消化性溃疡和药物治疗

消化性溃疡和药物治疗第一页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

概述

消化性溃疡（pepticulcer)慢性溃疡胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）.因溃疡的形成与胃酸－胃蛋白酶的消化作用有关而得名.溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂.第二页，共四十二页，编辑于2023年，星期日流行病学常见病，呈世界性分布，约10％的人口患过此病.据胃镜检查发现：发病率我国南方﹥北方，城市﹥农村.临床上DU：GU→3：1

男性多见.DU好发于青壮年，GU的发病年龄平均晚十年.秋冬和冬春之交远比夏季常见.第三页，共四十二页，编辑于2023年，星期日发病机制侵袭因素防御-修复因素

GU主要是防御、修复因素↓，DU主要是侵袭因素↑侵袭力防御力第四页，共四十二页，编辑于2023年，星期日病因一、幽门螺杆菌感染

1.消化性溃疡患者中Hp感染率高；

2.根除Hp可促进溃疡愈合和显著

降低溃疡复发率；

第五页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

3.Hp感染改变粘膜侵袭因素与防

御因素之间的平衡

a.

Hp毒力因子损害粘膜的防御-修复机制b.

Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵袭因素.a.b两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成.第六页，共四十二页，编辑于2023年，星期日病因二、胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致。无酸即无溃疡

DU患者高胃酸的因素有：1.壁细胞总数增多（遗传或高胃泌素血症长期刺激的结果）2.壁细胞对刺激的敏感性增高。3.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷。4.迷走神经张力增高第七页，共四十二页，编辑于2023年，星期日病因三、非甾体抗炎药（NSAID）

长期应用NSAID，可导致一系列从糜烂到溃疡的胃肠道粘膜病变.损伤机制：

a.弱酸脂溶性药物,能直接穿过胃粘膜屏障，导致H+反弥散,造成粘膜损伤.b.抑制了环氧化酶活性,从而能抑制内源性前列腺素的合成与分泌，削弱了胃粘膜的保护机制.第八页，共四十二页，编辑于2023年，星期日病因四、应激和心理因素

临床观察表明，长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡;DU愈合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症;战争期间，本病发生率升高.迷走神经兴奋：胃酸↑交感神经兴奋：血管痉挛缺血，粘膜防御↓蠕动减慢，刺激G细胞分泌胃酸↑第九页，共四十二页，编辑于2023年，星期日病因五、其它因素1.吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；抑制胰腺分泌碳酸盐；降低幽门括约肌张力；影响前列腺素的合成。2.遗传因素3.胃十二指肠运动异常第十页，共四十二页，编辑于2023年，星期日临床表现（一）症状：部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状.

上腹痛为主要症状（1）典型特点：慢性：反复发作，长达几年或十几年周期性：与缓解期相互交替，缓解期长短不一，几周几月或几年.

季节性：多在秋冬和冬春之交发病,可因精神情绪不良或服NSAID诱发.

节律性:GU,餐后痛；DU,饥饿痛、午夜痛.

第十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期日临床表现（2）疼痛性质和部位：

内脏痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿样不适感.

部位不很确定，GU见于中上腹或偏左，DU见于中上腹或偏右.

如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔;突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突发眩晕者说明可能并发出血.

第十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期日并发症出血(bleeding)穿孔(perforation)幽门梗阻(pyloricobstruction)癌变(tumorigenesis)第十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期日并发症（一）、出血(bleeding)

1.是上消化道出血最常见的原因。

2.出血量与被侵蚀血管大小有关，毛细血管破裂引起渗血，出血量小；如溃破动脉则出血急而多出血：

50～100毫升黑便

>1000毫升循环障碍

半小时内>1500毫升休克。第十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期日（一）、出血(bleeding)

3.一般内科保守治疗有效。有时须行紧急胃镜检查并作止血处理。如出血量急而大，内科治疗不能控制病情时，应作急诊手术。并发症第十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期日并发症（二）穿孔(perforation)：

临床上可分为急性、亚急性、慢性

穿孔可引起三种后果:

①溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）；②溃穿并受阻於毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）

③溃疡穿入空腔器官形成瘘管。第十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期日并发症㈢幽门梗阻

症状：①胃排空延迟，上腹胀满，餐后加重

②恶心、呕吐隔离宿食，吐后缓解

③严重呕吐可失水和低氯低钾性碱中毒

④营养不良和体重减轻

第十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期日并发症（四）癌变

1.GU1%可癌变

DU否

2.长期、慢性GU病史，年龄在45岁以上，症状顽固不愈。第十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期日治疗

一、一般措施二、药物治疗三、NSAID溃疡的治疗四、根除HP治疗五、溃疡复发的预防第十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期日一、一般措施一般措施：

规律生活、劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。焦虑不安者应予开导，必要时饮给予镇静药。原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸及浓茶、咖啡。

牛奶和豆浆虽能一时稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者，应戒除。服用NSAID者，尽可能停服。

第二十页，共四十二页，编辑于2023年，星期日二、药物治疗一、抗酸药

作用及机制：为弱碱性化合物，口服后中和胃酸，减少对消化道粘膜的侵蚀及刺激，pH值升高可降低胃蛋白酶活性和缩短胃粘膜出血时间，缓解疼痛，促进愈合，结合有害物质，保护粘膜。第二十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

理想的抗酸药应具备以下特点：

1.对粘膜及溃疡面有保护收敛作用

2.抗酸作用强、迅速、持久

3.不产生CO2气体

4.无便秘或腹泻作用

5.不易吸收，无碱血症第二十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

常用的抗酸药：三硅酸镁（magnesiumtrisilicate）氢氧化铝（aluminumhydroxide）碳酸钙（calciumcarbonate）碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）氧化镁（magnesiumoxide）第二十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

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药名特点副作用------------------------------------------------------氢氧化铝不产生CO2胃排空减慢收敛便秘

------------------------------------------------------氢氧化镁反应迅速腹泻

作用强

高镁血症-----------------------------------------------------碳酸氢钠作用快、强嗳气、腹涨------------------------------------------------------抗酸药比较第二十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

较少单用，大多组成复方制剂，增强抗酸作用，减少不良反应。如胃舒平、胃得乐

合理用药：餐后1、3小时及临睡前各服一次，一天7次抗酸药的作用与胃内充盈度有关抗酸药第二十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期日药物治疗二、抑制胃酸分泌的治疗

1、H2受体拮抗剂（H2RA）：选择性竞争结合壁细胞膜上的H2受体，从而抑制胃酸分泌。不仅抑制基础胃酸的分泌，而且能部分地阻断组胺、五肽胃泌素、拟胆碱药和刺激迷走神经等所致的胃酸分泌。

作用强，持久，疗程短，愈合率较高，不良反应较少。突然停药可致反跳。第二十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期日药物治疗

代表药物：

第一代：西米替丁（甲氰咪胍）400mgbid不良反应有抗雄性激素、促催乳素分泌的作用，尚有心动过缓、肝肾功能损伤、白细胞减少等，抑制肝药酶.

第二代：雷尼替丁（呋喃硝胺）150mgbid.作用时间长，不良反应少.

第三代：法莫替丁20mgbid.抗酸作用是雷尼替丁的7～10倍，不抑制肝药酶，无抗雄性激素和促催乳素分泌的作用。第二十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

2.质子泵抑制剂（PPI）

PPI即H+/K+-ATP酶抑制剂，其抑酸作用强，特异性高，持续时间长久。用于治疗酸相关性疾病，是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换。PPIs阻断了胃酸分泌的最后通道，与H2受体拮抗剂相比较，PPI夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服用方便，所以能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌第二十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

代表药物：

第一代PPI：奥美拉唑

第二代PPI：兰索拉唑

第三代PPI：泮托拉唑、雷贝拉唑第二十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

作用机制：

1、抑制H+/K+-ATP酶的作用：在受体和第二信使的作用下，H+/K+-ATP酶分解ATP获得能量，通过H+/K+转运机制，将胞浆内H+泵入胃腔，再与CI-形成胃酸。抑制H+/K+-ATP酶的活性即可阻断由任何刺激引起的胃酸分泌。PPIs多为弱碱性药物，其原药活性极小。当药物到达分泌管和酸性腔，该处pH<1，使原药在此被质子化而带有正电荷并不断的聚集，且转化为具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺后，再与H+/K+-ATP酶的巯基脱水偶联形成一个不可逆的共价二硫键，从而抑制该酶的H+/K+转运机制，发挥抑制酸分泌作用。第三十页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

2、构效关系：

a：奥美拉唑是一种单烷氧基吡啶化合物，与H+/K+-ATP酶有2个结合部位，可选择性、非竞争性地抑制壁细胞膜中的H+/K+-ATP酶。b：兰索拉唑与奥美拉唑同属苯并咪唑类，但兰索拉唑在吡啶环4位侧链有三氟乙氧基取代，其生物利用度较奥美拉唑提高30%，可作用于H+/K+-ATP酶的3个部位，亲脂性较强，可迅速透过壁细胞膜转变为次磺酸和次磺酰衍生物而发挥作用。第三十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

2、构效关系：

c：泮托拉唑为合成的二烷氧基吡啶化合物，在吡啶环4位上去甲基并与硫酸盐结合，在壁细胞小管中转化为环化次硫酰胺，与膜表面的H+/H+-ATP酶第5，6节段的半胱氨酸作用，形成复合物使酶失活。其生物利用度比奥美拉唑提高7倍，对壁细胞的选择性更专一。在肝脏内代谢，但不与细胞色素P450相互作用，所以它不影响其他药物在肝脏内的代谢第三十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

2、构效关系：

d：雷贝拉唑在体外其抗分泌活性比奥美拉唑强2～10倍，是一个部分可逆的H+/K+-ATP酶抑制剂，并在酸性的胃壁细胞内被活化，不象其他PPIs有特异性的细胞色素P450同工酶效应，所以与其他药物的相互作用较小。第三十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期日药物治疗三、胃粘膜保护剂：

胃黏膜保护剂是保护和增强胃黏膜防御机能的一类药物，进入胃肠道后可迅速与黏膜结合，尤其是与受损黏膜相结合后形成薄膜，覆盖在黏膜表面，使之不再受到各种有害物质（消化液、药物等）的侵袭，起隔离作用。黏膜保护剂还可促使消化道黏膜细胞分泌黏液等保护性物质，有促进黏膜修复的作用。

第三十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

代表药物：

*

硫糖铝*蒙脱石制剂*

枸橼酸铋钾

*前列腺素*

替普瑞酮*

瑞巴派特第三十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

三、NSAID溃疡的治疗和预防

*暂停或减少NSAID剂量

*未能中止NSAID者选用PPI治疗

*预防性同时服抗消化性溃疡病药物第三十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

四、根除Hp治疗：

对于Hp相关性溃疡，不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症，均应抗Hp.

注意事项：

a.严格指征：Hp（＋）的消化性溃疡

b.检查需阳性

c.联合疗法<2周

d.确定Hp根除与否，首选呼气试验检查.e.治疗失败再治者，最好根据药敏选用抗生素。第三十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期日

呼气试验：碳14C呼气试验是一种无创伤，无痛苦、快速、简捷的检测幽门螺旋杆菌方法。也是目前国际上公认的幽门螺杆菌检查“金标准”。测定方法为：利用碳-14呼气检测仪检测，患者处于空腹状态下，用约20ml凉开水口服一粒碳14尿素胶囊，静坐25分钟后，用一