心律失常紧急中西医结合处理

主要内容急诊心律失常处理的总体原则13种常见心律失常的处理要点电复律抗心律失常中成药

当前第1页\共有113页\编于星期三\23点心律失常紧急处理的总体原则一、首先识别和纠正血液动力学障碍二、基础疾病与诱因的纠正与处理三、衡量获益与风险四、治疗和预防兼顾五、对心律失常本身的处理六、急性期抗心律失常药物应用原则当前第2页\共有113页\编于星期三\23点心律失常紧急处理的总体原则

一、识别和纠正血液动力学障碍血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克急性心力衰竭进行性缺血性胸痛晕厥、意识障碍等当前第3页\共有113页\编于星期三\23点心律失常紧急处理的总体原则

一、识别和纠正血液动力学障碍在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗血液动力学相对稳定者：根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察

当前第4页\共有113页\编于星期三\23点心律失常紧急处理的总体原则

二、基础疾病和诱因的纠正与处理心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者：在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，

取决于何者为当时的主要矛盾心律失常病因不明者或无明显基础疾病者：也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪

当前第5页\共有113页\编于星期三\23点举例：AMI者的心律失常拟行PCI，但发生了持续室速，室颤心律失常处理优先一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行PCI，有室早做好发生恶性心律失常的处理预案立即安排PCI不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防当前第6页\共有113页\编于星期三\23点纠正与处理基础疾病和诱因

首要顾及治疗的主要矛盾心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面

即当前对患者危害较大的方面当前第7页\共有113页\编于星期三\23点心律失常紧急处理的总体原则

三、衡量获益与风险对危及生命的心律失常：追求抗心律失常的有效性，以挽救生命采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑治疗措施的风险，用药的安全性治疗过度，有时会欲速不达或弄巧成拙当前第8页\共有113页\编于星期三\23点心律失常紧急处理的总体原则

四、治疗与预防兼顾心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：加强基础疾病的治疗控制诱发因素结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。当前第9页\共有113页\编于星期三\23点心律失常紧急处理的总体原则

五、对心律失常本身的处理血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类心率，心律是否规整QRS波时限宽窄QRS波群形态是单形还是多形QT间期是否延长P、QRS波是否相关

终止心律失常：血流动力学不稳定和有明显症状的心律失常

改善症状：不宜终止的心律失常（如快速房颤）可减慢心室率当前第10页\共有113页\编于星期三\23点心律失常紧急处理的总体原则

六、急性期抗心律失常药物应用原则根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑当前第11页\共有113页\编于星期三\23点主要内容急诊心律失常处理的总体原则13种常见心律失常的处理要点电复律抗心律失常中成药

当前第12页\共有113页\编于星期三\23点各种心律失常的紧急处理分为13种心律失常进行论述，每一心律失常均分为概述和诊治要点窦性心动过速宽QRS心动过速室上性心动过速单形性室性心动过速房性心动过速加速室性自主心律心房颤动/心房扑动多形性室性心动过速室性期前收缩心室颤动/无脉室性心动过速非持续性室性心动过速室性心动过速/心室颤动风暴缓慢性心律失常当前第13页\共有113页\编于星期三\23点1.窦性心动过速窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次/分，无法识别P波，易被误为室上速有逐渐加快和减慢的特征一般原因：如心衰，发热、心肌缺血、贫血、休克、容量不足、甲亢等若原因未除，一般不可强行减慢心率，强行减慢心率可带来不利后果如无因可查，伴有症状，则可用β-B。当前第14页\共有113页\编于星期三\23点2.室上性心动过速临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:1房室传导混淆，食管导联心电图对房扑的诊断有较大帮助迷走刺激仅推荐瓦氏动作和咽部刺激药物：首选维拉帕米和普罗帕酮，腺苷起效快，其他如β-B、地尔硫卓也可选用；提倡开展食管心房调搏当前第15页\共有113页\编于星期三\23点2.室上性心动过速（特殊情况）伴明显低血压和严重心衰：电复律。不接受者可试用食管心房调搏，也可用洋地黄。伴病窦者，首先食管心房调搏。伴COPD者，维拉帕米与地尔硫卓首选。孕妇者，首先迷走刺激或食管心房调搏；血液动力学不稳定电复律；上述措施无效或不能应用时，可选用腺苷、美托洛尔、维拉帕米等当前第16页\共有113页\编于星期三\23点3.房速一般见于器质性心脏病；短阵房速，如无明显血流动力学影响，可以观察；药物终止，可选择普罗帕酮、可达龙，如仍无效可用洋地黄、β-B、非二氢吡啶类；警惕心动过速性心肌病及其处理。当前第17页\共有113页\编于星期三\23点房颤伴心室率>150bpm时，类似室上速；房颤伴差传应与室速鉴别房颤伴长RR间期：——常因房室交界区的隐匿性传导所致，休息及睡眠时常见——若不伴血流动力学障碍及相应症状，24小时总体心率不十分缓慢，可随着活动而相应变化，无连续出现长RR间期，不应诊断房颤伴房室传导阻滞，不做特殊处理——但如总体心率缓慢、或长RR间期伴有血流动力学障碍（如头晕、黑朦或晕厥等），或其RR间期超过5秒，在除外药物及其它因素影响后应考虑起搏治疗4.房颤和房扑当前第18页\共有113页\编于星期三\23点心房颤动的分类新定义的房颤类别初发房颤阵发房颤(通常≤48h)持续房颤(>7天或需要复律CV)长期持续房颤

(>1年)永久房颤引自2010年欧洲房颤处理指南当前第19页\共有113页\编于星期三\23点房颤的自然进程和处理措施的定位基础（上游）治疗抗凝治疗室率控制抗心律失常药消融心脏复律无症状阵发房颤持续房颤持久房颤长期持续房颤引自2010年欧洲房颤处理指南当前第20页\共有113页\编于星期三\23点心房颤动急性发作期的治疗目的

1.防止血栓栓塞事件：需评估血栓风险并确定是否给予抗凝治疗

2.迅速改善心脏的功能，维持血液动力学稳定

3.减轻房颤所致症状

当前第21页\共有113页\编于星期三\23点心房颤动紧急处理血栓栓塞预防

抗凝剂的使用普通肝素：负荷量：5000u静注（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：

0.1ml/10kg体重

60kg体重：0.6ml80kg体重：0.8ml若需持续抗凝，应使用华法林。用药前查INR。达标后（2-3）停用普通肝素或低分子量肝素当前第22页\共有113页\编于星期三\23点心房颤动紧急处理

节律控制还是室率控制根据症状确定治疗策略对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律当前第23页\共有113页\编于星期三\23点心房颤动紧急处理：室率控制心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分。不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄当前第24页\共有113页\编于星期三\23点心房颤动急性复律的指征伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间<48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内当前第25页\共有113页\编于星期三\23点心房颤动患者的转律流程近期发作的心房颤动血液动力学不稳定急诊择期直流电复律患者/医生的选择器质性心脏病静脉给药胺碘酮静脉给药：伊布利特a普罗帕酮普罗帕酮顿服b静脉给药胺碘酮存在明显的左室肥厚(≥1.4cm)时，不应使用伊布利特在不同临床情况，评估患者用药的安全性是否直流电有无药物转复当前第26页\共有113页\编于星期三\23点房颤节律控制or室率控制合理的抗栓治疗节律控制室率控制长期、持续性症状持续节律控制无效阵发性持续性永久性临床评估节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率引自2010年欧洲房颤处理指南当前第27页\共有113页\编于星期三\23点小结：房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制±节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状引自2010年欧洲房颤处理指南当前第28页\共有113页\编于星期三\23点5.室性期前收缩强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病，而不是首先处理室早除极少数情况外（可诱发其他恶性心律失常），不主张以控制室早进行恶性心律失常的预防不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药当前第29页\共有113页\编于星期三\23点6.宽QRS波心动过速首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理当前第30页\共有113页\编于星期三\23点7.非持续性室性心动过速定义：心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间<30s。诊治建议:无器质性心脏病：

没有预后意义，一般不需特殊急诊处理应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。详见多形室性心动过速的处理器质性心脏病患者：很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药当前第31页\共有113页\编于星期三\23点8.持续性单形性室性心动过速定义：发作持续时间>30秒，或虽然<30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速当前第32页\共有113页\编于星期三\23点8.持续性单形性室性心动过速

治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持

利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药A.伴器质性心脏病的治疗当前第33页\共有113页\编于星期三\23点胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用

负荷剂量+静脉滴注维持

——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg

——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时

——第一个24小时内用药一般为1200mg

——最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天

当前第34页\共有113页\编于星期三\23点8.持续性单形性室性心动过速

较难终止。不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药，使病情复杂化。只要血液动力学稳定，胺碘酮和β受体阻滞剂联合治疗较安全，胺碘酮可静脉与口服同时应用，逐日累加剂量，到接近负荷量时(7～10g)，多数能终止室性心动过速发作。在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律，也可试用消融治疗。B.不间断室性心动过速当前第35页\共有113页\编于星期三\23点8.持续性单形性室性心动过速

大多数血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜电转复。对起源于有室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β阻滞剂或利多卡因；对左室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。C.无器质性心脏病的单形室速（特发性室速）当前第36页\共有113页\编于星期三\23点9.加速性室性自主心律治疗加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。当前第37页\共有113页\编于星期三\23点10.多形性室性心动过速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短-长-短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速

特点当前第38页\共有113页\编于星期三\23点10.多形性室性心动过速血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理

当前第39页\共有113页\编于星期三\23点QT延长的原因先天性QT延长综合征

——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：

——有诱发因素

当前第40页\共有113页\编于星期三\23点发生获得性长QT的危险因素老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致当前第41页\共有113页\编于星期三\23点药物造成的长QT抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ

酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙吡胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔

多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利当前第42页\共有113页\编于星期三\23点药物造成的长QT利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛当前第43页\共有113页\编于星期三\23点长QT引起扭转性室速的处理停用以一切可引起QT药物静脉补镁：若已造成心脏骤停，1～2克，稀释后15～20min静注。静脉持续输注：0.5～1克/h持续输注

静脉补钾，最好补到心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素不推荐其他抗心律失常药物。当前第44页\共有113页\编于星期三\23点不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因等注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复10.多形性室性心动过速当前第45页\共有113页\编于星期三\23点10.多形性室性心动过速处理流程先天性获得性多形性室性心动过速QT间期延长(尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常多形性室性心动过速β受体阻滞剂利多卡因植入式心律转复除颤器去除诱因硫酸镁补钾植入临时起搏器去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因β受体阻滞剂当前第46页\共有113页\编于星期三\23点11.心室颤动/无脉性室性心动过速

——根据最新心肺复苏指南进行抢救

——尽早电除颤

——CPR和早除颤是首要任务，第2位才是用药

——胺碘酮(首选），利多卡因，硫酸镁的应用

——复苏后处理当前第47页\共有113页\编于星期三\23点心脏骤停的抢救启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响当前第48页\共有113页\编于星期三\23点12.室速/室颤风暴定义：24h内自发的VT/室颤≥2次，并需要紧急治疗的临床症候群。诊治建议：

--纠正诱因、加强病因治疗

--血液动力学不稳定：电复律

--药物：首选胺碘酮，可联合使用β受体阻滞剂当前第49页\共有113页\编于星期三\23点12.室速/室颤风暴诊治其他建议：

--胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因，二者可联用。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。--对持续单形室性心动过速，频率<180次／min且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。

--应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。必要时予以循环辅助支持，如主动脉内球囊反搏、体外肺氧合循环辅助支持。--若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。

当前第50页\共有113页\编于星期三\23点胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持当前第51页\共有113页\编于星期三\23点电风暴时静脉胺碘酮的应用快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用（注意肝功能）联合用药：抗心律失常药联合：胺碘酮加利多卡因胺碘酮与β-阻滞剂联合：静脉艾司洛尔或美托洛尔当前第52页\共有113页\编于星期三\23点13.缓慢性心律失常——若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理

——药物治疗：首选阿托品，二线药物包括肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴胺

——对有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓，应尽早实行起搏治疗

——积极寻找并治疗可逆性诱因

当前第53页\共有113页\编于星期三\23点主要内容急诊心律失常处理的总体原则13种常见心律失常的处理要点电复律抗心律失常中成药

当前第54页\共有113页\编于星期三\23点急性心律失常处理常用技术食道调搏术临时起搏术电复律术

当前第55页\共有113页\编于星期三\23点食管调搏术适应证1.鉴别诊断：在窄QRS波心动过速中，可通过分析食管心电图P波与QRS波的关系鉴别室上性心动过速和心房扑动、室上性心动过速与室性心动过速。2.终止阵发性室上性心动过速。3.临时起搏：仅适用于窦房结功能障碍者。作为不能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治疗。当前第56页\共有113页\编于星期三\23点临时起搏术适应证1.血液动力学障碍的缓慢性心律失常。2.长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速。3.终止某些持续单形性室性心动过速。当前第57页\共有113页\编于星期三\23点电复律术1.非同步电复律适应证：

适用于心室颤动／无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。2.同步直流电转复适应证：

适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。当前第58页\共有113页\编于星期三\23点直流电复律和电除颤当前第59页\共有113页\编于星期三\23点

原理：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同时去极化而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律；窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律。心脏除颤当前第60页\共有113页\编于星期三\23点

心脏除颤--除颤器早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50----60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤；直流电除颤器：由心电图示波仪、记录仪、胸内外除颤器以及同步触发、电极和电源等部件组成。电能强、放电时间短，所耗总电能小；肌肉收缩较轻，身体产热量少携带方便。当前第61页\共有113页\编于星期三\23点除颤电复律与除颤必备的两个条件1.窦房结功能必须正常；

2.能量要足够，心肌纤维要全部除极当前第62页\共有113页\编于星期三\23点同步与非同步问题同步电复律：脉冲电流与心电的心室除极同步，理论上应落在R波的下降支上；如落在T波顶峰前20~30ms以内的易损期上，易诱发心室颤动

非同步除颤：不考虑心脏除极时间，在心脏除极周期的任何时间放电，以消除心室颤动当前第63页\共有113页\编于星期三\23点同步与非同步的适应证1.非同步电复律适应证：适用于心室颤动／无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。2.同步直流电转复适应证：

适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。当前第64页\共有113页\编于星期三\23点同步电复律的使用方法监测心电图和血压可适当应用异丙酚、依托眯酯等麻醉药能量:复律100-150J(房扑25-50J)必要时可重复

当前第65页\共有113页\编于星期三\23点非同步电复律能量选择能量：双向波200J，单向波360J。即最大能量

当前第66页\共有113页\编于星期三\23点操作原则电复律器放电时，所有在场人员都不要接触病人或病床，操作者亦只能接触放电手柄。当前第67页\共有113页\编于星期三\23点电极板放置位置手柄压力：两个电极不能相碰并且应紧贴在胸表面（25磅/板）以减小胸壁阻抗，增加流过心脏的电流。前尖位一个电极放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，第二个电极板放在心尖。前后位一个电极放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下。尖后位一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，适用于右胸部装有永久起搏器者。当前第68页\共有113页\编于星期三\23点当前第69页\共有113页\编于星期三\23点除颤电极板的安放位置

当前第70页\共有113页\编于星期三\23点并发症与能量的选择并发症：局部红癍、疼痛、心律失常、血栓脱落引起栓塞等

双相波除颤：美国心脏病协会支持首次除颤采用低能量（150J），不逐级增加的双相波除颤方法，有安全、有效、除颤后复法率低的特点。单相波形电除颤:首次电击能量200J,第二次200~300J,第三次360J当前第71页\共有113页\编于星期三\23点复律后心律失常的紧急处理心动过缓和心脏停搏，可静注阿托品或肾上腺素。由同步不正确引起的室颤，处理方法是紧急非同步除颤。应备用利多卡因或溴苄胺处理复发的室速和室颤。对于继发于洋地黄中毒的室速和室颤，尤其是已经存在低钾低镁时，利多卡因或溴苄胺可能无效，需静注苯妥因钠（250mg或快速静注）或硫酸镁（2g于1~2分钟内注完）。当前第72页\共有113页\编于星期三\23点复律后护理1.保护呼吸道畅通；2.病人清醒前不要进食进饮；3.监测血压和心电图2~4小时；4.记录一幅12导联心电图；5.烧伤的皮肤应使用油膏缓解症状；6.低血压者，平卧输液。当前第73页\共有113页\编于星期三\23点当前第74页\共有113页\编于星期三\23点当前第75页\共有113页\编于星期三\23点当前第76页\共有113页\编于星期三\23点当前第77页\共有113页\编于星期三\23点主要内容急诊心律失常处理的总体原则13种常见心律失常的处理要点电复律抗心律失常中成药

当前第78页\共有113页\编于星期三\23点循证医学对心律失常药物评判标准遏止心律失常降低心律失常性死亡率降低总死亡率当前第79页\共有113页\编于星期三\23点Ⅰ类药物：

-早搏减少，死亡率增加-阻滞剂

-降低死亡率，但可引起缓慢性心律失常而增加心律失常死亡率

胺碘酮-疗效确切但严重心外副作用，增加总死亡率，限制长期应用传统抗律药物现状-两难境地截止目前为止，传统抗律药物没有一个药物能同时满足心律失常三条评判标准当前第80页\共有113页\编于星期三\23点“抗律”Na+IKrCa++IKs抗律药物单一作用于离子通道有局限性单纯阻抑对抗离子通道恶化心功能；不减少或增加死亡率治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常治疗简单的心律失常反而引起复杂性心律失常心脏是一个完整结构，受多种机制调节，单纯阻抑对抗离子通道的抗律药物有局限当前第81页\共有113页\编于星期三\23点

调律—整合调节心律失常治疗新思维

遏制心律失常发生无致心律失常作用离子通道“抗律”非离子通道“上游治疗”调律

减少或不增加心律失常死亡率

减少或不增加总死亡率兼顾“离子通道”与“非离子通道”心律失常需要整体治疗，而不仅是针对某一单一机制治疗，即契合中医学的整体观念指导下的“辨证”治疗。

当前第82页\共有113页\编于星期三\23点心律失常中医病名与病因病机认识心律失常相当于“心悸”病因：禀赋不足-饮食劳倦-情志所伤-感受外邪-药食不当病位在心，与肝、脾、肾等脏腑密切相关。病机：本虚(阳虚、阴阳两虚、肝肾阴虚)，或标实(阳郁、气郁、痰郁)。当前第83页\共有113页\编于星期三\23点辨证治疗心阳虚---------炙甘草汤心阳不振------桂甘龙牡汤肝肾阴虚------六味地黄丸阳郁-------------四逆散肝郁-------------开心方痰郁-------------陈夏六君或苓桂术甘汤合瓜蒌薤白半夏汤痰郁化火-------温胆汤当前第84页\共有113页\编于星期三\23点抗心律失常中成药稳心颗粒参松养心胶囊心可宁胶囊宁心宝心宝丸当前第85页\共有113页\编于星期三\23点（一）稳心颗粒稳心颗粒组方

党参、黄精、三七、琥珀、甘松适应症房性早搏、室性早搏、窦性心动过速、心脏神经官能症、病毒性心肌炎、冠心病心衰合并心律失常当前第86页\共有113页\编于星期三\23点稳心颗粒循证医学临床试验组长单位：国家心血管病中心中国医学科学院阜外心血管病医院统计单位：卫生部心血管病防治研究中心生物统计部监察单位（CRO)：北京国信泽鼎国际医药科技有限公司国际研究注册号：ChiCRT-TRC-120021592013-W-PPT-02当前第87页\共有113页\编于星期三\23点稳心颗粒循证医学临床试验国际研究注册号：ChiCRT-TRC-12002159参研单位：首都医科大学附属北京宣武医院首都医科大学附属北京朝阳医院中国人民解放军总医院中国中医科学研究院西苑医院中国中医科学研究院广安门医院北京中医药大学东直门医院上海市胸科医院上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属仁济医院第二军医大学附属长征医院复旦大学附属中山医院上海市徐汇区中心医院上海市杨浦区中心医院上海市普陀区中心医院上海长宁区中心医院上海市第一人民医院上海市第九人民医院广东省中医院南方医科大学珠江医院中山医科大学第一附属医院汕头大学医学院第一附属医院海南省人民医院天津市胸科医院河北医科大学第四医院浙江大学医学院附属第一医院南京军区总医院湖南省人民医院中南大学湘雅第二医院陕西省人民医院山西医科大学第一医院山西医科大学第二医院第三军医大学附属大坪医院河南省人民医院郑州大学第二附属医院湖北省人民医院山东省立医院青岛医学院附属医院四川大学华西医院四川省人民医院辽宁省人民医院大连医科大学第二附属医院宁波市第一医院粤北人民医院甘肃省人民医院吉林大学第二医院内蒙古医学院附属医院南昌大学第二附属医院安徽医科大学第一附属医院安徽省立医院福建省立医院厦门中山医院心脏中心贵阳医学院附属医院昆明医学院第一附属医院新疆医科大学附属第一医院苏北人民医院青海省人民医院青海大学附属医院兰州大学第一医院宁夏医科大学附属医院当前第88页\共有113页\编于星期三\23点稳心颗粒循证临床试验研究目的：进一步评价步长稳心颗粒治疗心律失常（房性早搏、室性早搏）的安全性和有效性。研究设计：多中心（全国60家医院）随机双盲安慰剂平行对照、优效性设计竞争性入组当前第89页\共有113页\编于星期三\23点稳心颗粒循证临床试验入组标准符合心律失常（房性早搏、室性早搏）诊断标准者；早搏大于360次/小时或大于8640次/24小时；年龄18岁到75岁，性别不限；自愿受试并签署知情同意书。当前第90页\共有113页\编于星期三\23点分组情况注：室早、房早组间病例的脱落剔除率，经卡方检验，差异无统计学意义(P＞0.05)。分组稳心颗粒组安慰剂组总脱落剔除率入组例数脱落+剔除例数入组例数脱落+剔除例数室性早搏60050+1460044+217.80%房性早搏60051+1660052+129.83%当前第91页\共有113页\编于星期三\23点室性早搏组24小时动态心电图

（Holter）疗效（PPS）指标稳心颗粒组安慰剂组统计量P值Holter疗效例数536（0）535（0）256.77840.0000显效200（37.3%）48（9.0%）有效245（45.7%）162（30.3）无效91（17.0%）325（60.7）有效率组间差异的评价（有效率等于显效+有效的受试者所占的比例）例数536535有效445（83.0%）210（39.3）无效91（17.0%）325（60.7）有效率差值(1-2)及95%CI40.2[31.9；49.4]当前第92页\共有113页\编于星期三\23点稳心颗粒循证临床试验结论稳心颗粒：预防和治疗早搏的有效药物稳心颗粒治疗室性早搏和房性早搏时，没有明显的副作用和不良反应发生。稳心颗粒明显改善室性早搏和房性早搏患者的心悸，胸闷，失眠，乏力等症状；稳心颗粒明显减少室性早搏和房性早搏的发生，有效率分别为83.00%和83.60%当前第93页\共有113页\编于星期三\23点（二）参松养心胶囊当前第94页\共有113页\编于星期三\23点

确立“络虚通补”新治法

通

补

清

清火理气通络

益气养阴安神

黄连甘松丹参土鳖虫

温

人参麦冬五味子酸枣仁山茱萸调律心络不荣参松养心—整合调节快慢兼治当前第95页\共有113页\编于星期三\23点该药具有多离子通道阻滞与非离子通道整合调节作用，揭示了临床快慢兼治，且无导致心律失常的心脏电生理基础

快速型（室早、阵发性房颤）

INa、ICa

、Ik

多离子通道阻滞

缓慢型

心律失常

调节自主神经改善心脏传导整合调节优势改善心肌缺血

李宁,等.中华医学杂志,2007,87（14）：995-998李宁,等.疑难病杂志,2007,6(3):133-137FENGLi,GONGJing,JINZhen-yi,etal.ChineseMedicalJournal2009;122(13):1539-1543（IF:0.952）参松养心胶囊同时具有多离子通道和非离子通道整合调节作用当前第96页\共有113页\编于星期三\23点

明显抑制Ik电流明显抑制Ik1电流明显抑制Ito电流参松养心调节心脏多离子通道，其正效应类似胺碘酮,但无胺碘酮的副作用北京阜外医院浦介麟.中华医学杂志，2007，87（14）：995－998.通过调节钾、钠、钙电流遏制快速心律失常当前第97页\共有113页\编于星期三\23点治疗后

治疗前心电生理指标改善（MS）浦介麟，等.中华医学杂志英文版，2009，5月结论：参松养心提高固有频率，不延长Q-T间期；改善窦房结恢复时间和传导时间；改善房室传导和不应期提示：参松养心通过调节自主神经治疗缓慢性心律失常参松养心调节心脏自主神经功能当前第98页\共有113页\编于星期三\23点结论：明显降低冠脉阻力和心肌耗氧量（均P<0.05），增强心肌细胞抵抗不良刺激能力，改善应激状态，进而调节心律中医科学院西苑医院

参松养心改善供血保护心功能当前第99页\共有113页\编于星期三\23点

治疗快速性心律失常循证证实疗效确切，无心脏毒副作用1治疗缓慢性心律失常循证证实疗效独特，填补空白，平均提高心室率7.15次/min2有效治疗窦缓伴早搏及房颤2

有效治疗慢快综合征2有效治疗心衰伴心律失常3参松养心“调律”治疗临床优势1安全性及快慢兼治2填补复杂性心律失常药物治疗空白3治疗心律失常同时改善心功能1.汪爱虎等.中华医学杂志.2011;91(24):1677-81.2.全国36家大型综合性三甲医院多中心研究.3.许钦荣.心脑血管病防治.2008;8(2):130-1.当前第100页\共有113页\编于星期三\23点101疗效指标：24hHolter心律（率）变化研究单位：中国医学科学院阜外心血管病医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、南京医大一附院牵头的32家三甲医院室性早搏859例：参松养心总有效率65.8％优于美西律50.7％，P＜0.001缓慢性心律失常268例与安慰剂对照：参松养心总有效率63.5％，平均提高心室率7.15次/分，P＜0.001阵发性房颤349例：参松养心与普罗帕酮疗效相当62.3％vs58.6％，P＞0.05

心脏不良反应发生率：对照药为5.1％，参松养心胶囊0％24h人均早搏次数治疗组较对照组少1813次，P＜0.01症状改善优于普罗帕酮80.2％vs67.7％，P＜0.05

心室率越低患者提高越明显快速型缓慢型

1476例调律参松养心治疗心律失常随机双盲、多中心与西药或安慰剂对照循证研究第三方设盲与数据处理唯一经循证医学临床研究证实，快慢兼治

心律失常的中成药当前第101页\共有113页\编于星期三\23点参松养心治疗器质性室性早搏

疗效优于美西律器质性室性早搏减少次数（%）

参松养心胶囊(n=298)治疗8周，65.8%患者室性早搏次数与基线值相比减少50%以上，与美西律(n=298)

50.7%相比，有显著性差异，P＜0.010wk/8wk早搏变化值早搏次数减少总有效率比较当前第102页\共有113页\编于星期三\23点参松养心治疗非器质性室性早搏

疗效确切0wk/8wk早搏变化值非器质性室性早搏减少次数（%）非器质性室性早搏总有效率

参松养心胶囊（n=89）治疗8周，74.2%患者室性早搏次数与基线值相比减少50%以上，与安慰剂（n=83）28.9%相比，有显著性差异，P＜0.01当前第103页\共有113页\编于星期三\23点参松养心胶囊治疗阵发性房颤疗效与心律平相当

与基线相比，三组均显示在4wk、8wk时房颤症状发作频率下降，组间比较无显著差异（p＞0.05）；三组总体疗效组内比较，均有显著性差异，组间比较未见统计学差异，p＞0.05.房颤总体疗效（%）当前第104页\共有113页\编于星期三\23点24小时平均心率总疗效（%）平均心室率变化质（次/分）参松养心胶囊安慰剂组参松养心治疗缓慢性心律失常疗效确切

提高窦缓