国家基本药物临床应用指南及处方集(抗感染)

《指南》介绍了在疾病诊断明确的前提下，具有处方权的医生如何使用基本药物，规范医生的用药行为当前第1页\共有61页\编于星期五\6点《指南》使用说明《指南》各类疾病的编写力求简明扼要，科学实用，内容包括概况、诊断要点、药物治疗与注意事项四个部分“概况”主要对疾病流行病学、病因、重要发病机制、病理等进行简单介绍，使医生能对疾病整体情况有所认识“诊断要点”主要基于临床表现、实验室检查以及基层医疗机构能够开展的辅助检查，对一些基层医疗机构无法开展但诊断必须的一些检查也作了介绍当前第2页\共有61页\编于星期五\6点培训大纲治疗疾病分为掌握：常见病,基本药物可以解决问题熟悉：常见,或/和基本药物可以(部分)解决了解：处理较为棘手,或基本药物只能解决部分问题当前第3页\共有61页\编于星期五\6点如：急诊&危重症掌握：猝死和心肺复苏、高血压危象、急性左心衰、动物咬蜇伤、中暑、淹溺、电击伤、鼠药中毒、有机磷杀虫剂中毒、急性酒精中毒熟悉：休克、破伤风、亚硝酸盐中毒、苯二氮卓类中毒了解：糖尿病急性病发症、氰化物中毒、阿片类药物中毒、瘦肉精中毒当前第4页\共有61页\编于星期五\6点如：感染性疾病掌握：上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化脓性扁桃体炎、急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性加重、社区获得性肺炎、急性膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性食物中毒、细菌性痢疾、水痘和带状疱疹、猩红热、肠道寄生虫病熟悉：化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、病毒性肝炎、伤寒和副伤寒、霍乱、阿米巴病、败血症、百日咳、钩端螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸虫病、肺吸虫病了解：急性脓胸、肺脓肿、感染性心内膜炎、布氏菌病、新型隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、炭疽、黑热病、绦虫病、囊虫病、包虫病当前第5页\共有61页\编于星期五\6点一、病毒类感染二、细菌类感染当前第6页\共有61页\编于星期五\6点病毒类感染当前第7页\共有61页\编于星期五\6点（一）上呼吸道病毒感染[概况]上呼吸道病毒感染即病毒性感冒，是有一组病毒引起的常见感染性疾病，主要病毒为鼻病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、肠道病毒等；上呼吸道病毒感染发生率高，成人每年可发病1～3次，儿童发病2～7次，具有一定传染性。急性上呼吸道病毒感染起病急、病程大多具有自限性，大多在一周内好转。这种疾病临床表现多样，轻者表现为上呼吸道不适，重者可致死，但病死率低。当前第8页\共有61页\编于星期五\6点[诊断要点]缺乏特异性诊断方法，主要为临床诊断。流行病学史季节变换、受凉、与病毒性感冒患者接触等为易感因素；临床表现早期表现为咽部不适、干燥或疼痛，继之有鼻塞、喷嚏、流涕等，部分患者有咳嗽、痰少或咳白色泡沫痰，重者可有发热、头痛、乏力、全身不适、肌肉疼痛、纳差等，体温一般不超过39℃，且大多在3～4天内可自行退热。实验室与影像检查外周血白细胞大多在正常范围，X光胸片正常。当前第9页\共有61页\编于星期五\6点[药物治疗]缺乏特异治疗，多自行缓解；患者可适当休息、多饮水、进食以清淡饮食为主。对症状严重者可对症治疗，发热、头痛、肌肉疼痛明显者可服用对乙酰氨基酚或阿司匹林；进食不佳者可适当短期补液，如葡萄糖氯化钠或葡萄糖注射液，同时加入维生素C与氯化钾。抗病毒治疗大多没有明显效果。当前第10页\共有61页\编于星期五\6点[注意事项]许多感染与非感染性疾病早期表现可以上呼吸道症状为主，临床需要加以注意，特别在传染病流行季节与地方性感染性疾病流行区，需要加以关注。抗菌药物对上呼吸道病毒感染治疗无效，无需常规使用抗菌药物，只有患者继发细菌感染后才需加用抗菌药物。上呼吸道病毒感染尚无特别预防措施。当前第11页\共有61页\编于星期五\6点(二）流行性感冒[概况]流行性感冒是由流感病毒引起，经飞沫或密切接触传播的呼吸道传染病，根据病毒蛋白结构差异，流感病毒可分为甲、乙、丙三型，其中甲型流感病毒最容易发生基因变异，新的变种与亚型可引起不同程度的流感流行。2009年甲型H1N1流感是21世纪第一次世界流感大流行。人群对流感病毒普遍易感，接触后免疫力可维持一年左右，不同型别流感病毒间没有交叉免疫。当前第12页\共有61页\编于星期五\6点[诊断要点]流行性感冒诊断分为临床诊断与确诊1.流行性感冒多发生在冬春季节，患病前有密切接触史，如与家庭成员、同事中流行性感冒患者接触。2.典型的临床表现流感初期以及轻症患者与普通上呼吸道感染临床表现差别不大.典型流感在接触1-3日内发病，多表现为发热（39℃以上）、畏寒、头痛、乏力全身不适，肌肉酸痛、咽干、咽痛、咳嗽、流涕。体检可见颜部潮红、眼结膜充血等，多数在一周内逐步缓解；严重可合并流感病毒肺炎、继发性细菌肺炎。当前第13页\共有61页\编于星期五\6点3.实验室与X光检查患者外周白细胞减少、淋巴细胞比例可增加，继发细菌感染后白细胞可增加；胸部X光检查对合并肺炎具有诊断价值。4.确诊性检查对临床诊断为流感患者，可采集患者血样或鼻咽分泌物进行抗体和病毒检查，病毒检查阳性为确诊依据。当前第14页\共有61页\编于星期五\6点[药物治疗]流感抗病毒药物有金刚烷胺，成人与≥10岁儿童100mg，口服1-2/天，疗程3-5天，＜10岁儿童，5-8mg/kg·d，口服1-2次至症状消失1-2天。抗病毒药药早期应用。患者可多饮水、适当休息。对于症状严重者可对症治疗，发热、头痛可服用对乙酰氨基酚片或阿司匹林片，咳嗽者科选用甘草片或喷托维林治疗。当前第15页\共有61页\编于星期五\6点[注意事项]1流感是法定乙类传染病，诊断后需及时报告。

2.抗菌药物对流感治疗无效，无需常规使用抗菌药物，只有患者继发细菌感染后才需要使用抗菌药物。3.流感预防可采取不同措施：如体育锻炼、接种流感疫苗。当前第16页\共有61页\编于星期五\6点（二）水痘和带状疱疹[概述]由水痘-带状疱疹病毒引起的传染病，一般儿童感染表现为水痘，成人多为体内潜在病毒复发感染，表现为带状疱疹。水痘-带状疱疹病毒属疱疹病毒科，为DNA病毒，患者是该病唯一传染源，病毒通过呼吸道传播，人群普遍易感，儿童发病率较高。当前第17页\共有61页\编于星期五\6点[诊断要点]1.流行病学史有水痘患者接触史，冬春季节多发。2.临床表现（1）水痘的典型表现：出疹前1-2天患儿可出现发热、全身不适、头痛、乏力等，发热同时或迅速出现皮疹，从头皮向躯干进展，呈向心分布，皮疹初为斑丘疹，继后出现疱疹、痂疹、脱痂过程，患者多种皮疹可同时存在，皮疹在1-2周消退。（2）带状疱疹表现：成人多见，出疹前2-5天低热，头痛、局部烧灼刺痛、瘙痒等，出疹过程类似水痘，皮疹呈丛集分布，多沿受累神经分布，常见于肋间神经、三叉神经等。3.实验室检查白细胞多正常。当前第18页\共有61页\编于星期五\6点[药物治疗]水痘-带状疱疹多为自限性疾病，对症处理1.一般治疗患儿护理非常重要，避免抓破后感染；疱疹局部可涂甲紫。2.抗病毒治疗阿昔洛韦可减轻病情，缩短排毒时间，促进愈合。一般儿童3-6mg/kg，5/日；成人200-400mg，5/日，口服。疗程7-10天。[注意事项]水痘多发于儿童，有传染性，患者需要居家隔离，直至皮疹结痂。带状疱疹无需隔离。当前第19页\共有61页\编于星期五\6点

抗病毒药特点

妊娠期安全分类药品分类药品分类利巴韦林X级金刚烷胺C级阿昔洛韦B级伐昔洛韦B级重组干扰素ａ2bC级聚乙二醇干扰素ａ2aC级聚乙二醇干扰素ａ2bC级当前第20页\共有61页\编于星期五\6点肝功能损害患者的应用药物肝内代谢经肝清除备注肝损害时推荐重组干扰素ａ2b常见转氨酶升高慎用聚乙二醇干扰素ａ2a常见转氨酶升高慎用聚乙二醇干扰素ａ2b常见转氨酶升高慎用当前第21页\共有61页\编于星期五\6点金刚烷胺肝内活化少量可引起肝酶升高无需调整剂量利巴韦林主要肝内代谢少量长期使用影响肝功能无需调整剂量阿昔洛韦肝内代谢少量可见肝炎、黄疸等慎用当前第22页\共有61页\编于星期五\6点

与其他药物的相互作用药物其他药物作用重组人（聚乙二醇）干扰素西咪替丁、茶碱、地西泮等影响P450酶，使后者代谢受到影响。利巴韦林齐多夫定抑制后者转化成活性物质。阿昔洛韦干扰素可引起神经异常。肾毒性药物加重肾毒性。当前第23页\共有61页\编于星期五\6点金刚烷胺乙醇中枢神经系统作用增强苯海索、东莨菪碱使后者作用增强：口干、视物模糊等重组人（聚乙二醇）干扰素西咪替丁、茶碱、地西泮等影响P450酶，使后者代谢受到影响。当前第24页\共有61页\编于星期五\6点常见不良反应药品不良反应干扰素1发热，第一针常出现高热2感冒样症状，常在注射后2-4小时出现3骨髓抑制：白细胞减少4神经系统：失眠、焦虑利巴韦林常见：溶血性贫血、咽痛、鼻塞、咳嗽，少见腹泻、便秘、红细胞、白细胞下降当前第25页\共有61页\编于星期五\6点金刚烷胺常见眩晕、失眠、神经质，恶心、口干、便秘、少见白细胞减少，中性粒细胞减少。阿昔洛韦常见头痛、恶心、失眠、腹泻、消化不良、疲劳、发热、皮疹。当前第26页\共有61页\编于星期五\6点二、细菌感染当前第27页\共有61页\编于星期五\6点（一）抗菌药物抗菌及作用特点当前第28页\共有61页\编于星期五\6点类别代表药物β-内酰胺类青霉素类青霉素、氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林头孢菌素类头孢氨苄、头孢呋辛、头孢他定、头孢哌酮其他亚胺培南、氨曲南氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、糖肽类万古霉素大环内酯类红霉素、罗红霉素、阿齐霉素四环素类多西环素、米诺环素氯霉素类氯霉素、甲砜霉素林可霉素类林可霉素、克林霉素喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星、左氧沙星磺胺类磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑硝基呋喃类呋喃西林、呋喃妥因、呋喃唑酮抗结核分支杆菌类利福平、异烟肼、乙胺丁醇当前第29页\共有61页\编于星期五\6点β-内酰胺类抗生素结构及药效特点

1.含β-内酰胺环，不稳定、内原性过敏反应！

2.多数为时间依赖性抗生素；

3.半衰期普遍较短，多为1h左右，每日需多次给药。

4.对G+菌有一定的PAE，对G-菌没有PAE；

5.T＞MIC对治疗效果有较好的预见作用！持续静脉滴注疗效可能优于间歇多次给药，同时更经济

6.相同特性的品种间存在交叉耐药！当前第30页\共有61页\编于星期五\6点当前第31页\共有61页\编于星期五\6点β-内酰胺类抗生素当前第32页\共有61页\编于星期五\6点当前第33页\共有61页\编于星期五\6点当前第34页\共有61页\编于星期五\6点当前第35页\共有61页\编于星期五\6点当前第36页\共有61页\编于星期五\6点第一代头孢特点：

1.对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，多数大肠，肺杆等有活性。

2.对β-内酰胺酶不稳定。

3.药物半衰期大多较短，不宜进CSP。

4.对肾脏有一定的毒性。品种：头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定。当前第37页\共有61页\编于星期五\6点第二代头孢特点：

1.对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对铜绿假单胞菌无活性。

2.对β-内酰胺酶较稳定。

3.头孢呋辛在CSF中有一定浓度。

4.肾毒性较轻品种：头孢呋辛当前第38页\共有61页\编于星期五\6点第三代头孢菌素特点：

1.对葡萄球菌的作用不如第一、二代头孢，对G-菌包括肠杆菌科的耐药菌具有强大的抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好。

2.对β-内酰胺酶稳定。

3.脑脊液中达一定浓度。

4.基本无肾毒性品种：头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦。当前第39页\共有61页\编于星期五\6点当前第40页\共有61页\编于星期五\6点单环类（氨曲南）

抗菌特点1.抗菌谱窄、对革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌有较强抗菌作用！对革兰阳性球菌、厌氧菌无作用

2.不诱导细菌产生β-内酰胺酶，同时对细菌产生的大多数β-内酰胺酶高度稳定。

3.对其他三大头孢菌素耐药后应用氨曲南仍然有效。因此，不推荐作为首选！当前第41页\共有61页\编于星期五\6点喹诺酮类（呼吸喹诺酮类）

1.肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等上呼吸道感染;2.肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎;3.肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。呼吸道感染：已成为一线用药当前第42页\共有61页\编于星期五\6点急性化脓性扁桃体炎概况]急性化脓性扁桃体炎属于上呼吸道常见细菌性感染，儿童、青少年多见；乙型或甲型溶血性链球菌为本病的主要致病菌。当某些因素使全身或局部的抵抗力降低时，病原体方能侵袭人体导致感染，而受凉、潮湿、劳累、烟酒过度、有害气体等为诱因。当前第43页\共有61页\编于星期五\6点[诊断要点]临床表现咽痛、吞咽困难、言语不清，呼吸费力、张口受限、耳闷、耳鸣和听力减退。患者多有全身不适、疲乏无力、头痛等，常有发热，体温可达38～40℃，甚至40℃以上。婴幼儿可有腹泻。体格检查患者呈急性热病容，扁桃体肿大明显，表面有黄白色脓点，在隐窝口有渗出物。脓点可融合成假膜状，不超出扁桃体范围，易拭去，不留出血创面。咽部黏膜呈弥漫性充血，可发现腺样体或舌根扁桃体红肿，下颌淋巴结常有肿大压痛。实验室检查患者外周血白细胞总数升高，中性白细胞增多。当前第44页\共有61页\编于星期五\6点[药物治疗]一般治疗与对症治疗患者需适当休息，多饮水，食用易消化富于营养的半流质或软食。咽痛较剧、高热、头痛与四肢酸痛者，可口服解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、阿司匹林。抗感染治疗抗菌药物为化脓性扁桃体炎的主要治疗药物。青霉素类药物为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林。青霉素过敏患者可口服红霉素、阿奇霉素等大环内酯类。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素、氟喹诺酮类，如头孢氨苄、头孢呋辛酯、左氧氟沙星；对青霉素有超敏反应患者禁用头孢菌素，18岁以下未成年人忌用氟喹诺酮类药物。所有药物疗程为10天。当前第45页\共有61页\编于星期五\6点[注意事项]化脓性扁桃体炎需要注意与猩红热、单核细胞增多症、咽白喉等鉴别。化脓性扁桃体炎可以引起局部和全身并发症，局部并发症现已少见；全身并发症主要与链球菌所产生的Ⅲ型变态反应有关，如急性风湿热、急性肾炎等。发生并发症者应及时请专业医师会诊处理。对反复发生化脓性扁桃体炎的患者进行扁桃体摘除，需要严格掌握，摘除指针需要结合患者年龄、免疫状态、是否有并发症以及扁桃体局部情况综合考虑。当前第46页\共有61页\编于星期五\6点急性气管支气管炎[概述]急性气管支气管炎是由病毒细菌感染、物理化学刺激或过敏等致气管支气管黏膜炎症，感染以病毒感染最为常见，包括腺病毒、流感病毒在病毒感染基础上可并发支原体、衣原体以及细菌感染；引起气管支气管炎的理化因素如冷空气、粉尘、刺激气体；过敏物质包括各种微生物、蛋白质、药物等。急性气管支气管炎多发生在冬春季节或气候变化时，各年龄人群都可发生。当前第47页\共有61页\编于星期五\6点[诊断要点]1.临床表现为主要诊断依据患者大多先有上呼吸道感染症状，其后出现咳嗽，初为干咳，1-2天后咳嗽加剧，痰液增加，从黏液痰转变为黏液脓痰；发热少见；体格检查多无特别发现，偶有呼吸音粗。患者全身症状可在3-5天消退，但咳嗽持续较长时间。2.实验室检查血象大多正常，淋巴细胞数量可能升高，合并细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增加；X光胸片正常。当前第48页\共有61页\编于星期五\6点[药物治疗]1.对症治疗呼吸困难者需吸氧；咳嗽可用喷托维林（25mg，每日3次）或复方甘草溶液（10ml，每日3次）祛痰药可口服溴己新（8-16mg）或氨溴索（30mg），每日3次支气管痉挛加用氨茶碱；发热过高可使用对乙酰氨基酚片。2.合并细菌感染者适当应用抗菌药物，一般选用阿莫西林（0.5g，每日3次）或阿莫西林克拉维酸、头孢氨苄或头孢拉定，阿奇霉素等口服。[注意事项]急性气管支气管炎大多不需要应用抗菌药物。当前第49页\共有61页\编于星期五\6点社区获得性肺炎[概况]社区获得性肺炎（CAP）又称为医院外肺炎，指在社区环境中人体受到各种病原微生物感染而发生的肺炎；与住院患者所发生的院内感染肺炎不同，两者在患病人群、病原微生物构成、细菌耐药性等方面存在极大差别，须区别对待。病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等病原体都可以引起CAP，临床最常见病原菌是肺炎链球菌，在不同地域非典型病原体（包括支原体、衣原体、军团菌）发生比例差异较大；对有基础疾病患者流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起CAP，老年患者革兰阴性菌明显增加；有慢性肺损伤患者，铜绿假单胞菌感染也不少见，吞咽困难与神志不清等伴有吸入危险者，厌氧菌感染不少见。虽然抗菌药物广泛使用，CAP仍然是临床常见的感染性疾病，特别在65岁以上老年人发病率更高。当前第50页\共有61页\编于星期五\6点[诊断要点]符合以下1～4项中任意一项加第5项者，均可确诊CAP:新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重；并出现脓性痰；发热；体检发现肺实变体征或（和）湿性罗音；血白细胞>10x109/L或<4x109/L；伴或不伴核左移；胸部X光检查发现片状、斑片状浸润阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；当前第51页\共有61页\编于星期五\6点[诊断要点]

确诊CAP之前需要与以下疾病进行鉴别诊断：肺结核、肺部肿瘤、肺栓塞、肺不张等；确诊为CAP患者，需要判定是否为重症肺炎，重症肺炎需要及时住院，甚至入住监护病房。凡具有以下情况者需要考虑重症肺炎：呼吸>30次/分；PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300；需要进行机械通气；血压<90/60mmHg;胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；尿量<20ml/h或<80ml/24h。当前第52页\共有61页\编于星期五\6点药物治疗]对症支持治疗：抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物：青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）±红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240万单位，每6小时1次)或头孢唑啉（2g，每8小时1次）静脉滴注±红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程1～2周；老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注±红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）±红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程1～2周；吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉素；考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周；重症肺炎患者：头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院抢救。当前第53页\共有61页\编于星期五\6点[注意事项]CAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养；CAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗；危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送上级医院治疗。当前第54页\共有61页\编于星期五\6点急性膀胱炎[概况]膀胱炎可以分为急性膀胱炎和复发性膀胱炎，复发性膀胱炎每次发作的临床表现和治疗与急性膀胱炎相同；膀胱炎是最为常见的尿路感染，多见于女性，特别是生育期与老年女性发病率高。引起急性膀胱炎的微生物以细菌为主，常见细菌有大肠埃希菌、葡萄球菌；膀胱炎多因细菌经尿道上行感染而致。复发性膀胱炎与尿路畸形、结石、膀胱返流、糖尿病、雌激素水平低下等有关。[诊断要点]临床表现急性起病的尿路刺激症状，即尿频、尿急、尿痛，严重者甚至出现尿失禁；尿液浑浊、血尿，甚至尿