全国高血压社区规范化管理初步分析

全国高血压社区规范化管理初步分析当前第1页\共有48页\编于星期四\15点中国的高血压患病率a:ProceedingsoftheNationalCardiovascularDiseasesConference,1959.People’sHealthPublisher,1960,Beijing.b:WuYK,etal:Nation-widehypertensionscreeninginChinaduring1979-1980.ChinMedJ,1982;95:101-108.c:WuXG,etal:PrevalenceanddevelopmenttrendsofhypertensioninChina.ChinJHypertension,1995;3(Suppl.):7-13.d:内部资料。:Accordingtonationalcensusdatain1964andWHOdiagnosiscriteriain1978.#:SBP≥141mmHgorDBP≥91mmHg,withoutconsiderationonuseofmedication.*:SBP≥140mmHgorDBP≥90mmHgoronmedicationin2weeks.当前第2页\共有48页\编于星期四\15点高血压控制状况美国NHANESI1976-80美国NHANESII1988-91中国高血压调查1991知晓率51%73%27%治疗率31%55%12%控制率10%29%3%美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995。*:内部资料。中国高血压调查2002*30.2%24.7%6.1%当前第3页\共有48页\编于星期四\15点高血压防治一线的医务人员防治技能仍需要提高。国家要大力发展社区卫生服务。卫生部疾病控制局发起了全国高血压社区规范化管理，委托卫生部心血管病防治研究中心负责具体实施。医疗卫生人员对高血压防治知识的认知状况

高血压防治知识内容回答率认知单纯收缩期高血压是心脑血管的独立危险因素55.2％自述对所有患者测量血压25.4％选择≥140／90mm为高血压诊断标准30.8％选择<140／90mmHg作为血压控制目标60.8％自述对所有高血压患者建议非药物治疗措施34.5％正确选择JNCⅥ推荐的开始非药物治疗标准9.5％正确选择JNCⅥ推荐的开始药物治疗标准13.6％当前第4页\共有48页\编于星期四\15点目的通过技术普及和推广实现对全国百万高血压患者的规范化治疗，降低其冠心病和脑卒中事件的发病和死亡；在项目示范、带动下，推动全国的高血压防治工作，促进和提高全社会对高血压防治的认识，有效控制高血压，预防心脑血管病；促进高血压规范化治疗技术的推广和普及。当前第5页\共有48页\编于星期四\15点目标对全国2万名社区基层医师进行高血压防治标准化培训；由接受培训的基层医师对100万名高血压患者实施规范化治疗与健康管理；使接受管理的100万高血压患者高血压控制率达到50％以上；通过规范化治疗后，高血压患者的心脑血管病发病率和死亡率能够下降30-50%。当前第6页\共有48页\编于星期四\15点技术路线在全国范围选取100个区县级行政区划；对全国2万名基层医生进行高血压防治规范化技术培训；由经过培训的医生对100万高血压患者进行规范化治疗；每个患者治疗最少1年；观察冠心病事件（急性心肌梗死、冠心病猝死、慢性冠心病死亡、PTCA或CABG）和脑卒中事件的逐年发生率；评价规范化治疗和控制高血压的预防效果。当前第7页\共有48页\编于星期四\15点项目实施方案建立组织保障体系。由卫生部疾病控制局负责。建立技术支撑体系。项目专家咨询委员会：全国心血管病防治专家委员会项目技术执行专家组建立技术培训体系项目管理和技术支持网络系统当前第8页\共有48页\编于星期四\15点管理和技术支持网络系统患者医生专家管理者当前第9页\共有48页\编于星期四\15点培训工作对象参加机构的省级（地市级）、区县级专家。了解本项目的目的及内容，熟悉项目的要求，掌握项目要培训的知识，并能够胜任在当地培训社区医生的工作。由卫生部心血管病防治研究中心或当地权威专家通过座谈等形式进行。负责管理患者的社区医生。由参加项目的区县根据项目覆盖的社区选择直接负责管理高血压患者的社区医生200余名参加培训，并登记注册。注册表需要在培训后3个月内提供给上级管理机构。针对这一部分对象的培训由省级（地市级）和区县级参加机构负责提供师资。当前第10页\共有48页\编于星期四\15点培训工作单位应具备条件本单位有强烈的参加本项目的愿望；最好具备计算机网络系统。个人应具备条件

凡在所选区县及其下属医疗卫生机构中工作，并直接面向患者提供医疗技术服务的所有医疗卫生工作者。包括：临床医疗人员；乡、村、街道、工厂保健站医生。当前第11页\共有48页\编于星期四\15点培训工作培训教材。教学幻灯。当前第12页\共有48页\编于星期四\15点患者管理入选标准明确诊断为高血压的患者，无论目前是否用药。年龄在18-79岁之间（包括18岁及79岁）。剔除标准继发性高血压患者；急性心肌梗死（<3月）和脑卒中（<3月）急性期；不易配合（智力、听力、肢体活动明显障碍）；合并严重疾病，预期寿命不足一年；个人不愿加入本项目。

当前第13页\共有48页\编于星期四\15点患者管理病历管理文字记录病历：表格由中心统一制定，为一式两份无炭复写纸质。其中白色页（上页）撕下寄往中心，另一份参加单位保留。要求每3个月寄送一次，中心就此作为考察参加单位完成质量和进度的指标之一。电子病例：中心推荐使用有一切社区慢性病综合管理系统（u1000）逐步建立信息化管理，统一进行网上远程管理病历。及时、如实记录冠心病和脑卒中事件。同样为一式两份无炭复写纸质。其中白色页（上页）撕下寄往中心，另一份参加单位保留。要求每3个月寄送一次。当前第14页\共有48页\编于星期四\15点患者管理任务落实每个接受过培训的医生，负责完成对约50名高血压患者的长期规范化治疗。每个患者最少治疗1年，鼓励长期治疗。双向转诊项目所在区县，要求设立1个高血压专科门诊或类似机构，负责接受需要转诊的患者，经过一定的诊治后再转回基层医生管理。当前第15页\共有48页\编于星期四\15点患者管理项目所在地区应采取分片包干的形式，或类似的其它形式安排专家（主要为区县级专家）对参加项目的基层医生进行定期指导，及时解决培训后在工作过程中遇到的问题或疑惑。也可由项目执行组或项目专员根据基层医生的要求适时组织专家进行指导。要求指导者至少3个月亲临现场一次给予直接指导，并检查工作人员对方案的执行力度以及病历质量。当前第16页\共有48页\编于星期四\15点完成的工作浙江省心脑血管病防治研究中心；甘肃省卫生厅疾病控制中心；大庆油田总医院心血管病防治中心。进行了试点：河南青海i云南山东安徽湖南四川贵州甘肃海南天津黑龙江北京上海河北西藏吉林内蒙古辽宁湖北江苏新疆陕西山西广东宁夏广西浙江江西福建台湾河南青海云南山东安徽湖南四川贵州甘肃海南天津黑龙江北京上海河北西藏吉林内蒙古辽宁湖北江苏新疆陕西山西广东宁夏广西浙江江西福建台湾河南青海云南山东安徽湖南四川贵州甘肃海南天津黑龙江北京上海河北西藏吉林内蒙古辽宁湖北江苏新疆陕西山西广东宁夏广西浙江江西福建台湾河南青海云南山东安徽湖南四川贵州甘肃海南天津黑龙江北京上海河北西藏吉林内蒙古辽宁湖北江苏新疆陕西山西广东宁夏广西浙江江西福建台湾当前第17页\共有48页\编于星期四\15点—浙江嘉兴洪合镇社区服务中心试点工作经验医院、患者都受益当前第18页\共有48页\编于星期四\15点试点工作经验医院、患者都受益—兰州4674名管理满1年的患者控制率前后变化当前第19页\共有48页\编于星期四\15点试点工作经验医院、患者都受益—兰州不同接受管理时间的患者控制率的变化当前第20页\共有48页\编于星期四\15点

通过对这一利国利民的项目的实施，对高血压患者的科学、规范管理，以及专家们的检查督导和帮助，不但为医院和卫生服务站取得了良好的社会声誉，而且也使自己的医疗技术水平有了一定程度的提高。--------兰州市城关区第三医院榆中街社区卫生服务站

试点工作经验医院、患者都受益当前第21页\共有48页\编于星期四\15点借助卫生部项目，推动了本地区社区工作的发展，积极响应了国家大力发展社区工作的号召。为老百姓做了些实事，增加了与群众的亲和力。借助项目，使工作人员免费接受了高水平的培训和定期的手把手辅导，大大提高了员工的服务质量和水平，促进了经济增长，做到了社会效益和经济收入双丰收。在家门口就能得到满意的服务，而且接受定期的随访管理服务，使高血压的危害得到有效遏止，健康得到保障。试点工作经验政府社区服务机构居民当前第22页\共有48页\编于星期四\15点当前第23页\共有48页\编于星期四\15点推广的条件已经成熟十一五期间，国家加强了对社区卫生工作的重视，致力于提高基层医师的服务技能。国家大环境有利当前第24页\共有48页\编于星期四\15点推广的条件已经成熟

卫生部疾病控制项目卫生部疾控局领导政府牵头当前第25页\共有48页\编于星期四\15点鉴于试点已经取得的成绩，向卫生部疾控局申请为项目在全国的推广立项。推广的条件已经成熟申请立项当前第26页\共有48页\编于星期四\15点

项目领导小组项目专家委员会项目执行专家组推广的条件已经成熟成立了项目组织机构当前第27页\共有48页\编于星期四\15点组长：孔令芝副组长：胡盛寿刘力生雷正龙朱曼璐王文成员（以姓氏笔划为序）：王增武何新叶张学军李卫李光林陈伟伟费佳顾东风蒋立新项目领导小组秘书：陈伟伟当前第28页\共有48页\编于星期四\15点主任委员：刘力生委员（以姓氏笔划为序）：孔灵芝王文王海燕刘力生刘国仗华琦吕卓人孙宁玲朱鼎良严晓伟余国膺吴可贵吴兆苏吴锡桂张廷杰张维忠杨新春汪道文陆再英陈君石陈春明陈灏珠林曙光林善琰赵冬项坤三唐新华顾东风梁万年胡大一黄峻龚兰生惠汝太程显声廖玉华潘长玉项目专家委员会秘书：王文当前第29页\共有48页\编于星期四\15点项目牵头人：刘力生项目负责人：王文成员（以姓氏笔划为序）：项目办公室王增武陈伟伟项目执行专家组马淑平朱鼎良马虹王增武华琦孙明严晓伟吴可贵吴海英张廷杰李小鹰李为民李占全李南方邵建华姚崇华唐新华黄峻黄振文

等当前第30页\共有48页\编于星期四\15点世界高血压联盟代主席

高血压联盟（中国）主席

全国高血压社区规范化管理项目牵头人

世界高血压联盟-中国高血压联盟作为高血压防治的权威学术组织支持本项目，并给与学术指导。刘力生教授推广的条件已经成熟当前第31页\共有48页\编于星期四\15点成功申请到“十一五”国家科技支撑计划“高血压综合防治研究”；该计划的目的也在于探讨适合我国大多数高血压患者的综合治疗方案、提高高血压人群血压控制率。与本项目有机地结合，促进在全国推广。推广的条件已经成熟中国高血压联盟常务理事、秘书长卫生部心血管病防治研究中心循证医学部副主任全国高血压社区规范化管理项目负责人王文教授当前第32页\共有48页\编于星期四\15点已经有意参加的单位北京：2个点河北：2个点山西：太原陕西：汉中湖北：武汉湖南：娄底广东：广州福建：三明、厦门全国22个省市自治区；28家医疗机构参与；截止目前预计管理患者人数达28万。江苏：9个点新疆：乌鲁木齐内蒙古：2个点青海：西宁四川：成都贵州：贵阳山东：济南天津：天津市江西：南昌当前第33页\共有48页\编于星期四\15点河南青海云南山东安徽湖南四川贵州甘肃海南天津黑龙江北京上海河北西藏吉林内蒙古辽宁湖北江苏新疆陕西山西广东宁夏广西浙江江西福建台湾试点地区签署协议地区意向地区待联络地区河南青海云南山东安徽湖南四川贵州甘肃海南天津黑龙江北京上海河北西藏吉林内蒙古辽宁湖北江苏新疆陕西山西广东宁夏广西浙江江西福建台湾项目覆盖地区图示当前