感染性休克早期目标复苏治疗的几种观点

EGDT的提出

单中心的急诊科(US，Tertiarycarehospital)N=263，小样本前瞻性随机对照研究

终点目标：评估EGDT对Sepsis和septicshock患者是否有益NEnglJMed2001;345:1368-77当前第1页\共有41页\编于星期五\9点补充氧±气管插管和机械通气EARLYGOAL-DIRECTEDTHERAPY,EGDT中心静脉或者动脉穿刺镇静，肌松（插管患者）CVPMAPSCVO2达标收住院晶体液胶体液血管活性药物输血后红细胞压积≥30%肌力药物＜8mmHg＜65mmHg＞90mmHg＜70%≥70%＜70%YESNONEnglJMed2001;345:1368-77EGDT主要是针对sepsis或者septicshock血液动力学的优化8-12mmHg≥65或＜90mmHg≥70%当前第2页\共有41页\编于星期五\9点NEnglJMed2001;345:1368-77当前第3页\共有41页\编于星期五\9点NEnglJMed2001;345:1368-77当前第4页\共有41页\编于星期五\9点当前第5页\共有41页\编于星期五\9点EGDT的提出明显减少患者死亡率（从46.5%到30.5%）迅速的组织缺氧的纠正可改善生存率。住院天数从18.4天到14.6天，但无统计学差异

Earlygoal-directedtherapy(EGDT)providessignificantbenefitswithrespecttooutcomeinpatientswithseveresepsisandsepticshock.(NEnglJMed2001;345:1368-77.)NEnglJMed2001;345:1368-77当前第6页\共有41页\编于星期五\9点针对本项研究有较多的疑问？整个研究未用盲法？穿刺时必须的吗？输血必须吗？如此多的液体合适吗？为什么对照组的死亡率如此之高？为什么本研究是阳性结果而其他研究是阴性？。。。。。当前第7页\共有41页\编于星期五\9点当前第8页\共有41页\编于星期五\9点当前第9页\共有41页\编于星期五\9点SURVIVINGSEPSISCAMPAIGNCAREBUNDLESTOBECOMPLETEDWITHIN3HOURS①Measurelactatelevel②Obtainbloodculturespriortoadministrationofantibiotics③Administerbroadspectrumantibiotics④Administer30mL/kgcrystalloidforhypotensionorlactate≥4mmol/L当前第10页\共有41页\编于星期五\9点TOBECOMPLETEDWITHIN6HOURS⑤Applyvasopressorstomaintainameanarterialpressure(MAP)≥65mmHg⑥despitevolumeresuscitationorinitiallactate≥4mmol/L-Measurecentralvenouspressure(CVP)*-Measurecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)*⑦Remeasurelactateifinitiallactatewaselevated*

SURVIVINGSEPSISCAMPAIGNCAREBUNDLESEGDT是针对血液动力学的优化当前第11页\共有41页\编于星期五\9点有关SEPSIS的新的临床研究ProCESS-ProtocolizedCareforEarlySepticShock.

ARISE-AustralasianResusitationInSepsisEvaluationProMISe-ProtocolisedManagementInSepsis当前第12页\共有41页\编于星期五\9点项目研究地区起止时间纳入中心数纳入病例场所样本例数美国3.2008-12.201331ED1341澳大利亚10.2008-4.201451ED1588英国2.2011-7.201456ED,ICU1260当前第13页\共有41页\编于星期五\9点ProCESS

多中心N=1341，大样本前瞻性随机对照研究

终点目标：60天死亡率，90天死亡率，1年死亡率，是否需要器官功能支持TheProCESSInvestigations,NEnglandJMed,2014,370:1683-1693当前第14页\共有41页\编于星期五\9点12701例患者最终纳入1341例研究分三组①EGDT组：439例②基于规范的标准治疗组：446例③普通治疗组：456例ProCESSTheProCESSInvestigations,NEnglandJMed,2014,370:1683-1693当前第15页\共有41页\编于星期五\9点ProCESSTheProCESSInvestigations,NEnglandJMed,2014,370:1683-1693当前第16页\共有41页\编于星期五\9点ProCESSTheProCESSInvestigations,NEnglandJMed,2014,370:1683-1693当前第17页\共有41页\编于星期五\9点ProCESSTheProCESSInvestigations,NEnglandJMed,2014,370:1683-1693当前第18页\共有41页\编于星期五\9点ARISE

多中心N=1588，大样本前瞻性随机对照研究

终点目标：生存时间，住院期间的病死率，住院时间，是否需要器官功能支持TheARISEInvestigations,NEnglandJMed,2014,371:1496-1506当前第19页\共有41页\编于星期五\9点ARISE3559例患者最终纳入1588例研究分组EGDT组：792例

普通治疗组：796例TheARISEInvestigations,NEnglandJMed,2014,371:1496-1506当前第20页\共有41页\编于星期五\9点ARISETheARISEInvestigations,NEnglandJMed,2014,371:1496-1506当前第21页\共有41页\编于星期五\9点ARISE当前第22页\共有41页\编于星期五\9点TheARISEInvestigations,NEnglandJMed,2014,371:1496-1506ARISE当前第23页\共有41页\编于星期五\9点ARISETheARISEInvestigations,NEnglandJMed,2014,371:1496-1506当前第24页\共有41页\编于星期五\9点ProMISe

多中心N=1260，大样本前瞻性随机对照研究

终点目标：90天死亡率

次要目标：静脉补液量，血管活性药物，输血，器官功能支持的评价TheProMISeInvestigations,NEnglandJMed,2014,372:1301-1311当前第25页\共有41页\编于星期五\9点ProMISe6192例患者最终纳入1260名患者研究分组

EGDT组630例

普通治疗组630例TheProMISeInvestigations,NEnglandJMed,2014,372:1301-1311当前第26页\共有41页\编于星期五\9点TheProMISeInvestigations,NEnglandJMed,2014,372:1301-1311当前第27页\共有41页\编于星期五\9点TheProMISeInvestigations,NEnglandJMed,2014,372:1301-1311当前第28页\共有41页\编于星期五\9点ProMISeTheProMISeInvestigations,NEnglandJMed,2014,372:1301-1311当前第29页\共有41页\编于星期五\9点ProMISeInconclusion,ourresultssuggestthattechniquesusedinusualresuscitationhaveevolvedoverthe15yearssincethelandmarkstudybyRiversetal.9Inourstudy,NHShospitalsachievedlevelsofin-hospitalsurvivalinpatientsreceivingusualcarethatweresimilartothoseachievedwithEGDTintheearlierstudyforpatientswithsepticshockwhowereidentifiedearlyandreceivedintravenousantibioticsandadequatefluidresuscitation.当前第30页\共有41页\编于星期五\9点ProMISeTheadditionofcontinuousScvO2monitoringandstrictprotocolizationdidnotimproveoutcomesintheEGDTgroup.OurresultscompletetheplannedtrioofstudiesofEGDT,allofwhichshowedthatEGDTwasnotsuperiortousualcare.当前第31页\共有41页\编于星期五\9点如何看待这三项研究的阴性结论多中心大样本随机对照试验前瞻性研究当前第32页\共有41页\编于星期五\9点如何看待这三项研究的阴性结论试验预计探查到的组间病死率差异的范围疾病的基线病死率等因素作者们都明显高估了基线病死率（28天病死率）和预计的组间差异，导致纳入病例不足当前第33页\共有41页\编于星期五\9点如何看待这三项研究的阴性结论EGDT，这个在“Bundle”中担当核心的主策略终于在强大的证据面前显示出裂痕。EGDT，我们还需要吗？当前第34页\共有41页\编于星期五\9点剩下什么？早期识别SEPSIS——关键广谱抗生素的应用——降阶梯治疗进行适当的容量复苏当前第35页\共有41页\编于星期五\9点Bundle带给我们什么？

通过对171个ICU101064例患者的回顾性调查发现澳大利亚和新西兰地区10余年间重症感染和感染性休克的住院病死率由35.0%下降至18.4%当前第36页\共有41页\编于星期五\9点Bundle带给我们什么？同样提示实施BUNDLE以来，重症感染和感染性休克的住院病死率在下降，存在统计学意义。当前第37页\共有41页\编于星期五\9点当指南遭遇临床？总是在评价。。。常常会疑惑。。。偶尔很坚定。。。PaulJYoung,FCICMIntensiveCareSpecialist,WellingtonHospital,NewZealandandDirectoroftheIntensiveCareResearchProgramme,MedicalResearch