呼吸衰竭的业务学习

呼吸衰竭当前第1页\共有41页\编于星期五\6点呼吸衰竭定义病因和发病机制分类临床表现诊断和鉴别诊断治疗原则当前第2页\共有41页\编于星期五\6点定义指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引走一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症（简称呼衰）当前第3页\共有41页\编于星期五\6点诊断呼衰的血气标准在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧血症条件下：动脉血氧分压

PaO2<60mmHg伴或不伴二氧化碳分压

PaO2>50mmHg当前第4页\共有41页\编于星期五\6点病因气道阻塞性病变：慢性阻塞性肺疾病、重症哮喘肺组织病变：重症肺炎、肺气肿、肺水肿肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎胸廓与胸膜病变：胸处伤造成的连枷胸、胸廓畸形、广泛胸膜增厚、气胸神经肌肉病变：脑血管疾病、脊髓颈段或高位胸段损伤、重症肌无力当前第5页\共有41页\编于星期五\6点发生机制——肺通气不足肺泡通气不足时会引起PaO2下降和PaCO2上升，从而引起缺氧和二氧化碳潴留当前第6页\共有41页\编于星期五\6点发生机制——弥散障碍

主要影响氧的交换，因为CO2的弥散能力比O2大20倍，且弥散能力只需0.13s（氧）当前第7页\共有41页\编于星期五\6点发生机制——通气/血流比例失调正常人静息状态下，通气/血流比例为0.8当前第8页\共有41页\编于星期五\6点V/Q失调主要表现为缺氧，而无二氧化碳潴留1、动脉与混合静脉血之间氧分压差（59mmHg）比二氧化碳分压差（5.9mmHg）大10倍2、氧离曲线S形已达平台，无法携带更多氧，而CO2解离曲线呈直线，有利于代偿当前第9页\共有41页\编于星期五\6点发生机制——耗氧量增加发热寒战呼吸困难抽搐机体耗氧量缺氧加重当前第10页\共有41页\编于星期五\6点低氧血症和高碳酸血症对机体的影响（一）对呼吸系统的影响PaO2>60mmHg，对呼吸无明显影响PaO2<60mmHg，作用于颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，但缺氧缓慢加重时，这种反射作用延迟PaO2<30mmHg，抑制呼吸，CO2对呼吸中枢具有强大的兴奋作用，PaCO2突然升高，呼吸加深加快PaCO2>80mmHg，对呼吸中枢产生抑制和麻醉作用，通气量下降，呼吸运动主要靠缺氧维持对外周化学感受器的刺激作用当前第11页\共有41页\编于星期五\6点（二）缺氧对中枢神经系统的影响中枢皮质神经元细胞对缺氧最为敏感。通常完全停止供氧4-5分钟即可引起不可逆的脑损害对中枢神经影响的程度与缺氧的程度和发生速度有关PaO2<60mmHg时，可以出现注意力不集中、智力和视力轻度减退PaO2迅速降至40-50mmHg以下时，会引起一系列神经精神症状，如头痛、不安、定向与记忆力障碍、精神错乱、嗜睡PaO2<30mmHg时，神志丧失乃至昏迷PaO2低于20mmHg时，只需数分钟即可造成神经细胞不可逆性损伤当前第12页\共有41页\编于星期五\6点CO2潴留对中枢神经系统的影响轻度的CO2增加对皮质下层刺激加强，间接引起皮质兴奋，表现为失眠、精神兴奋、烦躁不安CO2潴留加重可影响脑细胞代谢，降低脑细胞兴奋性，可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制，这种由缺氧和二氧化碳潴留导致的了神经精神障碍症候群称为肺性脑病，又称二氧化碳麻醉严重的缺氧和CO2潴留会使脑血管扩张、血管通透性增加，导致脑组织充血、水肿、颅内压增高，进一步加重脑缺血缺氧当前第13页\共有41页\编于星期五\6点（三）对循环系统的影响当前第14页\共有41页\编于星期五\6点（四）对消化系统的影响缺氧可直接或间接损害肝细胞使丙氨酸氨基转移酶上升缺氧纠正后肝功能可恢复正常呼吸衰竭的患者常合并消化道功能障碍，表现为消化不良、欲不振，甚至出现胃肠黏膜糜烂、坏死、溃疡和出血当前第15页\共有41页\编于星期五\6点（五）对肾功能的影响呼吸衰竭使肾血管痉挛、肾血流量减少早期出现尿量减少，后期导致肾功能不全若及时纠正呼吸衰竭，肾功能可以恢复当前第16页\共有41页\编于星期五\6点（六）对酸碱平衡和电解质的影响呼吸性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒高钾、低钠、低氯血症严重缺氧可引起代谢性酸中毒和高钾血症CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症当前第17页\共有41页\编于星期五\6点分类（一）按动脉血气分析分类：I型呼吸衰竭：仅有缺氧无CO2潴留

血气分析：PaO2<60mmHg主要见于肺通气功能障碍Ⅱ型呼吸衰竭：既有缺氧又有呼吸衰竭

血气分析：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg主要见于肺泡通气不足当前第18页\共有41页\编于星期五\6点（二）按发病急缓分类急性呼吸衰竭：由于某些突发致病因素使通气或换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内发展为呼吸衰竭，如不及时抢救将危及患者生命慢性呼吸衰竭：由于某些慢性疾病导致呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间发展为呼吸衰竭当前第19页\共有41页\编于星期五\6点（三）按发病机制分类泵衰竭：驱动或制约呼吸运动的神经、肌肉和胸廓功能障碍引起肺衰竭：由肺组织、气道阻塞或肺血管病变引起当前第20页\共有41页\编于星期五\6点辅助检查动脉血气分析：PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg影像学检查：X线胸片、胸部CT、放射性核素肺通气/灌注扫描等纤维支气管镜检查当前第21页\共有41页\编于星期五\6点诊断要点有导致呼吸衰竭的原发病，出现缺氧（或）二氧化碳潴留的临床表现，根据动脉血气分析，在海平面、静息状态、呼吸空气时，PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，并排除原发性心排血量降低时，呼吸衰竭的诊断即可成立当前第22页\共有41页\编于星期五\6点临床表现（一）呼吸困难：临床最早出现的症状轻者仅感呼吸费力，重者呼吸窘迫、大汗淋漓，甚至窒息急性呼吸衰竭早期表现为呼吸频率增加，病情严重时可出现三凹症慢性呼吸衰竭早期表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发CO2麻醉时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸中枢神经药物中毒或严重CO2麻醉时可无明显的呼吸困难当前第23页\共有41页\编于星期五\6点（二）发绀：缺氧的典型表现当SaO2<90%时，出现口唇、指甲和舌发绀，发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，因此红细胞增多者发绀明显，而贫血病人则不明显动脉血中还原血红蛋白>5g/dL紫绀是缺氧的表现，但缺氧不一定紫绀，紫绀不一定缺氧当前第24页\共有41页\编于星期五\6点（三）精神-神经症状急性呼衰可迅速出现精神紊乱，躁狂、昏迷、抽搐等症状慢性呼衰随着PaCO2升高，出现先兴奋后抑制症状。兴奋症状包括烦躁不安、昼夜颠倒甚至谵妄CO2潴留加重时导致肺性脑病，出现抑制症状，表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡甚至昏迷当前第25页\共有41页\编于星期五\6点（四）循环系统表现多数病人出现心动过速严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停CO2潴留者出现体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高慢性呼衰并发肺心病时可出现体循环淤血等右心衰表现，因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛当前第26页\共有41页\编于星期五\6点治疗要点保持呼吸道通畅氧疗增加通气量，减少CO2潴留纠正酸碱平衡失调病因治疗及消除诱因防治多器官功能受损当前第27页\共有41页\编于星期五\6点（一）保持呼吸道通畅：最基本最重要的治疗措施1、体位：仰卧位者头后仰，托起下颌将口打开2、清除呼吸道分泌物及异物，预防口咽分泌物及胃内容物反流吸入气道3、解除支气管痉挛：β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类或糖皮质激素类药物4、必要时建立人工气道：简易人工气道、气管插管、气管切开当前第28页\共有41页\编于星期五\6点（二）氧疗通过增加吸入氧浓度，提高动脉血氧分压，纠正缺氧，合理的氧疗还能减轻呼吸功耗和降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。吸氧方法：双腔鼻管、鼻导管、鼻塞、面罩给氧原则：I型呼吸衰竭给予较高浓度吸氧（>35%）Ⅱ型呼衰给予低浓度持续吸氧（<35%）理想水平：PaO2>60mmHg，PaCO2和pH值在适合范围当前第29页\共有41页\编于星期五\6点（三）增加通气量，减少CO2潴留通过应用呼吸兴奋剂、机械通气技术，增加通气量和改善氧合功能。呼吸兴奋剂：在保持呼吸气道通畅的前提下，主要用于以中枢抑制为主，通气量不足所致的呼吸衰竭。常用药物：尼可刹米、洛贝林、阿米三嗪机械通气：对于严重呼吸衰竭的病人，机械通气是抢救生命的重要措施目的：维持合适的通气量，改善肺的氧合功能，减轻呼吸作功，维持心血管功能稳定常用方法：无创性面罩或鼻罩人工通气，有创性经口插管，有创性经鼻插管，有创性气管切开当前第30页\共有41页\编于星期五\6点（四）纠正酸碱平衡失调呼酸：改善通气，排出CO2，不能常规使用碱性溶液，当pH<7.20危及生命，可酌量使用碱性溶液呼酸+代酸：积极治疗代酸的病因，pH<7.20要适量补碱，使pH至7.25左右，补碱要注意改善通气呼酸+代碱：防止补碱过量和避免CO2排出过快，可适量补氯、钾呼碱：因通气过度排出CO2过多所致，可用纸袋呼吸呼碱+代碱：短期内排出CO2过多，又因肾代偿，机体碳酸氢盐绝对量增多所致，可适量补精氨酸，定时复查血气当前第31页\共有41页\编于星期五\6点（五）病因治疗和消除诱因针对不同病因采取适当的措施是治疗呼吸衰竭的根本所在感染是呼吸衰竭的最常见诱因，应进行积极抗感染治疗免疫功能低下易反复感染，器官插管、机械通气易增加感染细菌培养及药敏试验对选择合适的抗生素有一定帮助通常选用广谱高效的抗菌药物以迅速控制感染当前第32页\共有41页\编于星期五\6点（六）防治多器官功能受损合并症：慢性肺源性心脏病、右心衰竭消化道出血休克DIC多器官功能衰竭当前第33页\共有41页\编于星期五\6点（七）营养支持应常规鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及适量多种维生素和微量元素的流质饮食碳水化合物40-45%，蛋白质15-20%，脂肪30-35%循序渐进，先半量，逐渐增至理想需要量必要时予静脉高营养当前第34页\共有41页\编于星期五\6点护理（一）病情观察：呼衰病人应进行严密监护密切监测生命体征：观察患者的血压、意识状态、呼吸频率，昏迷患者要检查瞳孔大小、对光反射、肌张力、腱反射病理特征观察呼吸道分泌物情况，观察有无发绀、球结膜水肿等缺氧及CO2潴留症状及体征监测动脉血气分析值及电解质和酸碱平衡情况观察和记录每小时尿量和液体出入量严密观察人工气道通畅情况及机械通气运转情况当前第35页\共有41页\编于星期五\6点（二）一般护理协助患者取半卧位、坐位、趴伏在床桌上等有利于改善呼吸状态的舒适体位，改善通气为减轻体力消耗，降低氧耗量，限制探视，增加休息，并尽量减少自理活动和不必要的操作给予高热量、高蛋白、低碳水化合物和富含维生素、易消化饮食，避免易于产气的食物，并做好口腔护理协助患者更换体位，并给予拍背，以利于痰液排出当前第36页\共有41页\编于星期五\6点（三）保持呼吸道通畅意识不清或病情危重患者及时协助清理口鼻分泌物，保持呼吸道通畅指导并协助患者进行有效咳嗽、咳痰药物：按医嘱给予祛痰剂、支气管扩张剂，辅以胸部叩击，以利于痰液引流排出吸痰：意识不清或病情严重者经口腔鼻腔吸痰，气管插管或气管切开患者给予气管内负压吸引吸痰，吸痰时注意无菌操作湿化气道：采用超声雾化法当前第37页\共有41页\编于星期五\6点（四）用药护理遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量