哮喘诊断和分级

当前第1页\共有31页\编于星期三\22点定义由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)

参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。当前第2页\共有31页\编于星期三\22点由多种细胞和细胞组分参与的

气道慢性炎症疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA

介质释放调节单核细胞当前第3页\共有31页\编于星期三\22点肥大细胞变应原Th2细胞

血管舒张新生血管形成血浆渗出水肿嗜中性粒细胞粘液腺分泌过多增生痰栓巨噬细胞平滑肌痉挛肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮下纤维化激活感觉神经激活神经BarnesPJ(2001)嗜酸性粒细胞当前第4页\共有31页\编于星期三\22点哮喘定义的内在机制危险因素(造成哮喘发生)炎症气道高反应性气流受限危险因素(造成哮喘急性发作)症状GINA2006当前第5页\共有31页\编于星期三\22点炎性细胞募集血管通透性和水肿炎性介质释放粘液分泌支气管收缩炎性细胞激活刺激气道反应性增高组织损伤凋亡减少炎性细胞持久存在细胞因子生长因子释放成纤维细胞巨噬细胞激活基质蛋白沉积平滑肌粘液腺增生组织修复气道重建气道炎症的发展过程急性炎症重建慢性炎症当前第6页\共有31页\编于星期三\22点炎症气道重建呼气容积吸气气流呼气容积吸气气流其他因素当前第7页\共有31页\编于星期三\22点气流受限的形式GINA2005气道壁重建纤维化粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的气道壁水肿直接和间接的气道高反应性当前第8页\共有31页\编于星期三\22点小结哮喘是慢性气道炎症性疾病气道炎症是导致气流受限以及症状反复发作和迁延的根本原因当前第9页\共有31页\编于星期三\22点小结慢性气道炎症性疾病涉及多种细胞和细胞组分各种细胞和生物活性物质网络的相互作用慢性炎症可导致结构的变化上皮下纤维化气道平滑肌增生和肥大新生血管的形成

并可导致不可逆的改变，发生气道重建当前第10页\共有31页\编于星期三\22点诊断诊断标准分期分级诊断相关试验当前第11页\共有31页\编于星期三\22点哮喘的临床诊断通常基于以下症状阵发性的气急喘息胸闷咳嗽GINA2005当前第12页\共有31页\编于星期三\22点哮喘的诊断家族史症状特征体格检查过敏状况检查发现过敏原肺功能检查FEV1PEFR支气管激发和舒张试验当前第13页\共有31页\编于星期三\22点如何选择肺功能检查项目支气管激发试验－通气功能正常支气管舒张试验－通气功能下降PEF日变率当前第14页\共有31页\编于星期三\22点诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。

符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘

当前第15页\共有31页\编于星期三\22点诊断标准支气管舒张试验阳性的判断标准:

一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml当前第16页\共有31页\编于星期三\22点分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断如：支气管哮喘

分期急性发作期（重度）分级当前第17页\共有31页\编于星期三\22点诊断诊断标准分期分级诊断相关试验当前第18页\共有31页\编于星期三\22点分期急性发作期（acuteexacerbation）慢性持续期（chronicpersistent）临床缓解期(clinicalremission)

当前第19页\共有31页\编于星期三\22点哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。

当前第20页\共有31页\编于星期三\22点慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）当前第21页\共有31页\编于星期三\22点临床缓解期

经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上判断标准临床缓解＝临床表现（症状＋体征）＋呼吸生理学指标（肺功能）当前第22页\共有31页\编于星期三\22点确立缓解期概念的意义树立医患战胜疾病的信心在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解”“临床缓解”的概念当前第23页\共有31页\编于星期三\22点分级病情严重程度的分级控制水平的分级急性发作时严重程度的分级当前第24页\共有31页\编于星期三\22点

病情严重程度的分级分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%当前第25页\共有31页\编于星期三\22点分级主张继续使用病情严重程度的分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断在临床研究中更有其应用价值强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级这种分级方法更容易被临床医师掌握有助于取得更好的哮喘控制变化较大，需要深刻理解和掌握当前第26页\共有31页\编于星期三\22点临床控制无（或≤2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重判定标准当前第27页\共有31页\编于星期三\22点控制水平的分级任意一周内出现1次†出现部分控制的3项或3项以上特征<80%预计值或个人最佳值（如已知）正常肺功能‡

(PEForFEV1)≥

1次/年*无恶化＞2次/周无(≤2次/周)需缓解药物治疗任何无夜间症状/夜间觉醒任何无活动或运动受限＞2次/周无(≤2次/周)日间症状未控制（任意一周内）部分控制

(任意一周内满足一项或两项标准)控制(符合所有以下标准)特征任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标当前第28页\共有31页\编于星期三\22点急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢