深静脉血栓的评估预防及护理

深静脉血栓的评估预防及护理第一页，共四十页，编辑于2023年，星期日目录深静脉血栓的概述12深静脉血栓的评估3深静脉血栓的预防4深静脉血栓的处理和护理第二页，共四十页，编辑于2023年，星期日目录深静脉血栓的概述1第三页，共四十页，编辑于2023年，星期日深静脉血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞征(VTE)。第四页，共四十页，编辑于2023年，星期日目录深静脉血栓的评估2第五页，共四十页，编辑于2023年，星期日AutarDVT量表简介Autar量表年龄ＢＭＩ活动情况特殊危险因素手术外伤高危疾病第六页，共四十页，编辑于2023年，星期日

评分内容计分标准年龄（岁）体质指数（kg/m）活动能力特殊风险创伤风险手术内科疾病010-3016-19

131-4020-25借助辅助物活动服用避孕药20-35年头部创伤胸部创伤小手术﹤30min溃疡引起的结肠炎241-5026-30需要人协助服用避孕药35年以上头胸部创伤脊柱创伤大手术贫血症351-6031-40坐椅子：不能步行活动怀孕或产褥期骨盆创伤急症大手术骨盆手术胸部手术腹部手术慢性心脏病460岁以上41及以上完全卧床

下肢创伤整形（腰部以下）脊柱损伤心肌梗死5

恶性肿瘤6

静脉曲张7

曾患深静脉血栓或脑血管损伤得分

总得分：深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）第七页，共四十页，编辑于2023年，星期日评分风险无危险≦6分低风险7-10分中风险10-14分高风险≧15分高风险每周评估两次：周二、周五第八页，共四十页，编辑于2023年，星期日目录深静脉血栓的预防3第九页，共四十页，编辑于2023年，星期日预防措施低风险基本措施高风险基本措施+物理措施+药物措施中风险基本措施+物理措施第十页，共四十页，编辑于2023年，星期日基本预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；踝泵运动2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3避免脱水4戒烟戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动尽早下床物理预防遵医嘱：①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜下列情况禁用：①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞③下肢局部情况异常,下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等药物预防遵医嘱正确应用：低分子肝素、普通肝素

、维生素K拮抗剂等药物慎用止血药绝对禁忌症：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20X109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林相对禁忌症：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减小至（20～100）X109/L；类风湿视网膜病患者指南推荐的DVT的预防措施第十一页，共四十页，编辑于2023年，星期日基本预防措施第十二页，共四十页，编辑于2023年，星期日基本预防措施第十三页，共四十页，编辑于2023年，星期日踝泵练习操作流程（一）目的促进下肢血液循环，消除下肢肿胀，预防下肢深静脉血栓形成。（二）操作步骤护士个人准备：洗手、戴口罩、帽子、指甲不长

↓核对病人身份

↓评估：1.病人的年龄、病情、生命体征。2.病人的心理状态及合作程度。3.解释目的、注意事项。

↓环境准备：安静、整洁、温度适宜，关闭门窗↓核对病人姓名，解释。↓将床尾被子向上折叠，露出足部。↓患者仰卧于床上，双腿自然伸直。↓主动地屈伸踝关节，即缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖，在极限处保持10秒。↓再放松10秒。↓反复练习，20组/次，2-3次/日。↓协助病人取舒适体位。↓开门窗通风。↓洗手↓记录。第十四页，共四十页，编辑于2023年，星期日踝泵运动第十五页，共四十页，编辑于2023年，星期日物理预防措施梯度压力弹力袜（GCS）

足底静脉泵（VFP）间歇充气加压装置（IPC）第十六页，共四十页，编辑于2023年，星期日药物预防措施第十七页，共四十页，编辑于2023年，星期日目录深静脉血栓的处理及护理4第十八页，共四十页，编辑于2023年，星期日DVT临床表现下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。第十九页，共四十页，编辑于2023年，星期日第二十页，共四十页，编辑于2023年，星期日

血栓形成24~36小时20%临床症状第二十一页，共四十页，编辑于2023年，星期日辅助检查血浆D二聚体测定诊断急性DVT灵敏度＞99%，（＞500ug/L）彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影第二十二页，共四十页，编辑于2023年，星期日治疗抗凝A溶栓B手术治疗C非药物治疗D第二十三页，共四十页，编辑于2023年，星期日普通肝素一般采用静脉给药低分子肝素--出血性不良反应少直接Ⅱa因子抑制剂（阿加曲班）间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠）维生素K拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。A抗凝B溶栓第二十四页，共四十页，编辑于2023年，星期日C手术取栓D其他

下腔静脉滤器第二十五页，共四十页，编辑于2023年，星期日观察要点——观察是重点1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。第二十六页，共四十页，编辑于2023年，星期日观察要点——观察是重点4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。第二十七页，共四十页，编辑于2023年，星期日日期

时间

部位(下肢)评估项目左右左右左右左右左右左右左右腘动脉搏动正常

变弱

不能触及★

足背动脉搏动正常

变弱

不能触及★

下肢皮肤颜色淡红

紫红★

红色

Homan’s征阴性

阳性

疼痛评分

肿胀无

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

主观感觉麻痹无

有★

小腿周径(㎝)

评估意见1未发现问题

2进一步评估

3采取相应护理措施

护理措施

1卧床休息

2抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20～30㎝

3膝关节微屈15°，腘窝处避免受压，活动踝关节

4严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺

5指导踝泵锻炼

6穿弹性袜

7肢体周期充气物质循环泵使用

8监测D二聚体等实验指标

9遵医嘱使用抗凝药

10监测外周循环的情况

责任护士签名

第二十八页，共四十页，编辑于2023年，星期日备注：Homan’s征：直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。肿胀分度：0级：无肿胀Ⅰ级：较正常皮肤肿胀，但皮纹存在Ⅱ级：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱Ⅲ级：出现张力性水泡小腿周径：两侧应在同一水平部位测量(最肿胀部位)，软尺的拉力应适中。第二十九页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理1.绝对卧床休息10-14天，抬高患肢20◦-30◦，肢体制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。第三十页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理2.观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。

髌骨下10cm

第三十一页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理3.给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，防止用力大便导致血栓脱落及加重心脏负荷第三十二页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理4.抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等，并密切注意凝血机制。第三十三页，共四十页，编辑于2023年，星期日护理5.出血的护理：最常见的并发症，加强巡视，记录用药的时间、剂量、给药途径，患者的凝血时间、凝血酶原时间及相应的检查化验结果。6.心理护理：DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病相关知