医学专题-儿童-慢性咳嗽

儿童慢性咳嗽诊治(zhěnzhì)新进展

---儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）

广州市儿童医院

邓力第一页，共三十二页。编辑课件儿童慢性咳嗽(késòu)的定义慢性(mànxìng)咳嗽儿童持续咳嗽＞4周称为慢性咳嗽儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(zhǐnán)（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第二页，共三十二页。编辑课件慢性咳嗽(késòu)的病理生理基础①各类刺激物④咳嗽(késòu)清除②传入③传出相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌感受器咳嗽(késòu)中枢（延髓）任慈芳中国实用儿科杂志2004；19（12）：717－719第三页，共三十二页。编辑课件儿童慢性咳嗽(késòu)的分类根据病因，儿童慢性咳嗽可以(kěyǐ)分为

特异性咳嗽：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，也就是说咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。

非特异性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现,胸片未见明显异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要是指慢性非特异性咳嗽

儿童慢性咳嗽(késòu)诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第四页，共三十二页。编辑课件慢性咳嗽(késòu)的病因慢性咳嗽常涉及(shèjí)多种病因---儿童不同年龄，导致长期慢性咳嗽的病因常不同单一病因引起的慢性咳嗽占73-82%多种病因引起的慢性咳嗽占18－62％第五页，共三十二页。编辑课件年龄(niánlíng)为儿科咳嗽诊断的重要线索儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(zhǐnán)（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期年龄病因婴儿期（<1周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽；先天性气管、肺发育异常；胃食管反流；肺结核；其他先天性心胸异常等幼儿期（1-3周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽；上气道咳嗽综合征；咳嗽变异性哮喘；气道异物；胃食管反流；肺结核等学龄前期（3-6周岁）同幼儿期病因，此外还有支气管扩张等学龄期（6周岁至青春期前）上气道咳嗽综合征；咳嗽变异性哮喘；感染后咳嗽；肺结核；心因性咳嗽；气道异物；支气管扩张等第六页，共三十二页。编辑课件Slide7儿童(értóng)慢性咳嗽:感染后咳嗽咳嗽变异型哮喘（CVA）上气道咳嗽综合症(UACS)MelvinR,etal,“Overviewofcommoncausesofchroniccough”,Chest,06;129(S1):59-62咳嗽(késòu)的病因学与气道炎症(yánzhèng)相关第七页，共三十二页。编辑课件感染(gǎnrǎn)后咳嗽是急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周。机制：感染引致气道上皮的完整性受到破坏和（或）纤毛(xiānmáo)柱状上皮细胞的鳞状化生和（或）持续的气道炎症伴有暂进的气道高反应性。儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华(Zhōnghuá)儿科杂志2008年2月第46卷第2期第八页，共三十二页。编辑课件感染(gǎnrǎn)后咳嗽临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰胸X线片检查无异常肺通气功能正常咳嗽通常具有自限性排除其他(qítā)原因引起慢性咳嗽如果(rúguǒ)咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第九页，共三十二页。编辑课件感染后咳嗽(késòu)治疗常为自限性白三稀受体拮抗剂M受体阻断剂短期(duǎnqī)吸入或口服糖皮质激素儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行(shìxíng)），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第十页，共三十二页。编辑课件咳嗽(késòu)变异性哮喘是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一临床特征和诊断线索持续咳嗽>4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效。支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解肺通气功能正常，支气管激发(jīfā)试验提示气道高反应性。有过敏性疾病史排除其他原因引起的慢性咳嗽儿童慢性咳嗽诊断(zhěnduàn)与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第十一页，共三十二页。编辑课件咳嗽(késòu)变异性哮喘治疗(zhìliáo)糖皮质激素白三烯受体拮抗剂B2受体激动剂治疗时间为6－8周儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行(shìxíng)），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第十二页，共三十二页。编辑课件白三烯在CVA中的作用(zuòyòng)CVA组和EB组和健康对照组LTC4有显著差异(chāyì)CVA组与EB组LTC4水平也有显著性差异罗炜、赖克方等，中华结核呼吸(hūxī)杂志，2005；28（9）：626-629咳嗽变异型哮喘患者白三烯水平明显增加第十三页，共三十二页。编辑课件白三烯受体拮抗剂治疗(zhìliáo)咳嗽变异性哮喘SpectorSL,AnnAllergyAsthmaImmunol2004;93:232第十四页，共三十二页。编辑课件儿童咳嗽变异型哮喘(xiàochuǎn)的作用一项使用(shǐyòng)孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异型哮喘的研究，发现孟鲁司特钠治疗起效快，安全性高，服用方便（P＜0.01）。谈键飞，陆敏，医药(yīyào)导报，2006；25（1):41第十五页，共三十二页。编辑课件上气道咳嗽(késòu)综合征（UACS）各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起慢性咳嗽。临床特点和诊断线索慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变(gǎibiàn)时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感。检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用激素等有效鼻窦炎所致者鼻窦X线平片或CT片可见相应改变儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科(érkē)杂志2008年2月第46卷第2期第十六页，共三十二页。编辑课件上气道咳嗽(késòu)综合征的治疗PNDS首要病因慢性鼻窦炎治疗主要疗法避免过敏(guòmǐn)物质接触白三稀受体拮抗剂抗组胺药物鼻腔盐水冲洗鼻吸入糖皮质激素PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.第十七页，共三十二页。编辑课件白三烯在早发相和晚发相中(xiānɡzhōnɡ)的作用FEV1=forcedexpiratoryvolumeinonesecondAdaptedfromVarnerAE,LemanskeRFJr.In:AsthmaandRhinitis.2nded.Oxford:BlackwellScience,2000:1172–1185;TogiasAJAllergyClinImmunol2000;105(6pt2):S599–S604.

鼻部症状(zhèngzhuàng)评分

刺激(cìjī)后时间(小时)1过敏原刺激3–48–1224早发相晚发相FEV1

(%改变)时间(小时)05010011024023456789上呼吸道下呼吸道(过敏性鼻炎)半胱酰胺白三烯

,前列腺素，血栓素

组胺，肝素，蛋白酶，血小板活化因子半胱酰胺白三烯,

细胞因子第十八页，共三十二页。编辑课件白三烯浓度与鼻炎(bíyán)症状严重度的相关AdaptedfromVolovitzBetalJAllergyClinImmunol1988;82(3pt1):414-418.LTC4浓度(nóngdù)(n=16)豚草季节(jìjié)节中

豚草季节症状(n=16)LTC4平均值

(ng/ml)节前节中节后121086420症状平均评分节前节后121086420p<0.001p<0.051.87

0.435.52

0.74.45

1.046.8

1.610.61

1.57.8

2.1第十九页，共三十二页。编辑课件(白天单独的症状(zhèngzhuàng)评分)-0,9-0,8-0,7-0,6-0,5-0,4-0,3-0,2-0,10白天(báitiān)鼻部症状鼻塞(bísāi)流涕鼻痒喷涕PlaceboMontelukast ** p<0.001comparedwithplacebo*p<0.01comparedtoplaceboChangeFromBaseline

(0–3scale;LSMeanvalues)(Baseline=2.1)******(Baseline=2.35)(Baseline=2.11)(Baseline=2.01)(Baseline=1.82对7个研究进行META分析白三烯受体拮抗剂对鼻炎的疗效PhilipetalJACI2003;111:S147

n=1550

n=1738第二十页，共三十二页。编辑课件胃食管(shíguǎn)反流性咳嗽当引起症状和（或）伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病。在婴幼儿期是一种生理现象(xiànxiàng)。在儿童患病率约15%。儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(zhǐnán)（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第二十一页，共三十二页。编辑课件胃食管(shíguǎn)反流性咳嗽临床特征和诊断线索阵发性咳嗽，有时剧咳多发生于夜间(yèjiān)症状大多出现在饮食后，喂养困难。婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形可导致患儿生长发育停滞或延迟儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科(érkē)杂志2008年2月第46卷第2期第二十二页，共三十二页。编辑课件胃食管(shíguǎn)反流性咳嗽治疗生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。制酸药：常选用H2拮抗剂如西咪替丁促胃动力(dònglì)药如潘立酮等儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验儿童慢性咳嗽诊断与治疗(zhìliáo)指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第二十三页，共三十二页。编辑课件嗜酸粒细胞性支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)（EB）EB在儿童中的发病情况(qíngkuàng)尚不明确临床特征和诊断线索慢性刺激性咳嗽胸X线片正常肺通气功能正常，无气道高反应性痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%口服或吸入糖皮质激素治疗有效儿童慢性咳嗽诊断与治疗(zhìliáo)指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第二十四页，共三十二页。编辑课件先天性呼吸道疾病(jíbìng)主要见于婴幼儿，尤其是1岁内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形(jīxíng)压迫气道、喉气管支气管化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、緂隔肿瘤等。儿童慢性(mànxìng)咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第二十五页，共三十二页。编辑课件心理(xīnlǐ)性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。又有作者称为习惯性咳嗽临床特征和诊断线索年长儿多见日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息(xiūxi)时咳嗽消失常伴有焦虑症状不伴有器质性疾病儿童慢性(mànxìng)咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第二十六页，共三十二页。编辑课件其他(qítā)病因异物(yìwù)吸入药物诱发性咳嗽耳源性咳嗽儿童慢性(mànxìng)咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第二十七页，共三十二页。编辑课件儿童慢性(mànxìng)咳嗽的诊断慢性咳嗽诊断手段详细询问病史和体格检查辅助检查放射学检查肺功能支气管镜诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原(bìngyuán)微生物分离培养其他：PPD皮试，血清总IgE和特异性IgE测定，皮肤点刺试验，24小时食道PH值监测，食道腔内阻抗检测等儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），中华(Zhōnghuá)儿科杂志2008年2月第46卷第2期第二十八页，共三十二页。编辑课件符合慢性咳嗽(késòu)诊断标准详细询问(xúnwèn)病史与体格检查

胸X线片和/或肺通气功能(gōngnéng)检查

有明确病因线索

特异性咳嗽的鉴别诊断未见异常观察随访耳鼻咽喉科就诊支气管激发试验

诊断性治疗：上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽

感染后咳嗽UACS

咳嗽变异性哮喘选择性检查鼻窦X线片、CT、支气管镜、食道24小时PH、诱导痰等检查血清总IgE和特异性IgE测定，皮肤点刺试验治疗无效有效