发育性髋关节脱位筛查的质量控制

发育性髋关节脱位筛查的质量控制当前第1页\共有56页\编于星期五\18点DDH的定义当前第2页\共有56页\编于星期五\18点定义发育性髋关节脱位是指髋关节在胚胎，胎儿和婴儿时期的发育过程中出现偏差(deviation)，导致髋关节解剖结构异常的一系列疾病。发育性髋关节发育不良，发育性髋关节异常（Developmentaldysplasiaofthehip，Developmentaldislocationofthehip,DDH），以前称为先天性髋关节脱位（CDH）----HemaPatelandtheCanadianTaskForceonPreventiveHealthCare，CMAJ.2001June12;164(12):1669–1677.当前第3页\共有56页\编于星期五\18点定义DDH包括：脱位：关节完全移位，原始关节面无接触；半脱位：关节有移位，但是保留部分关节面接触；发育不良：髋臼发育缺陷。当前第4页\共有56页\编于星期五\18点定义当前第5页\共有56页\编于星期五\18点漏筛的两个DDH病例当前第6页\共有56页\编于星期五\18点病例一女孩，1岁4个月，家住西城区。生后3个月发现大腿皮纹不对称，社区医生建议转诊上级医院进一步检查。家长担心放射线危害，拒绝转诊。会走路后孩子跛行，不得不就诊，X线检查为左侧DDH。当天乘飞机赶往上海就诊，次日在我院特需门诊就诊，遍访京城DDH治疗专家。当前第7页\共有56页\编于星期五\18点病例二男孩，1岁6个月，家住通州区。会走路后，发现跛行，就诊儿童医院骨科。生后按时预防接种和查体。予以闭合复位，石膏固定失败，最后给予手术治疗（切开复位，石膏固定）。当前第8页\共有56页\编于星期五\18点DDH的流行病学特点当前第9页\共有56页\编于星期五\18点特点最常见的髋关节畸形男：女之比为1:5或1:8左侧发病率高于右侧北欧、北美多非洲很少我国北方多，南方少当前第10页\共有56页\编于星期五\18点特点襁褓方法贵阳香港当前第11页\共有56页\编于星期五\18点特点发病率为1～3.4‰女孩多见臀位多见第一胎多见影响生活质量致残率高当前第12页\共有56页\编于星期五\18点特点成年后：早发骨性关节病，严重影响生活质量，是关节置换术的常见原因之一早期诊断和早期治疗：避免和降低致残率DDH筛查计划是实现早期诊断和早期治疗的有效手段当前第13页\共有56页\编于星期五\18点发病率新生儿髋关节不稳定：15-20‰生后3个月内：1-2‰北美印第安人：25-50‰家族史：12-30%上海：0.91‰，北京：3.8‰，香港：0.07‰，沈阳：1.75‰当前第14页\共有56页\编于星期五\18点DDH的临床表现和检查方法当前第15页\共有56页\编于星期五\18点临床表现新生儿期1、大腿或/和臀部皮肤纹理（皮纹）不对称。大腿，腹股沟和臀部的皮纹不对称，包括皮纹的数量，位置和长度。虽然是单侧脱位的常见体征，但也可以是一种正常变异，所以仅此征象并不能明确是否存在髋关节脱位。当前第16页\共有56页\编于星期五\18点临床表现新生儿期2、外展受限：是最可靠的脱位征象。当前第17页\共有56页\编于星期五\18点临床表现新生儿期3、双下肢不等长，单侧髋脱位可见患侧下肢短缩；4、某种固定姿势，常见屈曲状，活动较健侧差，无力，牵拉时可以伸直，当松手后又呈屈曲状当前第18页\共有56页\编于星期五\18点临床表现新生儿期5、患肢活动较少6、髋关节有弹响当前第19页\共有56页\编于星期五\18点临床表现婴儿期当患者2－3个月大时，可出现其它体征或新生儿期体征更加明显：外展受限，大腿短缩，大粗隆上移，大腿皮纹不对称以及活塞髋。当前第20页\共有56页\编于星期五\18点临床表现学步期儿童1、跛行是主要体征。2、双侧脱位者有典型的“鸭步”。女孩，1岁，因走路跛行就诊当前第21页\共有56页\编于星期五\18点影像学检查方法B超：新生儿髋关节主要由软骨构成，X线片很难显影。而超声则可以很好地显示软组织解剖以及头臼关系Graf首先将超声运用到婴儿髋关节的检查当前第22页\共有56页\编于星期五\18点DDH的影像学检查方法当前第23页\共有56页\编于星期五\18点影像学检查方法B超1、Graf静态超声检查技术。2、Harcke动态超声检查技术。3、无放射性危害。4、超声检查适用于6个月以下婴儿。当前第24页\共有56页\编于星期五\18点分型分类α角（°）β角（°）Ⅰ型正常髋关节＞60＜55Ⅱ型髋关节发育不良43～6055～77Ⅲ型髋关节半脱位＜43＞77Ⅳ型髋关节全脱位＜43盂唇位于髋臼与股骨头之间当前第25页\共有56页\编于星期五\18点影像学检查方法Harcke动态超声检查技术又称为多平面测定法，即时超声检查法可在三维平面评估婴儿的髋关节的稳定性，髋臼的形态学分为四步法：冠状中立位，冠状屈曲位，横向屈曲位，横向中立位有待于在DDH筛查和诊断中推广当前第26页\共有56页\编于星期五\18点影像学检查方法X线检查常用的方法是拍双髋关节正位片。可直接观察到股骨头和髋臼的关系。适用于6个月以上的儿童当前第27页\共有56页\编于星期五\18点DDH的治疗方法当前第28页\共有56页\编于星期五\18点1-6个月的治疗Pavlik挽具（吊带）生后～3个月，成功率＞90％年龄大于6个月，成功率＜50％当前第29页\共有56页\编于星期五\18点1-6个月的治疗Pavlik吊带佩戴要求髖屈曲:90°～110°髖外展：70°时间：24小时佩戴。前侧带：维持髖屈曲后侧带：维持髖外展当前第30页\共有56页\编于星期五\18点1-6个月的治疗前侧带：维持髖屈曲90°～110°横带：乳头水平小腿带：恰好位于膝关节以下总体效果：大小合适，孩子穿戴舒适----Staheli《实用小儿骨科学》P169当前第31页\共有56页\编于星期五\18点1-6个月的治疗后侧带：维持髖关节外展≈70°后侧带要松弛，目的只是限制内收，不是为了外展最大外展角度，取决于孩子下肢的重力----JRichardBowen<DevelopmentalDysplasiaoftheHip>P87当前第32页\共有56页\编于星期五\18点1-6个月的治疗挽具：24小时穿戴穿戴后每周复查每2~4周行超声或骨盆平片检查复位情况使用3~4周仍未复位，应放弃Pavlik吊带治疗复位后，稳定4~6周----Staheli《实用小儿骨科学》P169当前第33页\共有56页\编于星期五\18点7个月～1.5岁的DDH治疗保守治疗：金标准闭合复位＋人类位（humanposition）石膏裤固定复位后需X线检查复位效果如果复位效果不确定，则需要行关节造影如果内收肌紧张，妨碍外展，则行经皮内收肌肌腱切断术----Staheli《实用小儿骨科学》P170当前第34页\共有56页\编于星期五\18点7个月～1.5岁的DDH治疗人类位石膏固定要求：屈髋90～110°,外展＜70°该体位有利于减少股骨头坏死的发生率4~6周后更换石膏（二期石膏固定）当前第35页\共有56页\编于星期五\18点保守治疗的合并症股骨头缺血性坏死复位失败髋关节造影显示：股骨头软骨缘在髋臼后壁（坐骨体）之外，造影剂宽，头在Perkin线外，复位失败当前第36页\共有56页\编于星期五\18点18个月以上DDH的治疗手术治疗：切开复位切开复位的指征：闭合复位后髋关节不稳定（髋臼内组织导致）闭合复位后需过度外展切开复位后：单髋人字石膏固定6~8周当前第37页\共有56页\编于星期五\18点DDH的筛查方法当前第38页\共有56页\编于星期五\18点高危因素臀位女孩第一胎有家族史斜颈足部畸形（图示为足外翻）髋关节有弹响持续存在的皮纹不对称当前第39页\共有56页\编于星期五\18点新生儿期筛查方法首先了解有无高危因素存在观察：1、大腿，腹股沟和臀部的皮纹是否对称

当前第40页\共有56页\编于星期五\18点新生儿期筛查方法2、臀部是否一侧增宽；3、双侧下肢是否等长；4、一侧下肢是否总处于外旋位置；5、一侧肢体是否活动较少。当前第41页\共有56页\编于星期五\18点新生儿期筛查方法Ortolani试验（弹入实验）：也称为外展试验。平卧位，屈膝、屈髋90º，检查者两手握膝同时向外展，正常膝可外展触及台面，脱位时外展受限，不能触及台面，称为外展试验阳性。有时外展至75º左右，股骨头可弹跳回到髋臼内，称为Ortolani弹跳。当前第42页\共有56页\编于星期五\18点新生儿期筛查方法Barlow实验（弹出实验）：1、平卧位，屈髋屈膝，检查者一手固定骨盆，另一只手握住膝关节，并下压，可感到股骨头向后脱出，去除压力后股骨头又恢复原位。2、不建议做为常规筛查方法。3、用于检查一个不稳定髋关节是否能发生脱位。当前第43页\共有56页\编于星期五\18点新生儿期筛查方法Allis征（Galeazzi征）：屈膝屈髋，双足并齐，观察两侧膝关节的高度是否在一个水平线上。髋脱位使大腿短缩，患侧膝关节低于健侧，称为Allis征阳性。有助于单侧脱位诊断。当前第44页\共有56页\编于星期五\18点新生儿期筛查方法注意事项1、所有新生儿都应该做DDH的筛查。2、检查手法要轻柔，避免损伤股骨头。3、检查手法要准确，减少漏诊和假阳性。4、一次只能检查一侧髋关节。5、受检者仰卧于硬质检查床上，而不是在父母大腿上。6、60%的婴儿DDH并没有高危因素7、新生儿期的DDH在生后几周内有自愈的可能。当前第45页\共有56页\编于星期五\18点婴儿期筛查方法首先了解孩子是否有患DDH的高危因素观察（同新生儿）：1、大腿，腹股沟和臀部的皮纹是否对称2、臀部是否一侧增宽3、双侧下肢是否等长4、一侧下肢是否总处于外旋位置5、一侧肢体是否活动较少当前第46页\共有56页\编于星期五\18点婴儿期筛查方法1、Ortolani试验2、Allis征

左侧Ortolani试验阳性当前第47页\共有56页\编于星期五\18点学步儿童筛查方法1、跛行2、站姿异常：腰椎前突，臀部后翘（见图示）3、川德伦堡（Trendelenburg）试验：阳性当前第48页\共有56页\编于星期五\18点学步儿童筛查方法川德伦堡（Trendelenburg）试验：单足站立，抬起另一足时，身体倾斜向患侧，即为阳性。当前第49页\共有56页\编于星期五\18点筛查方法新生儿B超筛查：部分欧洲发达国家，我国天津和上海高危因素新生儿B超筛查：美国，加拿大临床检查筛查法：最重要的检查方法是下肢不等长（Allis征），髋关节外展受限，以及大腿和臀部皮纹不对称：北京市X线检查筛查法：不适合于新生儿，有放射危害当前第50页\共有56页\编于星期五\18点北京市DDH的筛查流程当前第51页\共有56页\编于星期五\18点北京市DDH筛查流程当前第52页\共有56页\编于星期五\18点可疑阳性儿童942男353（37.5%）女589（62.5%）正常341（96.6%）DDH12（3.4%）DDH61（10.4%）正常528（89.6%）DDH73（占总体7.7%）左侧26、右侧32、双侧15发育不良65(89.0%)半脱位4（5.5%）全脱位4（5.5%）（北京儿童医院（）的数据）北京市DDH筛查结果当前第53页