医学专题-肝性脑病-教学查房讲诉

肝性脑病(hepaticencephalopathy)第一页，共七十八页。编辑课件病例讨论

第二页，共七十八页。编辑课件男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。一天前食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难(kùnnɑn)，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT:92u/l、TBil：58.6umol/L、DBil:36.3umol/L、A/G:29/45g/L，PTA38%，血氨：150umol/L。脑电监测(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超示肝纤维化。第三页，共七十八页。3编辑课件该病人可能(kěnéng)的诊断？Question1第四页，共七十八页。4编辑课件初步(chūbù)诊断？1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿(dàichánɡ)期2.肝性脑病3.门脉高压症第五页，共七十八页。5编辑课件继发于严重(yánzhòng)肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。一、概念(gàiniàn)第六页，共七十八页。6编辑课件定义肝性脑病（HepaticEncephalopathy，HE）：是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调(shītiáo)的综合征。临床表现：轻者可仅有轻微的智力减退；严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。第七页，共七十八页。7编辑课件内源性肝性脑病外源性肝性脑病病因重症肝炎

肝硬化门-体分流代谢毒物入肝不能被有效清除

绕过肝脏分流入体循环诱因常无(血氨常N)常有(血氨常↑)病程起病急,病程短慢性复发性

预后极差较好二、病因(bìngyīn)及分类第八页，共七十八页。8编辑课件三、发病(fābìng)机制?毒物肝功能衰竭、门-体分流→大量毒物入血→NS功能代谢障碍什么毒物(what)？严重(yánzhòng)肝病时为什么增多(why)？如何引起NS功能代谢障碍(how)？第九页，共七十八页。9编辑课件(一)氨中毒(zhòngdú)学说【学说论点】严重肝病时尿素合成障碍(zhàngài)，致使血氨升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍(zhàngài)。第十页，共七十八页。10编辑课件严重(yánzhòng)肝病时血氨升高的原因？Question2第十一页，共七十八页。11编辑课件(1)氨的清除↓肝功能障碍,尿素合成↓侧支循环建立,氨绕过肝脏进入体循环(2)氨的生成↑消化道出血(血液蛋白&细菌)肠道淤血,细菌活跃(食物蛋白&细菌)肝肾(ɡānshèn)综合征时血尿素↑(尿素&细菌

)肌肉活动增强,产NH3↑

1.血氨升高(shēnɡɡāo)的原因第十二页，共七十八页。12编辑课件正常血氨的来源(láiyuán)和清除鸟氨酸循环(xúnhuán)尿素

氨基酸分解NH3①尿素来源(láiyuán)：（1）肠道产NH3（2）肾脏产NH3（3）肌肉产NH3血NH3③腺苷酸25%肾小管上皮细胞②75%尿素第十三页，共七十八页。13编辑课件尿素(niàosù)AANH3NH3NH3尿素(niàosù)NH3

肾脑体循环肝肠侧支循环(xúnhuán)鸟氨酸循环第十四页，共七十八页。14编辑课件氨对脑的毒性(dúxìnɡ)作用？Question3第十五页，共七十八页。15编辑课件2.氨对脑的毒性作用(1)干扰脑细胞能量代谢ATP生成↓,消耗↑(2)使脑内神经递质发生改变(gǎibiàn)兴奋性递质↓(谷氨酸,乙酰胆碱)抑制性递质↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)(3)抑制神经细胞膜干扰钠泵，影响细胞膜离子转运

NH3与K+在神经细胞膜上有竞争作用

第十六页，共七十八页。16编辑课件临床(línchuánɡ)常用哪些降血氨的手段？Question4第十七页，共七十八页。17编辑课件1禁食蛋白质及粗糙食物2灌肠或导泻清除肠内积食、积血3抑制肠菌生长(shēngzhǎng)，口服新霉素4口服乳果糖5静点精氨酸以降低血氨治疗(zhìliáo)方案：降血氨第十八页，共七十八页。18编辑课件【氨中毒(zhòngdú)学说的挑战】1.20%肝昏迷(hūnmí)患者血氨正常部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性4.部分患者用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复第十九页，共七十八页。19编辑课件【学说依据】左旋多巴(L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速(xùnsù)恢复。

假性神经递质学说(xuéshuō)第二十页，共七十八页。20编辑课件(二)假性神经递质学说(xuéshuō)1.假性神经递质的概念(gàiniàn)与正常神经递质结构相似(xiānɡsì)，但生理效能极弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。第二十一页，共七十八页。21编辑课件苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺单胺氧化酶(MAO)分解(fēnjiě)⊕苯乙胺酪胺苯乙醇胺β-羟酪胺2.FNT的产生(chǎnshēng)脱羧酶β-羟化酶

第二十二页，共七十八页。22编辑课件3.FNT的致病机制(jīzhì)FNT增多→竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，但效能弱→网状结构上行激动系统功能障碍→大脑功能(gōngnéng)抑制→昏睡乃至昏迷第二十三页，共七十八页。23编辑课件4FNT取代(qǔdài)NNT的部位网状结构上行(shàngxíng)激动系统昏迷(hūnmí)纹状体扑翼样震颤第二十四页，共七十八页。24编辑课件使肾排氨及尿素(niàosù)↑5治疗(zhìliáo)方案：应用(yìngyòng)左旋多巴（L-DOPA）机理：1

使正常神经递质生成↑L-DOPA→

脑→脱羧和羟化→

NE+DA2改善肾功能第二十五页，共七十八页。25编辑课件【假性神经递质学说(xuéshuō)的挑战】1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷3.肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著↓4.纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能(gōngnéng)得到改善第二十六页，共七十八页。26编辑课件(三)血浆氨基酸失衡(shīhénɡ)学说3~3.5正常时0.6~1.2肝性脑病时BCAAAAA第二十七页，共七十八页。27编辑课件BCAA↓1.血浆(xuèjiāng)氨基酸失衡的原因AAA↑胰岛素↑胰高血糖素↑脂肪/肌肉分解BCAA分解AAA能力↓组织分解AAA入血↑肝功能障碍2.氨基酸失衡(shīhénɡ)与肝性脑病的关系第二十八页，共七十八页。28编辑课件【血浆(xuèjiāng)氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展】

与假性神经递质学说相比，该学说强调(qiángdiào)假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。第二十九页，共七十八页。29编辑课件口服(kǒufú)或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液2治疗(zhìliáo)方案第三十页，共七十八页。30编辑课件【氨基酸失衡学说(xuéshuō)的挑战】1.肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低2.部分(bùfen)肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑病未见改善3.实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高4.肝性脑病患者脑内GABA受体增加第三十一页，共七十八页。31编辑课件严重肝病时：1.肠源性

GABA大量入脑。2.GABA/BZ复合受体增多：它不仅能与GABA结合(jiéhé)，也能与巴比妥类和苯二氮卓类(BZs)药物结合→Cl－内流→超极化阻滞→神经传导抑制(四)GABA(γ-氨基丁酸)学说(xuéshuō)第三十二页，共七十八页。32编辑课件1神经细胞内：谷氨酸脱羧产生2血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生肝※正常(zhèngcháng)时GABA来源及代谢：第三十三页，共七十八页。33编辑课件1肝分解GABA减少(jiǎnshǎo)2上消化道出血，GABA生成增多3血脑屏障通透性增高※严重肝病时脑内GABA增高(zēnggāo)原因：第三十四页，共七十八页。34编辑课件GABA是脑内最主要(zhǔyào)的一种抑制性神经递质。突触后抑制(yìzhì)※GABA的毒性(dúxìnɡ)作用：第三十五页，共七十八页。35编辑课件1抑菌2防止上消化道出血3慎用止痛(zhǐtònɡ)、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病（因血脑屏障通透性增高）4受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)※治疗(zhìliáo)方案：第三十六页，共七十八页。36编辑课件肝性脑病的发生机制复杂，研究(yánjiū)尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要（五）当前(dāngqián)观点第三十七页，共七十八页。37编辑课件肝性脑病的常见(chánɡjiàn)诱因？Question5第三十八页，共七十八页。38编辑课件四、肝性脑病的常见(chánɡjiàn)诱因（BADPASSICU）BBleeding上消化道出血

AAscities放腹水(fùshuǐ)

DDiuretic大量排钾利尿

PProtein高蛋白饮食

AAnesthesia麻醉药

SSleepingpill安眠镇静药

SSurgicaloperation外科手术

IInfection感染

CConstipation便秘

UUremia尿毒症第三十九页，共七十八页。39编辑课件肝硬化——腹水(fùshuǐ)腹壁静脉曲张第四十页，共七十八页。40编辑课件分期精神症状神经症状一期(前驱期)轻微性格行为改变

可有扑翼样震颤二期(昏迷前期)精神错乱行为失常嗜睡扑翼样震颤肌张力增强三期(昏睡期)明显精神错乱昏睡(可唤醒)四期(昏迷期)昏迷(不能唤醒)(hepaticcoma)扑翼样震颤(-)五、临床(línchuánɡ)症状与分期第四十一页，共七十八页。41编辑课件根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。历时(lìshí)数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。临床表现第四十二页，共七十八页。42编辑课件二期（昏迷(hūnmí)前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。病人有明显神经系统阳性体征，如腱反射亢进、肌张力增高等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。病人可出现不随意运动及运动失调。临床表现第四十三页，共七十八页。43编辑课件三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种(ɡèzhǒnɡ)神经体征持续或加重。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。临床表现第四十四页，共七十八页。44编辑课件临床表现四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种(ɡèzhǒnɡ)腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。脑电图明显异常。第四十五页，共七十八页。45编辑课件

扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开(fēnkāi)时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动

第四十六页，共七十八页。46编辑课件STAGESOFHEPATICENCEPHALOPATHYConfusionDrowsinessSomnolenceComa1234StageStagesofHepaticEncephalopathy第四十七页，共七十八页。47编辑课件肝性脑病有哪些常见(chánɡjiàn)伴随征象？Question6第四十八页，共七十八页。48编辑课件明显(míngxiǎn)黄疸出血倾向肝臭感染HRS脑水肿伴随(bànsuí)征象第四十九页，共七十八页。49编辑课件第五十页，共七十八页。50编辑课件第五十一页，共七十八页。51编辑课件检测(jiǎncè)方法心理智能测验：语言测试，数字(shùzì)连接试验、签名试验等行为测验血氨检测：动脉血比静脉血检测准确诱发电位：VEP、AEP、SEP脑电图：有诊断价值，并可判断预后第五十二页，共七十八页。52编辑课件12345678910111213141516171819202122232425BeginEndTimetocomplete____________________NumberConnectionTest(NCT)SamplehandwritingDrawastar心理智能(zhìnénɡ)测验第五十三页，共七十八页。53编辑课件第五十四页，共七十八页。54编辑课件肝性脑病严重(yánzhòng)程度的判定高级别的肝性脑病意识水平低，不能合作需要住院治疗相当于Ⅲ级和Ⅳ级的肝性脑病低级别的肝性脑病包括轻微肝性脑病、Ⅰ级和Ⅱ级肝性脑病不需住院治疗进一步分类是通过(tōngguò)客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率第五十五页，共七十八页。55编辑课件实验室和其他(qítā)检查影像学检查急性者行CT或MRI检查可发现(fāxiàn)脑水肿；慢性者可有脑萎缩CT或MRI可排除脑血管意外及颅内肿瘤磁共振波谱分析可测定慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质胆碱、谷氨酰胺、肌酸等含量变化第五十六页，共七十八页。56编辑课件六、诊断(zhěnduàn)严重肝病和/或广泛门体分流智能下降或意识改变、行为失常相关诱因的存在明显肝损或血氨增高扑翼样震颤(zhènchàn)和/或典型的EEG改变第五十七页，共七十八页。57编辑课件七、鉴别(jiànbié)诊断精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性嗜睡、昏迷(hūnmí)者：水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染第五十八页，共七十八页。58编辑课件八、治疗(zhìliáo)治疗原则：治疗原发疾病消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收(xīshōu)降低血氨纠正氨基酸失衡拮抗GABA/BZ复合受体对症支持，防治相关并发症肝移植第五十九页，共七十八页。59编辑课件消除(xiāochú)诱因：慎用麻醉药、止痛(zhǐtònɡ)、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定防治消化道出血，促进肠道积血排出保持大便通畅和肠道微生态平衡合理利尿和放腹水积极纠正水电和酸碱失衡积极防治感染第六十页，共七十八页。60编辑课件

蛋白质的摄入以往每天少于40克的蛋白质摄入的措施易导致(dǎozhì)负氮平衡，继发增加的内源性蛋白质的分解。内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上。应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良。补充BCAA？第六十一页，共七十八页。61编辑课件减少肠内毒物生成(shēnɡchénɡ)和吸收合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需保证热量正平衡(pínghéng)，并尽早恢复适量蛋白饮食起初<20g/d，以后可每隔48hr增加10-20g/d，直到40-60g/d灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁恢复肠道微生态平衡：抗生素（利福昔明）、益菌剂第六十二页，共七十八页。62编辑课件纠正(jiūzhèng)代谢紊乱降低血氨：谷氨酸盐、盐酸(yánsuān)精氨酸、门冬氨酸尿氨酸、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁调整血氨基酸平衡：BCAA为主CoAA口服或静滴，但需保证热量供给拮抗GABA/BZ复合体：氟马西尼、环丙沙星纠正假性神经递质：疗效不肯定溴隐亭、左旋多巴第六十三页，共七十八页。63编辑课件综合(zōnghé)治疗纠正水电和酸碱失衡保护脑细胞功能(gōngnéng)保持呼吸道通畅防治脑水肿防止出血与低血压腹膜或血液透析纠正氮质血症第六十四页，共七十八页。64编辑课件改善(gǎishàn)肝功能阻断肝外门-体分流：TIPS人工肝：适用于急性肝衰竭患者，为肝移植做准备肝移植：由肝衰竭导致的严重和顽固性的HE是其适应症。治疗(zhìliáo)-基础疾病的治疗第六十五页，共七十八页。65编辑课件第六十六页，共七十八页。66编辑课件第六十七页，共七十八页。67编辑课件治疗(zhìliáo)-患者教育休息酒精及药物(yàowù)：严格禁酒进食食物钠和水的摄入避免感染等第六十八页，共七十八页。68编辑课件九、预后轻微HE经积极治疗(zhìliáo)多能好转急性肝衰竭所致HE，诱因不明显，发病后很快昏迷或死亡肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能差者预后较差暴发性肝功衰所致的HE预后最差第六十九页，共七十八页。69编辑课件习题(xítí)1.最易导致肝病者并发肝性脑病的因素(yīnsù)是A．大量进食含氮食物或药物B．门-体静脉分流存在C．糖和水电解质紊乱D．脑水肿和继发感染E．休克和贫血第七十页，共七十八页。70编辑课件习题(xítí)2.肝昏迷暂停蛋白质饮食(yǐnshí)护理，不妥的是A．意识障碍者禁食蛋白，以减少氨的生成B．如神志清醒后可由进少量蛋白（20g／d）开始C．每隔二天增加10g蛋白，逐渐达到50g/dD．如再度昏迷则禁用蛋白质E．蛋白质选用动物蛋白为宜，因含必需氨基酸第七十一页，共七十八页。71编辑课件习题(xítí)3.肝性脑病最早表现为A．定向力和理解力减退B．性格行为异常C．出现扑击(pūjī)样震颤D．脑电图特征性异常第七十二页，共七十八页。72编辑课件习题(