人感染H7N9禽流感(李燕平)

人感染H7N9禽流感诊疗方案

（2017年版）

唐华四棉医院内科谈亚君2017-05-10

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人感染H7N9禽流感

由甲型H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病

重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、脓毒性休克、多脏器功能障碍综合症（MODS）、甚至导致死亡。

禽流感病毒或通过接触病毒污染的环境传播至人，不排除有限的非持续的人传人。当前第2页\共有43页\编于星期四\15点人感染H7N9禽流感

人感染H7N9禽流感由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病2013年2月底，首次报告。3－7月病例130，45例死亡12月H7N9卷土重来-江苏浙江等东南沿海-新发病例2014年1-2月，达到180多例，死亡47人当前第3页\共有43页\编于星期四\15点当前第4页\共有43页\编于星期四\15点当前第5页\共有43页\编于星期四\15点当前第6页\共有43页\编于星期四\15点当前第7页\共有43页\编于星期四\15点陕西第一例患者影像当前第8页\共有43页\编于星期四\15点病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同目前分16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）9当前第9页\共有43页\编于星期四\15点正粘病毒科甲型流感病毒属PB2PB1HANPNAMPNSPA当前第10页\共有43页\编于星期四\15点人感染H7N9禽流感病毒人感染H7N9禽流感病毒：新型重配病毒。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、

H7N2、H7N3（已报道）依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型（H1-H18），11个N亚型（N1-N11.）禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上

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禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类传染源呼吸道接触禽类分泌物或排泄物接触病毒污染的环境不排除有限的非持续的人传人传播途径从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者发病前1周内接触过禽类者或者到过活禽市场者，

特别是老年人接触人感染H7N9禽流感的患者的家属及医务工作者高危人群流行病学当前第12页\共有43页\编于星期四\15点发病机制

H7N9禽流感病毒可同时结合唾液酸a-2,3型受体（禽流感病毒受体）唾液酸a-2,6型受体（人流感病毒受体）当前第13页\共有43页\编于星期四\15点

성장전략

H7N9禽流感病毒a-2,6型受体a-2,3型受体H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴-全身炎症反应-可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。季节性流感发病机制

H5N1当前第14页\共有43页\编于星期四\15点当前第15页\共有43页\编于星期四\15点当前第16页\共有43页\编于星期四\15点当前第17页\共有43页\编于星期四\15点当前第18页\共有43页\编于星期四\15点当前第19页\共有43页\编于星期四\15点当前第20页\共有43页\编于星期四\15点当前第21页\共有43页\编于星期四\15点当前第22页\共有43页\编于星期四\15点当前第23页\共有43页\编于星期四\15点当前第24页\共有43页\编于星期四\15点当前第25页\共有43页\编于星期四\15点临床表现

潜伏期

多为7天以内，也可长达10天一般患者：流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者：重症肺炎急性呼吸窘迫综合征脓毒症感染性休克多脏器功能衰竭当前第26页\共有43页\编于星期四\15点

자세한정보전달多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白、肌红蛋白可升高观察患者PH值，Po2，PCo2情况，判断酸碱平衡等一般患者白细胞总数不高或降低重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，血小板降低核酸检测：呼吸道标本采用realtimePCR（RT-PCR）（鼻咽分泌物口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）

甲型流感病毒抗原检测：仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒动态检测：急性期和恢复期双份血清

H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高实验室检查病原学血气分析血常规血生化当前第27页\共有43页\编于星期四\15点当前第28页\共有43页\编于星期四\15点当前第29页\共有43页\编于星期四\15点鉴别诊断人感染高致病性H5N1禽流感季节性流感（含甲型H1N1流感）细菌性肺炎传染性非典型肺炎（SARS）新型冠状病毒肺炎腺病毒肺炎衣原体肺炎支原体肺炎鉴别诊断主要依靠：病原学检查当前第30页\共有43页\编于星期四\15点

H7N9隔离治疗疑似病例确诊病例重症患者治疗抗病毒治疗尽早用抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂奥司他韦离子通道M2阻滞剂

(耐药)对症治疗吸氧高热者咳嗽咳痰治疗中医药治疗疫毒犯肺，肺失宣降证疫毒壅肺，内闭外脱证入院治疗呼吸功能支持当前第31页\共有43页\编于星期四\15点抗病毒治疗

抗病毒药物使用原则：（1）在使用抗病毒之前应留取呼吸道标本（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例即使发病超过48小时也应使用当前第32页\共有43页\编于星期四\15点重点在以下人员中使用：（1）人感染H7N9禽流感病例（2）甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例（3）甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例,具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物①与疑似或诊断病例有密切接触史者（包括医护人员）②聚集性流感样病例③1周内接触过禽流感的流感样病例④有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例⑤病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例⑥其他不明原因肺炎病例抗病毒治疗

当前第33页\共有43页\编于星期四\15点抗病毒治疗神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir）奥司他韦:成人剂量:75mg，每日两次，疗程5-7天重症者剂量可加倍，疗程可延长儿童计量：体重﹤15Kg，30mg；每日两次体重15-23Kg，45mg，每日两次体重23-40Kg，60mg，每日两次体重﹥40Kg，75mg，每日两次，口服扎那米韦:成人及7岁以上青少年，剂量10mg，每日两次吸入离子通道M2阻滞剂：实验室资料显示：所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议单独使用当前第34页\共有43页\编于星期四\15点

H7N9隔离治疗疑似病例确诊病例重症患者治疗抗病毒治疗尽早用抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂奥司他韦离子通道M2阻滞剂

(耐药)对症治疗吸氧高热者咳嗽咳痰治疗中医药治疗疫毒犯肺，肺失宣降证疫毒壅肺，内闭外脱证入院治疗呼吸功能支持当前第35页\共有43页\编于星期四\15点重症患者的治疗

1.呼吸功能支持：（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)当前第36页\共有43页\编于星期四\15点重症患者的治疗

1.呼吸功能支持：（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)当前第37页\共有43页\编于星期四\15点俯卧位通气+ECMO当前第38页\共有43页\编于星期四\15点重症患者的治疗

2.其他治疗在呼吸功能支持治疗的同时应当重视其他器官功能状态的监测及治疗预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染肾功能衰竭时可行CRRT治疗

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