70%18–75岁进展期/转移性

胃癌

(AGC)≥1可测量的转移灶既往未因AGC接受治疗316例患者Y-KKang,etalAnnalsofOncology,2009ML17032试验：

XP

vsFP一线治疗晚期胃癌ML17032试验为一项开放、随机的国际多中心III期临床试验，由包括了中国在内的13个国家、46个中心注册参与。当前第26页\共有91页\编于星期四\18点ML17032研究中国病人亚组分析：

XP组较FP组显著延长PFS当前第27页\共有91页\编于星期四\18点5-FU或卡培他滨联合顺铂（1类）紫杉醇类药物为基础的方案（TC/TP/DP）（2A类）伊立替康联合5-FU（2A类）奥沙利铂联合氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）（2A类）多西他赛联合伊立替康（2B类）当前第28页\共有91页\编于星期四\18点PhaseIII(V306)：Iri+5FU+LVvs5FU+DDP优效性或非劣效性研究：终点-TTPAnnOncol.2008Aug;19(8):1450-7.N=333初治GC或GEI腺癌R

CF(n=163)

DDP：100mg/m21-3h,d15-FU：1000mg/m2/day24h,d1-5,

每4周重复

IF(n=170)

Irinotecan：80mg/m230min,Folinicacid：500mg/m22h,5-FU：2000mg/m222h,d1连用6周，休息1周

当前第29页\共有91页\编于星期四\18点IF组腹泻的发生率高，但严重中性粒细胞减少、血小板减少、口腔炎的发生率均低于CF组IF组在TTP和OS方面不劣于CF组，耐受性良好当患者不能接受以顺铂为基础的一线治疗时，伊立替康可以替代顺铂与5-FU联合；而当一线治疗失败后，伊立替康是最适的选择PhaseIII(V306)：Iri+5FU+LVvs5FU+DDPAnnOncol.2008Aug;19(8):1450-7.

IFCFPvalueTTP5.0m4.2m0.088TTF4.0m3.4m0.018RR31.8%25.8%0.23OS9.0m8.7m0.53当前第30页\共有91页\编于星期四\18点5-FU或卡培他滨联合顺铂（1类）紫杉醇类药物为基础的方案（TC/TP/DP）（2A类）伊立替康联合5-FU（2A类）奥沙利铂联合氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）（2A类）多西他赛联合伊立替康（2B类）当前第31页\共有91页\编于星期四\18点每2周重复直至进展或剂量限制性毒性LV400mg/m2奥沙利铂100mg/m25-FU3,000mg/m2

46-hourinfusion5-FUbolus400mg/m2 0 2hours 48hoursFOLFOX6用于晚期胃癌一线治疗:II期临床结果LouvetC,etal.JClinOncol2002;20:4543–8当前第32页\共有91页\编于星期四\18点*Evaluablepatients:onepatientreceivednotreatment,fourreceived<6cyclesLouvetC,etal.JClinOncol2002;20:4543–8FOLFOX6用于晚期胃癌一线治疗:疗效当前第33页\共有91页\编于星期四\18点

Febrile Neutropenia

Leucopenia

Anaemia

Sensory

Asthenia

neutropenia

neuropathy†Patients(%)*In>10%ofpatients

†Graded0–3usingEloxatin-specificscaleLouvetC,etal.JClinOncol2002;20:4543–8100806040200FOLFOX6用于晚期胃癌一线治疗:¾级不良反应当前第34页\共有91页\编于星期四\18点1.LouvetC,etal.JClinOncol2002;20:4543–8;2.WatersJS,etal.BrJCancer1999;80:269–72;3.VanhoeferU,etal.JClinOncol2000;18:2648–57FOLFOX6:用于晚期胃癌疗效和其他方案相似，但安全性高当前第35页\共有91页\编于星期四\18点

S-1/Cisplatin联合化疗用于胃癌当前第36页\共有91页\编于星期四\18点局部晚期或转移性胃癌初治病例随机分组SPIRITS试验Koizumietal.LancetOncol2008;9:215-21-日本

38中心-PS评分-无法手术vs复发（曾接受辅助化疗）vs复发（未接受辅助化疗）主要研究终点：OS次要研究终点：PFS,TTF,有效率,安全性纳入病例数：298例ArmB

Cisplatin

60mg/m2onD8S-1 40-60mgbidfor21dq5weeksArmAS-140-60mgbidfor28d

q6weeks当前第37页\共有91页\编于星期四\18点24180612303642485411.013.0月HR=0.77(95%CI:0.61–0.99)

p=0.0366SPIRITS试验:总生存1.00.80.60.20.0OS0.41年生存率(%)2年生存率(%)S-1(n=150)46.715.3S-1+DDP(n=148)54.123.6Koizumietal.LancetOncol2008当前第38页\共有91页\编于星期四\18点FLAGS研究：S-1+CDDPVSCF

S-1(替吉奥)：日本晚期胃癌的标准治疗药物FLAGS：第一项在西方国家（USA,Europe,andSouthAmerica）进行的大规模Ⅲ期临床试验，该研究旨在证明，在西方晚期胃癌人群中，S-1+顺铂优于5-FU+顺铂方案主要终点-OS；次要终点-ORR、PFS、安全性N=1029初治mGC或GEI腺癌R

CF(n=508)

5-FU1,000mg/m2as持续静点d1-5Cisplatin100mg/m2ivonday1,repeatedevery4weeks

CS(n=521)S-125mg/m2bid×21daysCisplatin75mg/m2ivonday1,repeatedevery4weeks

2009GastrointestinalCancersSymposium

当前第39页\共有91页\编于星期四\18点FLAGS:总生存Ajanietal.JClinOncol2010HR=0.92(95%CI:0.80–1.05)p=0.1983月048121620242832估计概率S-1+DDP[n=521]5-FU+DDP[n=508]100806040200当前第40页\共有91页\编于星期四\18点HensonDEetal.analyzed53,692gastriccancerpateintsfromtheSEERdatabase美国胃癌，自1973-2000年，肠型（肠型type）不断减少，弥漫型（弥漫型type）逐渐增多。AjaniJAetal.Gastro肠型CancersSymposium2009,Abstr.No.8当前第41页\共有91页\编于星期四\18点DPD表达水平，弥漫型显著高于肠型(Laurenclassification)SymbolcolorIP5-FUS-1n=82(弥漫型)n=86(肠型)肠型

乳头状腺癌

管状腺癌

弥漫型

低分化癌

印戒细胞癌

粘液腺癌00.511.52.532DPD-value弥漫型肠型组织学WilcoxonTestP<0.001Yamada,ASCO2009

当前第42页\共有91页\编于星期四\18点DPDmRNA表达水平对5-FU/S-1治疗患者PFS的影响DPDhigh1.0Survival0.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0051015PFS(mo)FUS-1DPDLow1.0Survival0.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0051015PFS(mo)FUS-1ArmNMS(months)5-FU202.1S-1314.2HR2.0595%Cl(1.13-3.71)Logrankp-value=0.016ArmNMS(months)5-FU293.1S-1334.2HR1.0195%Cl(0.60-1.70)Logrankp-value=0.963Yamada,ASCO2009

当前第43页\共有91页\编于星期四\18点2922702261981611229969513929241610530298258218182137110856043302015105420MonthsFromRandomization%SurvivalNatRiskS-1:5-FU:010203040506070809010002468101214161820222426283032组织学分型弥漫型的患者OSLog-rankTest:p=0.0413HazardRatio:0.83(95%CI:0.70,0.99)MedianOverallSurvival:

CS:9.0months

CF:7.1months当前第44页\共有91页\编于星期四\18点因为S-1主要的抗瘤活性成分替加氟在体内的代谢酶是细胞色素P4502A6（CYP2A6），该酶在人种的分布有明显差异，在西方高加索人种中的含量明显高于亚洲人种，这可能是东西方人群对S-1耐受性不同的原因。西方人群对S-1的耐受性较低，FLAGS中S-1采用了较低剂量(25mg/m2)CS组中位OS(8.6vs7.9m，P=0.1983)和PFS(4.8vs5.5m，P=0.9158)与CF组无显著差异亚组分析显示：对于弥漫型胃癌患者CS组OS显著优于CF组如何解读FLAGS研究结果？2009GastrointestinalCancersSymposium

当前第45页\共有91页\编于星期四\18点晚期胃癌治疗III期研究：START研究

S-1+多西他赛vs.S-1主要终点:OS次要终点:TTP,ORR,安全性Y.H.Kim,etal.ASCOGI2011既往未曾治疗的晚期胃癌患者

(n=639)PDS-1(40mg/m2)BIDd1-14+DOC(40mg/m2)d1每三周(n=316)PDRArmBArmAS-1连用28天，休14天

(n=323)2011年ASCOGI最新报道日本韩国当前第46页\共有91页\编于星期四\18点估计概率（%）月Log-rankp=0.1416HR=0.88(95%CI:0.735-1.044)DOC+S-1组S-1组病例数310313MST（M）13.011.11年生存率52.5%46.0%2年生存率23.7%20.6%3年生存率13.0%12.3%Y.H.Kim,etal.ASCOGI2011START研究结果：OS当前第47页\共有91页\编于星期四\18点估计概率（%）月Log-rankp=0.0004HR=0.74DOC+S-1组S-1组病例数310313MST（M）5.364.2Y.H.Kim,etal.ASCOGI2011START研究结果：TTP当前第48页\共有91页\编于星期四\18点START研究结果S-1S-1+多西他赛PHR中位OS，月11.113.00.15950.88中位TTP，月4.25.36<0.00030.74ORR，％3624.40.01S-1晚期胃癌治疗III期研究START未达到其主要研究终点，研究表明S-1联合多西他赛未能带来显著的OS获益。Y.H.Kim,etal.ASCOGI2011当前第49页\共有91页\编于星期四\18点小结两药化疗是实现晚期胃癌“高效低毒”治疗路上的探索者和先行者！可选择方案：XP/FP/Xelox/FOLFOXDC/TC/TCarb（2011新增）IFDOC+CPT-11等S1的优势人群在亚洲，弥漫型胃癌；且SP方案组合疗效发挥的更佳当前第50页\共有91页\编于星期四\18点单药化疗两药联合三药联合当前第51页\共有91页\编于星期四\18点ECF(1类)改良ECF（EOF、EOX、ECX）(1类)DCF（多西他赛、顺铂和氟尿嘧啶）(1类)改良DCF当前第52页\共有91页\编于星期四\18点ECF(1类)改良ECF（EOF、EOX、ECX）(1类)

DCF（多西他赛、顺铂和氟尿嘧啶）(1类)改良DCF当前第53页\共有91页\编于星期四\18点进展期胃癌三联方案总生存研究治疗方案n中位(months)1year(%)pWilsetal.JCO1991FAM1037.3220.004FAMTX10510.541Vanhoeferetal.

JCO2000FAMTX96NR280.73(FAMTXvsELF)ELF906.725FUP917.2270.77(FAMTXvsFUP)Webbetal.JCO1997FAMTX1306.1220.0005Watersetal.BJC1999ECF1268.737Rossetal.JCO2002MCF2858.732.70.315ECF2899.440.2之前，ECF是治疗进展期胃癌的标准三联治疗方案当前第54页\共有91页\编于星期四\18点REAL-2:试验设计未经治疗的,胃癌-食管癌或胃癌(n=1002)Epirubicin+cisplatin+5-FU(ECF)Epirubicin+cisplatin+capecitabine(ECX)Epirubicin+oxaliplatin+5-FU(EOF)Epirubicin+oxaliplatin+capecitabine(EOX)随机化Cunninghametal.NEJM2008主要研究终点是对卡培他滨和5-FU、奥沙利铂和DDP进行非劣性比较当前第55页\共有91页\编于星期四\18点REAL-2:疗效（Efficacy）EfficacyECF

N=263ECX

N=250EOF

N=245EOX

N=244P:ECFvsEOXRR(%)41464248

1yearOS(%)37.740.840.446.8OS(mo)9.99.99.311.20.025Cunninghametal.ASCO2006LBA4017当前第56页\共有91页\编于星期四\18点REAL-2:总生存*卡培他滨非劣效于静脉5-FU奥沙利铂非劣效于顺铂Capecitabine (n=480)5-FU (n=484)10.99.612Estimatedprobability24360.80.60.40.20.01.0HR=0.86(95%CI:0.80–0.99)*PerprotocolpopulationMonths244872123610.410.0HR=0.92(95%CI:0.8–1.1)601.00.80.60.40.20.0

Oxaliplatin (n=474)Cisplatin (n=490)EstimatedprobabilityMonths00Cunninghametal.NEJM2008当前第57页\共有91页\编于星期四\18点REAL-2:生存获益*——ECFvsEOX*ITTpopulation12Months24360.80.60.40.20.01.00HR=0.80(95%CI:0.66–0.97)

Log-rankp=0.0211.29.9Estimatedprobability1-yr生存(95%CI)EOX(n=244)46.8

(40.4–52.9)ECF(n=263)37.7

(31.8–43.6)Cunninghametal.NEJM2008当前第58页\共有91页\编于星期四\18点ECFEOFECXEOXGrade3/4non-haematologicaltoxicity,%36423345Grade3/4neutropenia,%42305128p-value

0.0080.00430.001REAL-2：安全性综合各项安全指标，EOX相对最好Cunninghametal.ASCO2006LBA4017当前第59页\共有91页\编于星期四\18点REAL-2结论奥沙利铂可替代顺铂卡培他滨可替代5-FUECF、ECX、EOF和EOX四方案作为一线治疗晚期胃癌和食管腺癌均疗效确切EOX较ECF提高生存Cunninghametal.NEJM2008NCCN指南（英文版/中文版），均将ECF及其改良方案作为1级推荐用于晚期胃癌的一线治疗当前第60页\共有91页\编于星期四\18点REAL-2和ML17032的meta分析:

应用卡培他滨显示生存获益局部进展期0.400.600.801.001.201.40PS0–1PS2年龄<60岁年龄≥60岁转移性疾病HR总体疗效HR=0.87(95%CI:0.77–0.98)p=0.02卡培他滨更优5-FU更优Okinesetal.AnnOncol2009卡培他滨为基础的方案比较5-FU为基础的方案

死亡风险下降13％当前第61页\共有91页\编于星期四\18点ECF(1类)改良ECF（EOF、EOX、ECX）(1类)

DCF（多西他赛、顺铂和氟尿嘧啶）(1类)改良DCF当前第62页\共有91页\编于星期四\18点

V-325III期试验:DCFvsFP首要目的:DCF的疾病进展时间（TTP）优于FP多西紫杉醇l+顺铂+

infused5-FU(DCF)顺铂+infused5-FU(FP)VanCutsemetal.JCO2006R未经治疗的进展期胃癌(n=445)当前第63页\共有91页\编于星期四\18点DCF(多西紫杉醇、顺铂、5FU)是用于预后较好的患者的一项新的治疗选择Moiseyenkoetal,JCO2007,例数总体缓解疾病进展时间（月）总生存期（月）3—4级毒性DCF221/227224/23037%5.69.2腹泻，感染，中性粒细胞减少症*p=0.01p=0.0004p=0.02CF#400225%3.78.6胃炎，肾毒性*3－4级毒性包括：81％的非血液学毒性反应，75％的血液学毒性反应中30％伴有中性粒细胞减少性发热

V-325III期试验:DCFvsFP问题：高效、高毒！当前第64页\共有91页\编于星期四\18点三药和两药方案的比较当前第65页\共有91页\编于星期四\18点DCFvsDCvsECF一线治疗进展期胃癌

Ⅱ期试验N=119ECF组:EPI+CDDP+5-FUDCF组:DOC+CDDP+5-FURDCF组(41)DC组(38)ECF(40)P值RR36.6%18.5%25%TTP4.6m3.6m4.9mOS10.4m11.0m8.3m¾度ANC减少57%49%34%体重下降3kg稳定稳定QOL稳定稳定提高<0.05角色功能下降稳定<0.05DC组:DOC+CDDP结论:DCF的RR较高,可能适合新辅助化疗.但骨髓抑制和感染发生率较高.JClinOncol25,22,2007:3217-3223.PurposeThisrandomizedphaseIItrialevaluatedtwodocetaxel-basedregimenstoseewhichwouldbemostpromisingaccordingtooverallresponserate(ORR)forcomparisoninaphaseIIItrialwithepirubicin-cisplatin-fluorouracil(ECF)asfirst-lineadvancedgastriccancertherapy.当前第66页\共有91页\编于星期四\18点每周DOC

vs

DX一线治疗进展期胃食管癌

Ⅱ期试验(AGITGtrial)N=106DCF(50):DOC+CDDP+5-FU

DX(56):DOC+CapRBrJCancer.2010Feb2;102(3):475-81.DCF组DX组RR47%26%TTP5.9m4.6mOS11.2m10.1m粒缺性发热/感染4%2%¾度腹泻10%7%¾度口腔炎22%2%¾度手足综合征4%2%结论:两组疗效较好,均比DCF三周方案毒性小.

以DOC为基础的每周方案应进一步评价.当前第67页\共有91页\编于星期四\18点晚期胃癌治疗随机研究：顺铂+卡培他滨vs顺铂+卡培他滨+表柔比星既往未曾化疗的晚期胃癌患者99例RCX（d1，顺铂75mg/m2iv，d1-14；卡培他滨1000mg/m2bid，n=45）q3wECX（表柔比星100mg/m2加CX，n=44）q3w推荐二线化疗推荐二线化疗失败后Yunetal.JCO29:2011(suppl4;abstr46)2011年ASCO最新报道当前第68页\共有91页\编于星期四\18点2011ASCO——CXvs.ECX治疗结果CX和ECX组总3级和4级不良事件发生率无明显差异（80%vs.78%；P=0.156）CX和ECX组治疗的疗效无明显差异：有效率：38%vs.37%；PFS：6.4vs.6.5月；OS：12.7vs.13.8月；p=0.51治疗失败后，60%患者（26CX，28ECX）接受了二线化疗但无论患者是否接受二线化疗，其OS无明显差异（13.1vs.11.2月，P=0.94）Yunetal.JCO29:2011(suppl4;abstr46)当前第69页\共有91页\编于星期四\18点引发的思考2vs.3疗效毒性2<3三药带来疗效的提高2<3二药安全性更高三药联合与两药联合旗鼓相当？！不同组合难分伯仲？！YES!???当前第70页\共有91页\编于星期四\18点晚期胃癌维持治疗当前第71页\共有91页\编于星期四\18点ML22697：X+紫杉醇→X维持治疗既往未曾治疗的晚期胃癌患者（n=195）紫杉醇+希罗达（最多6个周期或毒性无法耐受）希罗达PD或无法耐受研究终点：OS、TTP、ORR、安全性中位随访：16.2月Lshen,etal.ASCOGI2011入组与治疗：从2006-12到2010-4，入组195位患者（ITT）45位患者在希罗达和紫杉醇治疗后，继续希罗达维持治疗（中位OS长于590天）23位患者接受手术治疗（中位生存时间尚未达到）疾病进展后，61位患者接受二线治疗，包括奥沙利铂/伊立替康为基础的化疗、靶向治疗、局部治疗2011年ASCOGI最新报道当前第72页\共有91页\编于星期四\18点X+紫杉醇→X维持治疗研究结果ITT患者疗效ORR：33.3%PFS：6.9月（95%CI：）OS：15.5月（95%CI：）¾级毒性反应：白细胞减少（13.8%），脱发（13.3%），中性粒细胞减少（8.2%），乏力（6.7%），恶心呕吐（5.1%），腹泻（3.6%），神经毒性（3.1%），肝功能一场（2.6%），没有治疗相关死亡发生Lshen,etal.ASCOGI2011本II期研究表明：PX-X作为晚期胃癌一线治疗方案显示了良好的疗效和耐受性，进一步III期研究正在进行中（ML22697研究）2011年ASCOGI最新报道当前第73页\共有91页\编于星期四\18点晚期胃癌一线化疗小结全身化疗优于BSC联合化疗优于单药化疗三药毒性明显增加，疗效被两药挑战对于老年体弱患者可选择单药卡培他滨或S-1维持治疗彰显”高效低毒”晚期胃癌一线化疗方案的“金标准”仍需探索当前第74页\共有91页\编于星期四\18点二线治疗二线后治疗一线治疗当前第75页\共有91页\编于星期四\18点二线方案伊立替康联合顺铂（2A类）伊立替康联合多西他赛（2A类）伊立替康联合氟尿嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）（2B类）伊立替康联合丝裂霉素（2B类）单药伊立替康（2B类）单药多西他赛或紫杉醇（2B类）替代方案（2B类）吉西他滨、5Fu/LV脂质体多柔比星、顺铂、5Fu丝裂霉素为主的联合方案依托泊苷厄洛替尼西妥昔单抗……当前第76页\共有91页\编于星期四\18点二线化疗II期研究数据:有效率低，但选择部分患者作为二线化疗可能会获益一线化疗后>3月发生进展的患者，可以考虑再次应用同样的方案治疗病例有效率中位TTP/PFS(月)中位总生存(月)Docetaxel(75mg/m2q3w)14916%2.58.3FOLFIRI23829%3.76.4Irinotecan(125m/m2d1,8,15q4w)33720%2.65.2Irinotecan(160mg/m2)+docetaxel(65mg/m2)44920%2.78.91.Leeetal.CancerChemotherPharmacol2008;2.Assersognetal.AnnOncol2004

3.Chunetal.JpnJClinOncol2004;4.Symetal.CancerChemotherPharmacol2008当前第77页\共有91页\编于星期四\18点伊立替康为主的方案当前第78页\共有91页\编于星期四\18点二线治疗作用:

伊立替康vs.最佳支持治疗的III期研究德国肿瘤协作组Germanoncologygroup(AIO)组织发起研究由于未能获得足够的病人而中止所有44例患者可评价OS尽管如此，仍然获得了具有统计学意义的生存优势:

MedianOS4.0vs.2.4months, HRforsurvival2.85(95%CI1.41-5.79)Thuss-Patienceetal.,Abstr.6504ASCO2009单因素分析显示，伊立替康治疗对于患者生存期具有显著的影响当前第79页\共有91页\编于星期四\18点年代国家n一线治疗二线治疗RR(%)DCR(%)TTP(m)OS(m)2004英国38CDDP为主mFOLFIRI29633.76.42005韩国64紫杉类/DDPmFOLFIRI21462.57.62008韩国97T+5-FU+DDPmFOLFIRI12.3/2.26.22005韩国32紫杉类*IRI70mg/m2,

P30mg/m2q2w15.662.5113d184d2007日本225-Fu为主I80mg/m2,

P25mg/m2q2w36.477.35.310.62008韩国415-Fu/CDDPDOC+IRI20.4/2.78.92004韩国37CDDP为主IRI125mg/m2qw×42042.82.65.2伊立替康为主方案作为晚期胃癌二线治疗的疗效

*:31.3%联合顺铂；IRI：依立替康；

P：顺铂；DOC：多西紫杉醇伊立替康联合氟尿嘧啶或铂类或伊立替康单药二线治疗晚期胃癌均有获益当前第80页\共有91页\编于星期四\18点mFOLFOX4和mFOLFIRI

不同顺序序贯治疗进展期胃癌二线用FOLFIRI的二次TTP较长，