心力衰竭课件(经典)

心力衰竭教学目的与要求

1.了解心力衰竭基本概念及分型

2.掌握心力衰竭发病特点及急救要点

3.掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施

重点难点

1.急性心力衰竭的诊断

2.急性心力衰竭的鉴别诊断

3.急性心力衰竭的抢救要点

本课题新进展

1.主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗

2.心力衰竭的干细胞移植

复习思考题

1.肺源性哮喘与心源性哮喘的特点

2.急性心力衰竭的抢救要点

当前第1页\共有43页\编于星期三\22点心力衰竭的基本概念心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的临床类型慢性心衰的流行病学、临床表现慢性心衰的诊断和治疗方法急性心衰的临床表现急性心衰的抢救措施心力衰竭的最新治疗进展当前第2页\共有43页\编于星期三\22点定义：心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征。

HeartFailureisthepathophysiologicalstateinwhichtheheartisunabletopumpbloodataratecommensuratewiththerequirementsofthemetabolizingtissuesorcandosoonlyfromanelevatedfillingpressure.

又称为心功能不全（CardiacdysfunctionorCardiacinsufficiency）当前第3页\共有43页\编于星期三\22点病因（Causes）基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses）

1.原发性心肌损害

2.心室负荷过重2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%; 扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%; 其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志2003,30(1):24-27当前第4页\共有43页\编于星期三\22点诱因（PrecipitatingCauses）

心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因1.感染（Infection）2.心律失常（Arrhythmia）3.水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速（Fluidoverload）4.体力过劳，精神压力过重，情绪激动（PhysicalandEmotionalExcesses)5.环境、气候的急剧变化（EnvironmentalExcesses)6.心脏负荷加重（High-outputstate）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞7.治疗不当（Inappropriatetherapy）:如洋地黄过量,心脏抑制药物等当前第5页\共有43页\编于星期三\22点心力衰竭发病率当前第6页\共有43页\编于星期三\22点心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～1988年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.2年，女性为5.4年。当前第7页\共有43页\编于星期三\22点心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同男性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200123456诊断后存活年当前第8页\共有43页\编于星期三\22点临床类型（FormsofHeartFailure）1.

根据发展速度

分为急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根据发生部位分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根据发生机制可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic）4.根据心排血量可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5.根据症状

可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive）

当前第9页\共有43页\编于星期三\22点慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）又称为充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure）当前第10页\共有43页\编于星期三\22点左心衰竭

主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。1.肺循环淤血为主的症状(1)

呼吸困难（RespiratoryDistress,Breathlessness）

劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低为主的症状

主要为疲乏无力(Fatigueandweakness)、发绀(Cyanosis)等。3.体征：(1)心脏增大（Cardiomegaly）(2)奔马律（Gallopsounds）(3)肺罗音（PulmonaryRales）包括湿罗音（bubblingrales）、哮鸣音（wheezes）和干罗音（rhonchi）(4)部分病人有交替脉（PulsesAlternates）(5)原有心脏病的体征当前第11页\共有43页\编于星期三\22点右心衰竭

主要表现为体循环淤血为主的综合征症状：主要有：烦闷不适（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、腹胀（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。体征：

(1)

颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，HepatojugularReflux肝颈返流征

(2)充血性肝肿大（CongestiveHepatomegaly）和压痛

(3)水肿（Edema）

(4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）

(5)其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音当前第12页\共有43页\编于星期三\22点全心衰竭

左、右心衰的临床表现同时存在。

当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当前第13页\共有43页\编于星期三\22点实验室检查(LaboratoryFindings)

1.X线检查（ChestRoentgenogram）

2.超声心动图（Echocardiography）测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。

3.化验血脑利钠肽

3.心电图（Electrocardiograph）

4.放射性核素（NuclearCardiology）和磁共振显像（MagneticResonanceImaging）

5.运动试验（Exercisetesting）

6.创伤性血液动力学检查(InterventionalCatheterization）当前第14页\共有43页\编于星期三\22点实验检查X线检查心影大小及外形肺淤血：直接反映心功能状况急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状当前第15页\共有43页\编于星期三\22点

D,Preferentialrightupperlobedistributionofpulmonaryedemaina65-year-oldmanwithmitralregurgitation.E,Rightpleuraleffusionandresidualrightupperandbilaterallowerlobeedemainapatientwithacutemitralregurgitation.当前第16页\共有43页\编于星期三\22点实验检查

超声检查心脏结构心脏功能当前第17页\共有43页\编于星期三\22点当前第18页\共有43页\编于星期三\22点血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别实验检查当前第19页\共有43页\编于星期三\22点诊断和鉴别诊断一、诊断器质性心脏病是诊断的基础心衰的症状是诊断的依据病因-诱因-症状-体征-实验检查当前第20页\共有43页\编于星期三\22点二、鉴别诊断急性左心衰竭与支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢浮肿当前第21页\共有43页\编于星期三\22点心功能分级（FunctionalClassification） NYHA分级（1964年修订）Ⅰ级体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。II级体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。III级体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。当前第22页\共有43页\编于星期三\22点（NYHA）心功能的分级和心衰的分度心功能分为四级，心衰分为三度：

I级、II级、III级、IV级

I度、II度、III度当前第23页\共有43页\编于星期三\22点美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法(2001)

A期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。

B期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。

C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。

D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。当前第24页\共有43页\编于星期三\22点治疗（Management）

治疗原则

1.去除充血性心衰发生发展的始动机制—

原发病的治疗。

2.避免适应不良—

拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。

3.缓解心功能异常—

减轻心脏负荷，增加心排血量。

治疗目的

1.缓解症状。

2.提高运动耐量，改善生活质量。

3.防止心肌损害进一步加重。

4.降低死亡率。当前第25页\共有43页\编于星期三\22点二、治疗方法（一）病因治疗

基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷

休息控制钠盐摄入

利尿剂的应用

噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）

注意：水电解质紊乱

血管扩张剂的应用

制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、ACEI、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（AT1）、哌唑嗪当前第26页\共有43页\编于星期三\22点（三）正性肌力药物

洋地黄类药物

适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎用；肥厚型心肌病禁用。

制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）洋地黄中毒及处理诱因：缺氧、低钾、肾功不全等中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统症状中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理

当前第27页\共有43页\编于星期三\22点非洋地黄类正性肌力药

肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂

当前第28页\共有43页\编于星期三\22点（四）ACEI

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用ACEI，且需无限期的终生应用。

当前第29页\共有43页\编于星期三\22点1、扩血管作用；2、抑制醛固酮；3、抑制交感；4、改善重构；当前第30页\共有43页\编于星期三\22点目前,ARBs被推荐为不能耐受ACEinhibitor的心率患者AngiotensinIIAT1Receptor–BlockingAgents

当前第31页\共有43页\编于星期三\22点可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使β受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞Ca２＋内流，减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌重塑。

NYHAII-III级应给予β受体阻滞剂（五）ß受体阻滞剂

当前第32页\共有43页\编于星期三\22点（六）醛固酮受体拮抗剂安体舒通---螺内酯阻断醛固酮效应当前第33页\共有43页\编于星期三\22点醛固酮拮抗剂的使用

严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通（20mg/天）。但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结论。在使用速尿药时常规连用安体舒通当前第34页\共有43页\编于星期三\22点7.其它血液超滤、双心室起搏除颤器、心室辅助装置：主动脉内球囊反搏，经皮心肺支持系统心脏移植。当前第35页\共有43页\编于星期三\22点双心室起搏除颤器治疗心衰当前第36页\共有43页\编于星期三\22点器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）

当前第37页\共有43页\编于星期三\22点已列为标准治疗或常规治疗的药物

1.利尿剂

2.ACE抑制剂

3.受体阻滞剂

4.地高辛

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