病情监测与护理

血透危重病人病情监测与护理危重症病情监测与护理—

2

—01 体温监测测温部位和方法危重患者的体温变化重症监护测温部位和方法第一节体温监测测温部位和方法①

口腔温度将体温计置于舌下即可测得口腔温度，仅作为一般患者测温用，昏迷患者、不能合作者及需连续监测体温的危重患者不适用，近来已被腋温代替。测量口腔温度时，要注意防止可能造成误差的因素。②

直肠温度直肠是测量中心温度常用的部位，

亦称肛温。温度计置入肛门的深度，小儿为2cm～3cm，成人为6cm。肛温比体内其他部位温度高1℃左右，

在降温复温过程中，当体温迅速改

变时，直肠温度变化最慢。③

腋窝温度测量腋窝温度适用于不合作的患者或昏迷患者。腋窝温度一般比口腔温度低0.3℃～0.5℃。若使上臂紧贴胸壁，并将电极或测温探头置于腋动脉部位，则测得温度接近中心温度。④

皮肤温度3皮肤温度能反应末梢循环状况，在血容量不足或心排血量低时，外周血管收缩，皮肤温度下降。皮肤各部位温差很大，受皮下血运、出汗等因素的影响，大腿内侧温度和平均皮肤温度接近。重症监护危重患者的体温变化第一节体温监测引起发热的病因众多，临床上可分为感染性和非感染性两大类、感染性发热是由机体受细菌、病毒及真菌感染，病原体的代谢产物或毒素作用于白细胞，释放出致热源导致。非感染性发热的原因包括肿瘤、血液病、变态反应性疾病、结缔组织并、产热与散热异常及体温调节中枢障碍。对于发热的患者必须积极予以降温处理，以减少患者的氧耗和能量代谢。对高热患者可采用物理降温法，如将患者移至温度较低的环境、用酒精擦浴、在大血管附近使用冰袋等，亦可根据医嘱使用退热降温药物。体温

过高发

热原

因4处

理要

点重症监护危重患者的体温变化第一节体温监测危重患者、极度衰竭的患者失去产生足够热量的能力，导致体温过低。严重创伤患者常发生体温过低，且中心体温和创伤程度呈负相关；休克伴体温过低时，死亡率明显升高。应严密监测体温变化情况，加强营养支持，供给足够的热量。对不能进食的危重患者，应注意及早采用胃肠外营养，经静脉供给足够的营养物质。注意保持病室环境温度不低于21℃，并给患者采取保暖措施，如使用复温毯。对顽固性低体温者，积极补充血容量，扩张血管。积极纠正心功能，改善全身血液循环。体温

过低产

热不

足5处

理要

点重症监护危重患者的体温变化第一节体温监测常采用人工冬眠或物理降温作为治疗措施，是体温降至预定范围，以降低组织代谢，提高组织缺氧的耐受性，减轻重要器官因缺血、缺氧导致的损害。低温降低脑代谢及氧耗量，并降低颅内压，减轻脑水肿。低温疗法6危重症病情监测与护理—

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—02 心电监护正常心电图及临床护理常见心律失常重症监护正常心电图与临床护理第二章心电监护P波

正常心脏的电激动从窦房结开始，传导到右心房，通过房间束传到左心房，形成心电图上的P波。P波代表了心房的激动，前半部代表右心房激动，后半部代表左心房的激动。P波电压＜0.25mv，时间为0.06s～0.12s。PR间期

当激动沿前中后结间束传导到房室结。由于房室结传导速度缓慢，形成了心电图上的PR段，也称PR间期。正常PR间期在0.12s～

0.20s。当心房到心室的传导出现阻滞，则表现为PR间期的延长或P

波之后心室波消失。正常心电图8重症监护正常心电图及临床护理第二章心电监护QRS波群 当激动向下经希氏束、左右束枝同步激动左右心室形成QRS波群。QRS波群代表了心室的除极。正常成人QRS波群时间为0.06s～0.10s。各导联电压不同，当出现心脏左右束枝的传导阻滞、心室扩大或肥厚等情况时，QRS波群出现增宽、变形和时限延长。ST段

心室肌全部除极完成，复极尚未开始的一段时间。此时各部位的心室肌都处于除极状态，细胞之间并没有电位差。因此正常情况下ST段应处于等电位线上。当某部位的心肌出现缺血或坏死的表现，心室在除极完毕后仍存在电位差，此时表现为心电图上ST段发生偏移。9重症监护正常心电图与临床护理第二章心电监护T波

T波代表了心室的复极。在QRS波主波向上的导联，T波应与QRS主波方向相同。心电图上T波的改变受多种因素的影响。例如心肌缺血时可表现为T波低平倒置。T波的高耸可见于高血钾、急性心肌梗死的超急期等。QT间期

代表了心室从除极到复极的时间。QT间期的延长往往与恶性心律失常的发生相关。U波

某些导联上T波之后可见U波，目前认为与心室的复极有关。10重症监护正常心电图与临床护理第二章心电监护五导联右上

(RA)

胸骨右缘锁骨中线第一肋右下

(RL)

右锁骨中线剑突水平处中间

(C) 胸骨左缘第四肋间左上

(LA)

胸骨左缘锁骨中线第一肋间左下

(LL)

左锁骨中线剑突水平处黑色：胸骨右缘锁骨中线第一肋间白色：胸骨左缘锁骨中线第一肋间红色：左锁骨中线剑突水平处11三导联重症监护正常心电图与临床护理第二章心电监护使用心电监护时的护理要点12防止监护导联的电极时，应不影响作常规心前导联心电图，也不能影响除颤时放置电极板，因此必须留出并暴露一定范围的心前区。放置电极前，应清洁局部皮肤，电极导线应从颈前引出后连接示波器，不要从腋下引出，以免患者翻身时拉脱电极、折断导线、影响心电监测。为获得清晰的心电图波形，要选择最佳的监护导联放置部位。应选择P波清晰的导联，通常是Ⅱ导联。QRS波群的振幅应有一定幅度，足以触发心率计数。注意避免各种干扰（交流电干扰、肌电干扰）所致的伪差。胸壁综合监护导联作为心电监护，可用以观察心率和心律，但不能依此分析ST-T改变或试图详细解释心电图，也不作为诊断心脏器质性病变的依据。重症监护异常心电监护第二章心电监护房

性

早

搏室

性

早

搏特点：1、提前出现一个变异的P波，与正常P波不同。2、QRS波不变形，P-R>0.12S3、代偿间歇常不完全。13特点：1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群QRS时限>0.12s（3小格）2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反3、常有完全的代偿间歇重症监护异常心电监护第二章心电监护心

房

扑

动心

房

颤

动特点：1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿样。（II、III、avF导联清晰）2、扑动波较规则，频率在240-430

bpm，3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。特点：1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导较易识别）2、“f”波频率在350-600bpm

，RR绝对不等（脉搏短绌）1415重症监护异常心电监护第二章心电监护阵

发

性

室

上

性

心

动

过

速阵

发

性

室

性

心

动

过

速特点：心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能为倒置的逆行P波，与T波融合。理应分为房性与交界区性，但因P波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。。特点：1、QRS波宽大畸形>0.12s，ST-T改变，T波与QRS主波方向相反，呈连续室性早博2、心室律稍不齐，频率为140～200次/分重症监护异常心电监护第二章心电监护心

室

扑

动

与

心

室

颤

动16重症监护异常心电监护第二章心电监护I

度

房

室

传

导

阻

滞II

度

房

室

传

导

阻

滞（莫

氏

I

型）特点：P-R间期延长，在成人若

P-R≥0.2s（5小格），

则可诊断为I度房室传导阻滞。特点：表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长。直至一个P波不能引出一个QRS波，即脱漏一个QRS波群。

周而复始，

称为“文氏现象”。17重症监护异常心电监护第二章心电监护II

度

房

室

传

导

阻

滞（莫

氏

II

型）III

度

房

室

传

导

阻

滞特点：又称完全性房室传导阻滞。P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，我们称“房室分离”。18危重症病情监测与护理—

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—03 血流动力学监护血压监测中心静脉压监测重症监护血压监测第三章血压监护血压正常值及波形

成人血压正常值为（11.97～15.96）/（7.98～11.97）kPa[(90～120)/（60～90）mmHg]，

直接法测得的血压较间接测压法高0.67～2.66

kPa(5～20mmHg)，桡动脉平均圧的正常值为10.64±1.33kPa（80±100mmHg），小儿在9.31

kPa（70

mmHg）以上。20血压监测是患者生命体征监护中重要的一项。血压过高，提示高血压病，或与疼痛、紧张、发热有关；血压过低，提示血容量不足、心功能差、休克等，收缩压＜11.97kPa（90mmHg）时应严密观察，＜7.98kPa（60mmHg）时应急救。血压是维持各组织器官血流灌注的基本条件。当收缩压维持在11.97～15.96

kPa

(90～120

mmHg)，平均动脉压为10.64kPa（80mmHg）时，冠状动脉血流基本能得到保证。然而，血压过高可增加心脏后负荷及心肌耗氧量，在心肌梗死患者则有扩大心肌梗死范围，甚至造成心脏破裂穿孔的危险。重症监护血压监测第三章血压监护袖带式自动间接血压监测中的注意点袖带的长短宽窄要合适，要平整地系在上臂上，松紧适宜，应使袖带内充气气囊的中心恰好置于肱动脉部位，袖带不能漏气。无论患者取什么卧位，袖带必须与患者心脏在同一水平线。平卧位时，袖带应与腋中线第4肋间相平。测压时应避免影响测量数据准确性的各种因素，不能有外力压迫袖带和橡胶管。对于严重心律失常患者，无创测压时各次测压值差异较大，此时可取平均值，有条件时选用有创测压。对于重度心力衰竭、休克者，无创测压可能测不出血压，此时只能用手动测量法代替，或进行有创监

测。必须合理调节测压间隔时间，避免袖带在短时间反复充气，引起该侧肢体长时间受压，静脉回流受阻，肢体肿胀，皮肤破溃。每隔4h应松解袖带片刻，以减少持续充气对肢体血液循环的影响和由此带来的不适感。21重症监护血压监测第三章血压监护直接血压检测时的注意点严防动脉内血栓形成防止远端肢体缺血保持测压管道通畅防止感染防止气栓发生防止穿刺针及测压管脱落防止局部出血、血肿22重症监护中心静脉压监测第三章血压监护中心静脉压监测中心静脉压代表右心房或上、下腔静脉静近右心房处的压力。它可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化。对指导补血或补液的量及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿药。等具有重要的参考意义。中心静脉压正常值为0.49～1.18kPa（5～12cmH2O）23重症监护中心静脉压监测第三章血压监护24血压（BP）与中心静脉压（CVP）变化的临床意义及处理原则指标临床意义处理原则BP↓CVP↓有效循环血量不足补充血流量BP↑CVP↑外周阻力增大或循环负荷过重使用血管扩张药或利尿药BP正常CVP↑容量负荷过重或右心衰竭使用强心与利尿药BP↓CVP正常有效循环血量不足或心排血量减少使用强心、升压药、少量输血BP↓CVP进行性↑有心包填塞或严重心功能不全使用强心利尿药、手术解除心包填塞危重症病情监测与护理—

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—04 呼吸功能监测一般临床观察经皮血氧饱和度监测重症监护第四章呼吸监测一般临床观察1）神

志缺氧可导致精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗、意识障碍、扑翼样震颤，视神经乳头水肿及昏迷等。兴奋、烦躁、头痛甚至抽搐。2）血

压3）心率与心律4）呼

吸5）皮肤粘膜轻度缺氧和二氧化碳潴留使血压升高。严重持续缺氧和二氧化碳储留则可损害心血管功能而使血压下降。26低氧血症和高碳酸血症等可使心率增加，缺氧也可致心律失常发生。严重缺氧，可出现心率减慢、传导阻滞和心跳停止。观察呼吸频率、呼吸节律是否规则，还应观察呼吸幅度大小、双侧胸廓运动是否对称、胸廓起伏活动是否协调等。缺氧时皮肤粘膜紫绀；二氧化碳储留时皮肤潮红、多汗，球结膜充血水肿。重症监护第四章呼吸监测经皮血氧饱和度监测将血氧饱和度探头夹在手指、脚趾或耳垂等处即可测出经皮血氧饱和度，

它是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测方法。经皮血氧饱和度的正常值＞94%。经皮血氧饱和度与动脉血氧分压的高低、碳酸碳氧血红蛋白的多少及末梢循环状况等有关。持续经皮血氧饱和度监测有助于及时发现危重患者的低氧血症，可用以指导危重患者的机械通气模式和吸入氧气浓度调整。27危重症病情监测与护理—

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—一般监测05 神经系统功能监护29重症监护第五章神经系统一般监测1.

意识意识障碍按程度可分为嗜睡、朦胧、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷等。2.

瞳孔正常人双侧瞳孔等大，呈圆形，直径2.5～4mm。当瞳孔直径＜

2mm或＞6mm时为病态。常见的瞳孔异常有①一侧瞳孔缩小。②双侧瞳孔缩小。③一侧瞳孔散大，见于中脑受压。④双侧瞳孔散大和对光反射障碍。3.

体温出现持续性高热，高达40℃以上，当同时伴有意识障碍时，愈后不佳。4.

血压和心率当颅脑损伤合并其他器官失血时，血压明显下降，由于脑供血不足，出现脑水肿、颅内压升高，又反射性地导致血压上升、脉压增大、心率下降等生命体征的改变。5.

呼吸出现喘鸣、潮式呼吸、呼吸停止6.

呕吐呕吐多发生于颅脑损伤后1～2小时。若呕吐频繁、持续时间长并伴有头痛，应考虑蛛网膜下腔出血、颅内血肿或颅内压增高。7.局部症状出现肢体乏力、单瘫、偏瘫及运动性失语尿崩症、中枢性高热和血压的变化。视力、视野、听力障碍。危重症病情监测与护理—

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—06 水、电解质平衡监护水中毒、高钾血症、高镁血症重症监护第六章水液代谢水中毒水中毒当肾功能不全和神经内分泌调节异常时，机体不能排出过多的水，形成低钠血症和低血浆渗透压，甚至导致细胞水肿。当血清钠＜

120mmol/L时，出现水中毒的临床症状。1.原因31器官功能不全：急慢性肾功能不全少，尿期严重心力衰竭或肝功能不全等均可导致水中毒。2.

对机体的影响急性水中毒时，颅内压增高，患者较早出现神经精神症状，如凝视、失语、神经错乱、定向失常、嗜睡、烦躁等，严重者可因发生脑疝而致呼吸、心搏骤停。轻度或慢性水中毒患者发病缓慢，症状常不明显。3.防治原则

①严格按计划补充液体，防止补液过多过快。②防治原发疾病，防止引起水中毒的原因。③限制肝、肾功能不全