医学专题-儿童慢性咳嗽的诊治指南

儿童(értóng)慢性咳嗽的诊治

第一页，共四十七页。编辑课件儿童咳嗽的分类(fēnlèi)

病程急性咳嗽(késòu)（acutecough）：

咳嗽持续时间＜2周迁延性咳嗽（protractedacutecough）：

咳嗽持续时间2-4周慢性咳嗽（chroniccough）：

咳嗽持续时间＞4周2006年ACCP慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续>4周目前急性呼吸道感染的病程(bìngchéng)大多持续10－25天第二页，共四十七页。编辑课件儿童咳嗽的分类(fēnlèi)

病因特异性咳嗽(specificcough):

X线胸片有明确病变，咳嗽伴有相关疾病的其他症状(zhèngzhuàng)或体征，根据患儿出现的症状(zhèngzhuàng)与体征，提示相应的病因，如肺炎、肺结核等非特异性咳嗽(non-specificcough)：

胸片正常，以咳嗽为主要或惟一症状者，目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”（简称慢性咳嗽），如：UACS、CVA、GERC、EB、AC等第三页，共四十七页。编辑课件儿童特异性咳嗽的病因(bìngyīn)提示异常发现病因提示伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等伴随呼吸急促、缺氧或紫绀气管或肺实质的疾病，心血管疾病伴随生长发育障碍、杵状指严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等伴随有脓痰肺部炎症、支气管扩张等反复肺炎免疫缺陷、非典型感染、气管食管瘘、先天性肺发育不良伴随咯血严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等第四页，共四十七页。编辑课件成人慢性(mànxìng)咳嗽的病因学慢性咳嗽(késòu)

-PNDS（鼻后滴漏）（

UACS）

-Asthma(哮喘)-GERD(胃食管反流)-EB（嗜酸细胞性支气管炎）PAGE第五页，共四十七页。编辑课件我国儿童(értóng)慢性咳嗽的病因构成中华儿科(érkē)杂志，2012，50（2）：83-92.第六页，共四十七页。编辑课件第七页，共四十七页。编辑课件儿童慢性(mànxìng)咳嗽病因具有年龄特征婴儿期（<1周岁）幼儿期(1-3周岁)学龄前期(3-6周岁)

年长儿（学龄期）呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染和感染后咳嗽上气道咳嗽综合征咳嗽变异型哮喘先天性气管、肺发育异常上气道咳嗽综合征咳嗽变异型哮喘上气道咳嗽综合征胃食管反流咳嗽变异型哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽感染后咳嗽先天性心脏病气道异物气道异物肺结核百日咳胃食管反流肺结核支气管扩张免疫力低下肺结核支气管扩张心因性咳嗽第八页，共四十七页。编辑课件咳嗽(késòu)变异性哮喘

CoughVariantAsthma

DesaiD,BrightlingC.Coughduetoasthma,coughvariantasthmaandnon-asthmaticeosinophilicbronchitis.OtolaryngolClinNorthAm.2010;43(1):123-30.咳嗽变异性哮喘(CVA)哮喘的一种特殊类型(lèixíng)儿童慢性咳嗽最常见原因之一以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现无明显喘息，气促有气道高反应性第九页，共四十七页。编辑课件CVA的临床(línchuánɡ)特征和诊断线索持续咳嗽>4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；（三咳征）支气管舒张剂诊断性治疗可使症状缓解；肺通气功能可正常(zhèngcháng)，支气管激发试验示气道高反应性；有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。以上1-4项为诊断基本(jīběn)条件第十页，共四十七页。编辑课件CVA患儿可进展为典型(diǎnxíng)哮喘MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-975例咳嗽变异性哮喘(xiàochuǎn)患儿随访3年第十一页，共四十七页。编辑课件CVA发展为典型哮喘的危险(wēixiǎn)因素痰中E0S数目(shùmù)气道高反应性(AHR)咳嗽持续时间越长个人及家族变应性疾病史早期激素治疗及疗程…

…KimCK.Sputumeosinophiliaincough-variantasthmaasapredictorofthesubsequentdevelopmentofclassicasthma.ClinExpAllergy.2003;33(10):1409-14.

NakajimaT,etal.CharacteristicsofPatientswithChronicCoughwhoDevelopedClassicAsthmaduringtheCourseofCoughVariantAsthma:ALongitudinalStudy.Respiration.2005Aug

第十二页，共四十七页。编辑课件感染(gǎnrǎn)后咳嗽

Post-InfectiousCough糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(zhǐnán)(试行).中华儿科杂志.2008,46（2):104-107.赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.感染(gǎnrǎn)后咳嗽（PIC）指上呼吸道感染急性症状后出现>4周的咳嗽除病毒外，肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌等是引起儿童慢性咳嗽常见的感染原因；多见于<5岁学龄前儿童可能的机制：呼吸道炎症、AHR或咳嗽敏感性增高第十三页，共四十七页。编辑课件病毒感染后咳嗽(késòu)反射敏感性增高PulmPharmacolTher,2009,22:59-64第十四页，共四十七页。编辑课件感染后咳嗽(késòu)的临床特征和诊断线索近期(jìnqī)有明确的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸x线片检查无异常；肺通气功能正常；咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果(rúguǒ)咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断第十五页，共四十七页。编辑课件

各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起(yǐnqǐ)的慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征

Postnasaldrainagesyndrome，PNDs2006年ACPP建议采用UACS取代PNDs

上气道咳嗽(késòu)综合症（upperairwaycoughsyndrome,UACS）第十六页，共四十七页。编辑课件UACS的发病(fābìng)机理上气道炎症刺激咳嗽感受器鼻粘膜纤毛功能受损反射性支气管收缩分泌物增多，倒流神经递质和神经肽增加咳嗽反射敏感性第十七页，共四十七页。编辑课件UACS的临床特点(tèdiǎn)和诊断线索

慢性咳嗽伴或不伴咳痰，睡前、醒后（体位改变）为甚（二咳征），常伴鼻塞、流涕、咽部异物感、反复清咽、咽后壁黏液附着感，少数(shǎoshù)患儿诉头痛、头晕、低热等；检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时见咽后壁黏液样物附着；针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；鼻窦x线平片或CT片、鼻咽侧位片可见相应改变。第十八页，共四十七页。编辑课件胃食管(shíguǎn)反流性咳嗽（GERC）GER在婴幼儿期是一种生理现象；健康婴儿GER发生率为40％～65％，1～4个月达高峰，1岁时多自然缓解；当引起症状和(或)伴有胃食管功能(gōngnéng)紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)；目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因[E/B]。第十九页，共四十七页。编辑课件GERC的临床特征和诊断(zhěnduàn)线索阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛等婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息(zhìxī)、心动过缓和背部呈弓形可导致患儿生长发育停滞或延迟

GERD可不伴有胃肠道症状，慢性(mànxìng)咳嗽可能是GER的唯一症状，易误诊。第二十页，共四十七页。编辑课件24h食道(shídào)pH值监测诊断GERD最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%同步记录胃酸反流与咳嗽事件能够明确(míngquè)反流与咳嗽的关系第二十一页，共四十七页。编辑课件嗜酸粒细胞性支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)（EB）

是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中的发病情况尚不明确[E/B]。临床特征和诊断线索慢性刺激性咳嗽；胸X线片正常；肺通气功能正常，无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对(xiāngduì)百分数>3％；口服或吸入糖皮质激素治疗有效。第二十二页，共四十七页。编辑课件

过敏性咳嗽(késòu)

AllergicCough,AC与CVA类似，但并非完全为同一种概念；咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性，支气管扩张剂无效;雾化吸入辣椒素后的咳嗽次数≥5次的最低激发浓度(nóngdù)来表示咳嗽的敏感性。第二十三页，共四十七页。编辑课件EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHRCVAClassicAsthmaEB、CVA与典型(diǎnxíng)哮喘EosinophiliaEBCough第二十四页，共四十七页。编辑课件异物(yìwù)吸入

InhalationofForeignBody咳嗽是异物吸入后最常见症状;其他症状有呼吸音下降、喘息、窒息;1-3岁为高发年龄;有异物吸入和剧烈呛咳史;胸片、胸透、CT（三维重建）、气管镜助诊;但10-15％患儿胸片正常或无相应(xiāngyīng)改变。（位于气管内、小支气管以下或异物小）第二十五页，共四十七页。编辑课件药物诱发(yòufā)的咳嗽

Drug-InducedCough血管(xuèguǎn)紧张素转换酶抑制剂ACEI其他药物机制可能与缓激肽、前列腺、P物质有关通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重停药3～7d可使咳嗽明显(míngxiǎn)减轻乃至消失Β肾上腺素能受体阻断剂心得安第二十六页，共四十七页。编辑课件先天性呼吸道疾病(jíbìng)主要见于婴幼儿，尤小于1岁以内包括：先天性气管(qìguǎn)食管瘘先天性血管畸形压迫气管喉气管支气管软化/狭窄支气管肺囊肿纤毛运动障碍纵隔肿瘤……第二十七页，共四十七页。编辑课件多发性抽动症

Tourette'ssyndrome,TS学龄前/学龄期儿童居多；表现为清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼噜等；白天发作多，精神紧张时更甚，睡眠时消失；部分伴有运动性抽动症状（眨眼、咧嘴、耸肩、皱额等头面颈部(jǐnɡbù)怪异动作）。第二十八页，共四十七页。编辑课件心因性咳嗽(késòu)

ACCP建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用[E/B]临床特征和诊断线索：1.年长儿多见；2.日间(rìjiān)咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；3.常伴有焦虑症状；4.不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。第二十九页，共四十七页。编辑课件儿童慢性咳嗽的诊断(zhěnduàn)流程

符合儿童慢性咳嗽的诊断(zhěnduàn)标准详细询问(xúnwèn)病史和体格检查胸X线片和（或）肺通气功能检查观察随访耳鼻咽喉科就诊支气管激发试验诊断性治疗，按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽顺序进行感染后咳嗽选择性检查上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘有效确诊无效治疗有效鼻窦X线片，24小时pH监测，支气管镜，CT，血清总IgE和特异性IgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等明确诊断与治疗有明确病因线索特异性咳嗽的鉴别诊断未见异常确诊无效第三十页，共四十七页。编辑课件儿童慢性咳嗽(késòu)的处理原则

明确病因，针对病因进行治疗[E/A]病因不明，进行经验性对症治疗治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估镇咳药物不宜应用(yìngyòng)于婴儿患儿父母的期望应该得到关注与重视[E/B]观察(watch)、等待(wait)和随访(review)第三十一页，共四十七页。编辑课件

感染(gǎnrǎn)后咳嗽的治疗对于高度疑似百日咳杆菌引起的感染后咳嗽患者，应及早诊断(zhěnduàn)，隔离，并予大环内酯类抗生素治疗；除此以外，抗生素治疗无效，最理想治疗不得而知；经验性治疗则可能是有益的吸入异丙托溴铵[B]吸入糖皮质激素[E/B]口服糖皮质激素（短期）[C]白三烯受体拮抗剂PostinfectiousCoughACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.CHEST2006,29:138S–146S儿童慢性(mànxìng)咳嗽诊断与治疗指南(试行).中华儿科杂志.2008,46（2):104-107.第三十二页，共四十七页。编辑课件诊断(zhěnduàn)变应性鼻炎尤其在中重度和/或常年性鼻炎患者注意哮喘(xiàochuǎn)的可能间歇(jiànxiē)症状持续症状轻度排序无先后口服H1–抗组胺药或鼻内H1-抗组胺药和/或减充血剂或白三烯受体抑制剂*中重度轻度排序无先后口服H1–抗组胺药或鼻内H1-抗组胺药物和或减充血剂或鼻内糖皮质激素或白三烯受体抑制剂*中重度依次为鼻内糖皮质激素

H1–抗组胺药或白三烯受体抑制剂*应当避免接触变应原和刺激因素如有结膜炎增加:口服H1-抗组胺药或眼用H1-抗组胺药或色酮类(或生理盐水)考虑特异性免疫治疗*尤其是对哮喘患者ARIA2008变应性鼻炎诊断与治疗第三十三页，共四十七页。编辑课件鼻-鼻窦炎治疗(zhìliáo)全身用药：

◆

抗生素（种类、疗程？）

◆抗组胺、抗白三烯

◆

黏液裂解或促排剂（吉诺通、沐舒坦(shūtɑn)等）

◆

中药（鼻渊舒、鼻窦炎口服液等）局部用药：

◆

减充血剂（短期、低浓度、体位）

◆

鼻喷激素鼻腔冲洗第三十四页，共四十七页。编辑课件按需使用速效2-激动剂按需使用速效2-激动剂控制剂选择选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或更多低剂量ICS低剂量ICS加LABA中或大剂量ICS加LABA口服糖皮质激素(最小剂量)白三烯调节剂中或大剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱哮喘教育、环境(huánjìng)控制第一步第二步第三步第四步第五步递增(dìzēng)递减(dìjiǎn)GINA2006哮喘分级治疗第三十五页，共四十七页。编辑课件糖皮质激素以吸入给药为主，吸入激素（ICS）可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性；早期应用吸入激素可能会延缓咳嗽变异性哮喘(xiàochuǎn)向典型哮喘(xiàochuǎn)发展；美国胸科医师学会ACCP建议:咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行规范的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（A类证据）。Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s.第三十六页，共四十七页。编辑课件糖皮质激素+支气管舒张(shūzhāng)剂

大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗,治疗时间(shíjiān)不少于8周。

—咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）咳嗽的诊断与治疗.中华结核和呼吸(hūxī)杂志,2009,32:407-413第三十七页，共四十七页。编辑课件GERD的治疗(zhìliáo)改变儿童生活习惯抬高床头位喂食较粘稠(zhānchóu)的食物高蛋白低脂饮食，少零食，睡前2～3小时不进食药物治疗胃动力药制酸药H2拮抗剂（西咪替丁／雷尼替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑）PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.第三十八页，共四十七页。编辑课件过敏性咳嗽和

嗜酸细胞性支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)的治疗过敏性咳嗽患儿对H1受体阻滞剂有效(yǒuxiào)，而支气管舒张剂往往无效EB的治疗并无特殊，包括吸入糖皮质激素，或短期口服糖皮质激素抗白三烯第三十九页，共四十七页。编辑课件儿童(értóng)慢性咳嗽的药物治疗注意点慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致(dǎozhì)气道阻塞；可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽[A]；异丙嗪禁用于2岁以下儿童[A]；使用苯海拉明无明显益处[E/A]。第四十页，共四十七页。编辑课件雾化(wùhuà)吸入布地奈德混悬液

治疗CVA的用法治疗(zhìliáo)门诊＜5岁CVA患儿0.5～1.0mg/次，2次/d一般不少于6～8周糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家(zhuānjiā)共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.第四十一页，共四十七页。编辑课件雾化吸入布地奈德混悬液

治疗(zhìliáo)PIC的用法糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床(línchuánɡ)儿科杂志.2011;29(1):86-91.推荐剂量为0.5-1mg/次使用频次(píncì)依病情而定疗程为4-8周第四十二页，共四十七页。编辑课件在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3：1.ChuHW,CampbellJA,HarbeckRJ,etal.EffectsofinhaledfluticasoneonbronchialhyperresponsivenessandairwayinflammationinMycoplasmapneumoniae-infectedmice.Chest.2003;123(3Suppl):427S.2.ChuHW,CampbellJA,RinoJG,etal.InhaledfluticasonepropionatereducesconcentrationofMycoplasmapneumoniae,inflammation,andbronchialhyperresponsiveness