急性失血性休克液体复苏中国专家共识李卫

背景（一）急性失血性休克具有严重的危害性我国每年发生创伤患者约350万Shock2006;28:322-331创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。当前第1页\共有31页\编于星期五\8点背景（二）急性失血性休克早期扩容策略观点和意见尚未统一急性失血性休克早期如何选择不同性质液体扩容观点和意见尚未统一当前第2页\共有31页\编于星期五\8点背景（三）急性失血性休克早期扩容策略缺乏大规模的临床研究临床医生对于救治急性失血性休克扩容策略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性当前第3页\共有31页\编于星期五\8点急诊科面临更多挑战:背景（四）急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率较高急性失血性休克病理生理表现复杂如果不及时控制出血和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）等临床综合征当前第4页\共有31页\编于星期五\8点中国医师协会急诊医师分会众多专家联合召开急性失血性休克液体复苏中国专家共识讨论会当前第5页\共有31页\编于星期五\8点制定共识的目的

三个方面规范急性失血性休克的早期液体复苏指导各级医院医师临床实践帮助急诊专科和非急诊专科医师及时审慎的做出评估及治疗当前第6页\共有31页\编于星期五\8点制定共识的原则实用性普遍适用性科学性当前第7页\共有31页\编于星期五\8点国内外相关指南(5个）

＊严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）＊＊成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与

支持指南（2006）＊创伤患者院前液体复苏指南

(2009)美国＊严重创伤出血的处理指南(2007)欧洲低血容量休克复苏指南（2007）当前第8页\共有31页\编于星期五\8点共识的讨论内容31监测、复苏终点及预后42现场评估与急救液体复苏的策略复苏液体的选择当前第9页\共有31页\编于星期五\8点急性失血性休克的处理原则快速转运针对病因止血有效的液体复苏当前第10页\共有31页\编于星期五\8点急性失血性休克液体复苏的抢救流程快速评估紧急处理液体复苏快速转运至条件较好的EICU或医疗机构高级脏器功能支持病情再评估当前第11页\共有31页\编于星期五\8点失血量的评估参数Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级失血量（ml）<750750-15001500-2000>2000失血量（%）<1515-3030-40>40心率（次/分）<100>100>120>140血压正常下降下降下降呼吸频率（次/分）14-2020-3030-40>40尿量（ml/hr）>3020-305-15无尿神经系统轻度焦虑中度焦虑萎靡昏睡失血的分级（以70kg为例）(70×80)=5600mlATLSStudentManualChicago:AmericanCollegeofSurgeons;2004.当前第12页\共有31页\编于星期五\8点现场液体复苏的策略2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐JTrauma.2009Aug;67(2):389-402活动性出血或渗血处置后给予液体复苏避免使用固定剂量或持续给液应用小容量复苏当前第13页\共有31页\编于星期五\8点现场液体复苏的策略对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择，应综合判断。出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，出血控制后进行积极容量复苏颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏当前第14页\共有31页\编于星期五\8点现场液体复苏的策略急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时，应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）减少抢救的输液用量，快速（3～5min内）恢复失血性休克患者血液动力学，提高患者生存率。当前第15页\共有31页\编于星期五\8点复苏液体的选择高渗溶液高渗高胶溶等渗晶体溶液胶体溶液当前第16页\共有31页\编于星期五\8点复苏液体的选择2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确2007欧洲指南指出患者的不均一性，治疗策略。多样性等原因，很难得出明确结论。但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。当前第17页\共有31页\编于星期五\8点复苏液体的选择JTrauma.2009Aug;67(2):389-402美国创伤患者院前液体复苏指南

(2009)但推荐小容量复苏（250ml）7.5%高渗盐水没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。当前第18页\共有31页\编于星期五\8点复苏液体的选择严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）低血容量休克复苏指南（2007）复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。当前第19页\共有31页\编于星期五\8点等渗晶体溶液目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液平衡溶液为目前复苏时最常用的液体但等渗溶液扩容效能及持久性不佳现场救治时不具有普适性容易增加组织水肿和肺水肿当前第20页\共有31页\编于星期五\8点胶体溶液胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性当前第21页\共有31页\编于星期五\8点高渗溶液当前第22页\共有31页\编于星期五\8点高渗高胶溶液小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点当前第23页\共有31页\编于星期五\8点小容量复苏高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治当前第24页\共有31页\编于星期五\8点小容量复苏双重作用机制：7.2%NaCl高渗溶液——提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内6%HES200/0.5——通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。当前第25页\共有31页\编于星期五\8点后续液体复苏的选择晶体液输血治疗胶体液当前第26页\共有31页\编于星期五\8点液体复苏的原则晶、胶并用，各尽其能，因人而宜，灵活使用临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例当前第27页\共有31页\编于星期五\8点急性失血性休克液体复苏简要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目标值为>90mmhg小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠250ml充分容量复苏：晶体+等渗胶体羟乙基淀粉130/0.4氯化钠SBP目标值为>70-90mmhg小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠（静滴直到SBP>70mmHg）序贯控制出血后序贯当前第28页\共有31页\编于星期五\8点急性失血性休克液体复苏的监测1234一般临床监测有创血流动力学监测氧代谢监测实验室监测遵循实用性与