稳定性心绞痛的全面管理

稳定性心绞痛的全面管理第一页，共六十八页，编辑于2023年，星期一1心绞痛残余症状和运动耐量下降严重影响稳定性心绞痛患者生存质量2以运动处方为核心的心脏康复治疗，是全面管理稳定性心绞痛的有效途径主要内容3正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。4第二页，共六十八页，编辑于2023年，星期一病例分享患者，女性，71岁，因“反复心前区闷痛5年余，再发十余天”于2014年6月10日入院。既往史：十年前曾行冠状动脉造影检查提示“冠脉狭窄50%（具体描述不详），已明确诊断为冠心病，心绞痛。高血压病史20余年，最高230/115mmHg。规律服用阿司匹林，氨氯地平。第三页，共六十八页，编辑于2023年，星期一体格检查入院时体格检查：

血压140/80mmHg,心率60次/分。双足背轻度水肿。第四页，共六十八页，编辑于2023年，星期一辅助检查项目

内容

血脂HDL-C1.3mmol/LLDL-C2.1mmol/L

血糖

空腹7.10mmol/LPBG12.5mmol/LHbA1C

6.9%

胸部CT双下肺少许纤维化改变。NT-proBNP305pg/ml心肌酶，心肌钙蛋白正常第五页，共六十八页，编辑于2023年，星期一心电图第六页，共六十八页，编辑于2023年，星期一RCA第1-2段交界处至第2段中段狭窄，最窄处85-90%。后侧枝弥漫病变90%狭窄。后降支50-60%狭窄。第七页，共六十八页，编辑于2023年，星期一LAD:第7段弥漫病变，最窄处90%狭窄。D1中段狭窄90%。LCX13段100%闭塞。第八页，共六十八页，编辑于2023年，星期一于13段病变处置入Partener3.0×21mm支架一枚。第九页，共六十八页，编辑于2023年，星期一心脏彩超左心扩大，左心功能减低左室节段性室壁运动减弱EF33%第十页，共六十八页，编辑于2023年，星期一诊断冠心病，不稳定型心绞痛高血压病3级，极高危高血压性心脏病心功能不全，左心功能3级2型糖尿病第十一页，共六十八页，编辑于2023年，星期一诊断治疗冠心病二级预防。治疗心衰。PCI治疗。控制血糖。第十二页，共六十八页，编辑于2023年，星期一药物治疗—基石培哚普利4mgqd美托洛尔缓释片47.5mgqd阿司匹林100mgqd氯吡格雷75mgqd瑞舒伐他汀10mgqd螺内酯20mgqd曲美他嗪20mgtid阿卡波糖50mgtid

第十三页，共六十八页，编辑于2023年，星期一

患者希望的生活状态第十四页，共六十八页，编辑于2023年，星期一真实世界的生活状态第十五页，共六十八页，编辑于2023年，星期一即使经过PCI+最佳药物治疗后

仍有超过1/3的患者有心绞痛发作COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16第十六页，共六十八页，编辑于2023年，星期一IHD治疗新理念

以斑块为中心以心肌细胞为中心第十七页，共六十八页，编辑于2023年，星期一我们还能做些什么?第十八页，共六十八页，编辑于2023年，星期一Part2第十九页，共六十八页，编辑于2023年，星期一1心绞痛残余症状和运动耐量下降严重影响稳定性心绞痛患者生存质量2以运动处方为核心的心脏康复治疗，是全面管理稳定性心绞痛的有效途径主要内容3正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。4第二十页，共六十八页，编辑于2023年，星期一心脏康复是治疗稳定性心绞痛患者的IA推荐美国IHD诊治指南(2012)1ESC稳定性冠心病诊治指南(2013)2中国心脏康复专家共识(2013)31.FihnSD,etal.Circulation.2012Dec18;126(25):e354-4712.EurHeartJ.2014Sep1;35(33):2260-13.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275第二十一页，共六十八页，编辑于2023年，星期一全面的心脏康复治疗对稳定性心绞痛患者至关重要运动处方心理处方戒烟处方营养处方药物处方全面心脏康复中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275第二十二页，共六十八页，编辑于2023年，星期一运动康复和药物治疗是预防心绞痛发作

并提高运动耐量的重要途径运动康复1药物治疗2预防心绞痛发作+提高运动耐量中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275SzwedH.CoronArteryDis.2004;17(suppl1):S17-S21第二十三页，共六十八页，编辑于2023年，星期一运动训练显著改善心绞痛症状因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响第二十四页，共六十八页，编辑于2023年，星期一运动训练显著提高稳定性心绞痛患者运动耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异运动耐量(METs)运动康复训练期数不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)第二十五页，共六十八页，编辑于2023年，星期一运动训练显著改善稳定性心绞痛患者预后队列研究，研究对象为美国601,099例因冠脉事件或心脏血运重建术而住院的患者，评估心脏康复治疗对冠心病患者长期死亡率的影响。SuayaJA,etal.JAmCollCardiol.2009;54(1):25-33012243648600%10%20%30%未进行运动康复治疗者进行运动康复治疗者死亡率(%)时间(月)24.6%16.3%34%第二十六页，共六十八页，编辑于2023年，星期一Part3第二十七页，共六十八页，编辑于2023年，星期一1心绞痛残余症状和运动耐量下降严重影响稳定性心绞痛患者生存质量2以运动处方为核心的心脏康复治疗，是全面管理稳定性心绞痛的有效途径主要内容3正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。4第二十八页，共六十八页，编辑于2023年，星期一心脏康复患者的评估正确评估运动耐量是进行运动康复的前提正确评估运动耐量后，才可对患者：

进行危险分层

进行日常生活指导

制定运动处方第二十九页，共六十八页，编辑于2023年，星期一何为运动耐量运动耐量是指身体所能达到/承受的最大运动最大运动指的是有氧运动GoldsteinRE.ClinicalMethods:TheHistory,Physical,andLaboratoryExaminations.3rdedition.Chapter8:exercisecapacity.FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322第三十页，共六十八页，编辑于2023年，星期一运动耐量由哪些因素决定运动耐量心脏泵血能力肺通气换气能力骨骼肌运动能力FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322第三十一页，共六十八页，编辑于2023年，星期一运动耐量所蕴含的意义健康人群：运动耐量主要反映心肺的功能在正常人，肌肉的气体代谢能力是正常的，可略而不计，它反映的主要是运动时心肺的气体交换能力心血管病患者：运动耐量反映心、肺、骨骼肌的整体功能心血管病患者，尤其是合并心力衰竭的患者，其肌肉的气体代谢能力可能已经下降，甚至严重下降，此时测定的耗氧量代表的是运动时心、肺、骨骼肌整体的气体代谢能力波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。第三十二页，共六十八页，编辑于2023年，星期一运动耐量的表示方法峰值耗氧量（VO2peak）：是运动过程中测得的摄氧量的最高值。是运动耐量最直接、最精确的表达方式。代谢当量(METs)：是运动强度的一种衡量单位，为了简便地表达耗氧量所代表的运动强度，将正常成人坐位安静状态下的代谢率(3.5mlO2/kg/min)做为一个单位，将运动时的代谢率与之相比的比值，用于表示运动强度。1MET：安静时的平均VO2，约3.5ml/kg/min。如：VO2max/kg=35ml/kg/min.则为10METs。波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。第三十三页，共六十八页，编辑于2023年，星期一运动耐量如何测量？多采用平板运动方式受检者按照适当的运动试验方案进行运动，连续进行气体采样和分析及心电图监护，在每阶段记录结果根据受检者的峰值耗氧量，计算出运动耐量METs值常用康复治疗技术操作规范(2012年版)，卫生部心肺运动试验是测定运动耐量的金标准第三十四页，共六十八页，编辑于2023年，星期一心肺运动试验的原理肌肉心脏血流肺CO2的产生O2的消耗O2流CO2流呼气吸气线粒体QO2QCO2VO2VCO2Q：内呼吸；V：外呼吸运动时外呼吸与内呼吸的藕联机制心肺运动试验的核心是通过测量气道内的气体交换而同步评估心血管系统和呼吸系统对同一运动应激的反应情况心肺运动试验的原理及其解读。中文翻译版.科学出版社第三十五页，共六十八页，编辑于2023年，星期一第三十六页，共六十八页，编辑于2023年，星期一第三十七页，共六十八页，编辑于2023年，星期一无气体分析系统的运动试验

可间接评估运动耐量常用康复治疗技术操作规范（2012年版），卫生部*（m/h)表示英里/小时，1英里=1.61千米无气体分析系统时，可根据运动的坡度和速度间接估算得出运动耐量METs值第三十八页，共六十八页，编辑于2023年，星期一Myersj,etal.AmHeartJ2001;142:1041-6使用METs评估问卷，可快速测定运动耐量第三十九页，共六十八页，编辑于2023年，星期一运动耐量下降

是SCAD患者生存质量差的重要原因MyersJ,etal.AmHeartJ.2001;142:1041-6运动耐量高低仅能自我照顾维持基本日常活动进行社交活动生活基本不受影响>7METs5-7METs3-5METs<3METs吃饭、穿衣、洗漱、剃须、轻家务、伏案工作、站立、缓慢步行正常步行、慢速爬楼、普通家务活儿、夫妻性生活、交谊舞、乒乓球快走、慢跑、爬楼、搬运重物、铲土、锯木、羽毛球、滑雪、旅游登山、跑步、攀岩、足球、干农活、林业工作、较重的挖掘工作第四十页，共六十八页，编辑于2023年，星期一健康成年人的平均运动耐量年龄男性女性20-29岁12METs10METs30-39岁12METs10METs40-49岁11METs9METs50-59岁10METs8METs60-69岁9METs8METs70-79岁8METs8METsFletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322第四十一页，共六十八页，编辑于2023年，星期一运动耐量下降

是稳定性心绞痛患者生存质量差的重要原因MyersJ,etal.AmHeartJ.2001;142:1041-6第四十二页，共六十八页，编辑于2023年，星期一危险分层运动或恢复期症状及心电图改变心律失常再血管化后并发症心理障碍左心室射血分数功能储备(METs)血肌钙蛋白浓度低危运动或恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变无休息或运动引起的复杂心律失常AMI溶栓血管再通，PCI后I或CABG后血管再通且无合并症无心理障碍(抑郁、焦虑等)>50%≥7.0正常中危中度运动(5-6.9METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时未出现复杂室性心律失常AMI，PCI或CABG后无合并心源性休克或心力衰竭无严重心理障碍40-49%5.0-7.0正常高危低水平运动(<5.0METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时出现的复杂性室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭严重心理障碍<40%≤5.0升高运动耐量是冠心病患者危险分层的重要依据中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危；AMI：急性心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；METs：代谢当量冠心病患者的危险分层第四十三页，共六十八页，编辑于2023年，星期一根据运动耐量对冠心病患者进行日常生活指导指导患者尽早恢复日常活动是心脏康复的主要任务之一。应根据运动耐量指导患者进行安全的日常活动中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275运动强度(METs)日常生活活动职业相关活动休闲活动体育锻炼活动<33～5～７～≥９静坐、进餐穿衣、伏案工作缓慢步行、轻家务干轻度木工活端坐(办公室)、打字站立(店员)编织手工缝纫固定直行车很轻松的健美操摆货架(轻物)修车、轻电焊/木工交际舞、兵乓球帆船、夫妻性生活步行(80-107米/分)骑行(10-13km/h)手工修建草坪快速步行铲土、锯木操作气动工具羽毛球、网球篮球、河中捕鱼步行(120-133米/分)骑行(14.5-16km/h)搬运27kg重物中速爬楼梯林业工作干农活登山、兵乓球攀岩慢跑(133米/分)游泳(自由泳)负重爬楼、快速跳绳、连续快跑伐木、重劳动者重挖掘工作足球、激烈篮球比赛、越野滑雪跑步(167米/分)骑行(>21km/h)第四十四页，共六十八页，编辑于2023年，星期一根据运动耐量制定运动处方运动处方中，最重要的是制定适合患者自身情况的运动强度，运动耐量是制定运动强度的重要依据合适的运动强度：运动耐量的50-80%体能差的患者，运动强度设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度体能好的患者，运动强度应设为80%中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275第四十五页，共六十八页，编辑于2023年，星期一三、冠心病的康复分期Ⅰ期：院内康复期Ⅱ期：院外早期康复或门诊康复期Ⅲ期：院外长期康复期第四十六页，共六十八页，编辑于2023年，星期一心脏康复的适应症稳定型心绞痛无症状性心肌缺血急性心肌梗死PCI陈旧性心肌梗死CABG术后心脏瓣膜置换术后慢性稳定性心力衰竭外周血管病伴有间歇性跛行有冠心病危险因素患者：如血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等。第四十七页，共六十八页，编辑于2023年，星期一Ⅰ期院内康复期的时机过去8h无新发或再发胸痛。心肌损伤标志物水平没有进一步升高无明显心力衰竭失代偿征兆过去8h无新发严重心律失常或心电图改变。第四十八页，共六十八页，编辑于2023年，星期一Ⅰ期院内康复期运动量：静息心率+20次/min左右患者Borg评分<12分，患者感觉不大费力。第四十九页，共六十八页，编辑于2023年，星期一对自我理解的用力程度进行评估,主观劳累计分法的Borg记分表Borg记分

自我理解的用力程度678

非常非常轻910

很轻1112

轻1314

有点用力1516

用力1718

很用力1920

非常非常用力第五十页，共六十八页，编辑于2023年，星期一住院期4步早期运动及日常生活指导计划步骤代谢当量（METs)活动类型心率与静息心率比较第一步1.0~被动运动增加5—15次/min

缓慢翻身，坐起，

床边椅子坐立，床边坐便第二步

2.0~床边坐位热身增加10—15次/min

床旁行走第三步3.0~床边站立热身，

大厅行走5-10分钟增加10—15次/min2—3次/天第四步3.0-4.0站立热身，

大厅行走5-10分钟增加15—25次/min3—4次/天

上1层楼梯或固定踏车训练

坐位淋浴第五十一页，共六十八页，编辑于2023年，星期一Ⅰ期院内康复期注意事项必须在心电、血压监护下进行。运动量易控制在较静息心率增加20次左右，同时患者感觉不大费力。如果运动或日常活动后心率增加大于20次，患者感觉费力，以减少运动量或日常活动。第五十二页，共六十八页，编辑于2023年，星期一Ⅱ期：运动处方

运动种类：有氧运动，阻抗运动，柔韧性训练。运动时间：30-60分钟，包括热身运动，整理运动时间。运动频率：每周3-5次为最佳。运动强度：-无氧阈法：心肺运动试验找到无氧阈或最大摄氧量的40-60%。-心率储备法：目标心率=（最大心率-静息心率）*0.5-0.7+静息心率-心率法：静息心率+20-30次/分-Borg指数：11-13级轻松-稍有疲劳感。建议在12—16分范围内运动。-6分钟步行试验。第五十三页，共六十八页，编辑于2023年，星期一运动处方

有氧运动为基础的多种运动形式单纯的有氧运动是不够的。阻抗运动是必要的补充。柔韧性训练。平衡训练有氧运动为基础

阻抗、柔韧性、平衡训练为必要补充。第五十四页，共六十八页，编辑于2023年，星期一无氧阈值（AT）概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量。

相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率可达最佳训练效果，同时运动的危险最低。安全：强度＞AT→

←改善心肺功能：接近AT—明显改善，无不适感＜AT—无效＞AT—有害方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）。血乳酸↑儿茶酚胺↑血K+↓运动性猝死第五十五页，共六十八页，编辑于2023年，星期一年龄预计方式靶心率（次/分）=170（180）-年龄（岁）例：50岁，身体好，平常有一定运动靶心率（次/分）=180-50=130

脉搏计数（测停止运动头5-10秒的脉搏）心率表：运动总时间、目标心率运动时间能量消耗（热卡）、报警系统

第五十六页，共六十八页，编辑于2023年，星期一靶心率法运动心率增加〈10次/分