产科顺产表格化病历模板优质资料

产科顺产表格化病历模板优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）

产科表格化病历模板产科顺产表格化病历模板优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）一、产科入院记录病案号姓名：入院日期：年月日午时分病历：全身检查：年龄：岁职业：建卡：是否体温：脉搏：血压：呼吸：第一次产前检查孕周产前检查共次一般发育：营养：好，中，差孕次：末次月经：身高：cm体重：Kg产次：预产期：查体合作：是否月经周期：天/天表情：安静忧虑烦躁痛苦皮肤：淋巴结：入院主诉：头部：巩膜：颈部：气管甲状腺颈静脉怒张胸：乳房乳头此次妊娠经过心肺：腹肝脾肾：脊柱：肛门：会阴：四肢：腱反射浮肿：无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°产科检查宫高：cm腹围：cm胎心：次/分胎位：胎儿估重：g接收产前宣传教育：有无先露：固定半定浮既往孕产史：人流（药流）次引产次骨盆形态：正常不正常早产次足月产次骨盆外测量：ISICECTO现有子女;男人，女人肛查：末次生产日期：年月日宫缩：特殊妊娠分娩史：见下胎膜：破裂未破羊水：清亮Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°未见入院诊断：既往史：诊疗计划：签名：二、住院待产检查记录姓名：住院号：年龄：床号：日期时间血压（mmHg)水肿尿蛋白宫底（cm)胎位胎心(次/分）先露高低备注签名三、缩宫素引产记录姓名：住院号：年龄：床号：诊断：年月日日期时间缩宫素单位+/毫升血压（mmHg)脉搏（次/分）胎心（次/分）宫缩肛查阴查宫口（cm)先露高低附注处理签名浓度剂量（滴度/分或ml/h)强度持续时间间歇时间缩宫素引产记录（续页）姓名：住院号：年龄：床号：诊断：年月日日期时间缩宫素单位+/毫升血压（mmHg)脉搏（次/分）胎心（次/分）宫缩肛查阴查宫口（cm)先露高低附注处理签名浓度剂量（滴度/分或ml/h)强度持续时间间歇时间四、待产记录姓名：住院号：床号：年龄：岁妊娠次数：经产次数:血型:ABO:RH:感染性标志物：HBV:HIV:TP:HEV:HCV:核实孕周：并发症：临产后评估记录日期时间血压mmHg体温C°脉搏（次/分）胎心(次/分)胎儿大小（g)宫缩胎位胎膜肛查阴查宫颈容受度（%）宫口cm先露高低检查者强度持续时间间歇时间已破未破临产时间：胎膜破裂时间：入院处理：产程经过日期时间血压mmHg体温C°脉搏（次/分）胎心(次/分)宫缩肛查阴查宫颈容受度（%）宫口cm胎膜羊水颜色先露小便检查者强度持续时间间歇时间已破未破自解未解处理待产记录（续页）姓名：住院号：床号：床产程经过日期时间血压mmHg体温C°脉搏（次/分）胎心(次/分)宫缩肛查阴查宫颈容受度（%）宫口cm胎膜羊水颜色先露小便检查者强度持续时间间歇时间已破未破自解未解处理五、分娩记录姓名：住院号：年龄：岁床号：产程开始：年月日时分胎膜破裂：自然人工月日时分羊水：色清黄染Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°量：ml宫口开全：年月日时分胎儿娩出自然胎吸产钳臀助产臀牵引胎儿娩出：年月日时分胎盘娩出：年月日时分胎盘胎膜胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留产程一二三总程胎膜：完整不完整胎盘重量g体积cm³脐带附着:（中央侧方边缘羊膜）长度cm缠绕：无有（颈体肢）周真结：无有假结：无有脱垂：无有会阴裂伤：无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开：侧切正中缝合：内针外针麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉宫颈：无有：裂伤长cm部位点缝合：连续间断针产后出血：产时出血量ml产后1小时ml产后2小时ml产后2小时总量ml血压：胎盘娩出后mmHg产后1小时mmHg产后2小时mmHg新生儿性别：男女体重：g身长：cm畸形：死胎死产新生儿死亡阿氏评分生后时间呼吸心率肌张力喉反射皮肤颜色总分评分者一分钟012012012012012五分钟012012012012012十分钟012012012012012早吸吮：是否皮肤接触：是否头部塑形：无有产瘤：无有：大小cm部位新生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气气管插管胸外按压药物：产时用药：产后用药：特殊情况记录：医生接生者：缝合者：巡回者:六、产后记录姓名：住院号：年龄：岁床号：床日期产后日数乳腺宫底高度子宫压痛恶露会阴小便签名乳量泌乳乳头颜色量味正常红肿畅不畅畅不畅凸凹备注：乳量：++充足+足±不足七、阴道分娩出院记录住院号姓名年龄岁入院日期住院天数天出院日期入院情况孕周血压(mmHg)宫缩宫高胎位胎心次/分先露宫口（cm）胎膜骨盆Hb(g/L)WBC尿蛋白入院诊断住院经过引产方式：临产时间：分娩时间：分娩方式：自然顺产产钳胎吸臀助产臀牵引麻醉：出血量ml胎方位新生儿情况体重（Kg)Apgar评分性别男女胎盘娩出：胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留胎膜：完整不完整清宫：是否会阴撕裂无有Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开：侧切正中缝合否针住院特殊情况产妇情况：婴儿情况：出院情况产后天数体温（C°）血压（mmHg)宫底恶露伤口愈合乳房乳量Hb新生儿结局出院诊断出院医嘱产后随诊日期：母乳喂养宣教：计划生育宣教：处方：特殊告知:病历审核者：病历记录者：运行病历检查结果反馈表检查日期:质控员:住院号床号病人姓名入院日期经管医师病历存在问题接诊科室科室整改意见：出院病历检查结果反馈表检查日期：质控员:住院号床号病人姓名出院日期经管医师病历存在问题接诊科室科室整改意见：病案质控人员职责1、在医务科长及病案室科主任领导下,负责住院病历的质量控制工作。对出院的病历根据医院病案质量评分标准进行检查.2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见.3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改。在规定的时间内完成及时反馈信息。4、学习ICD-10，ICD—9-CM-3编码知识:学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练掌握病历书写规范。5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控情况分析通报。6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历(输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等)。2021年版《病历书写基本规范》使用表格一、《病危通知书》（医院公用大模板库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别2、排版成一个页面二、《使用自费药品和医用耗材知情同意书》（医院公用大模板库），修改为《使用自费、贵重药品、检查和医用耗材知情同意书》1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别三、《自动出院或转院告知书》（医院公用大模板库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别四、《输血/血液制品治疗知情同意书》（医院公用大模板库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别五、《授权委托书》（医院公用大模板库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别六、《手术安全核查表》（医院公用大模板库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别七《手术风险评估表》（医院公用大模板库）修改填加八、《麻醉术前访视记录单》（医院公用大模板库）填加九、《麻醉术后访视记录单》（医院公用大模板库）填加十、《麻醉记录》（医院公用大模板库）填加十一、《手术护理记录单》（医院公用大模板库）填加十二、《手术患者交接护理记录单》(医院公用大模板库)填加以下所附表为模板中没有的平山县人民医院手术患者交接护理记录单姓名：性别：年龄：科室：床号:病案号患者手术前交接记录：（由病房当班护士与接手术护士当面核对）1、身份确认：患者姓名□病历核实□腕带核实□手术部位标识核实2、生命体征：T℃P次/分R次/分BP/ｍｍＨｇ3、意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□其它4、静脉输液：□无□有□与输液卡相符□是□否液路通畅：□是□否5、胃管：□无□有□开放□夹闭6、尿管：□无□有□开放□夹闭7、引流管:□无□有名称状况8、皮肤粘膜：□完整□有伤口□有压疮部位：大小：9、所带物品：□病历□影像资料张□药品：名称/数量其它10、确认事项：□术前给药□禁食水□更换病员服□无活动义齿□非月经期□取下贵重物品病房护士签名：手术室护士签名：年月日时分患者手术后交接记录：（由手术室护士与接收科室当班护士当面交接）1、接收科室：□复苏室□ICU□病房2、身份确认：患者姓名□腕带□病历3、生命体征：T℃P次/分R次/分BP/ｍｍＨｇ4、意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□其它5、静脉输液：□无□有与输液卡相符□是□否液路通畅：□是□否6、止痛泵：□无□有□与液路连接通畅：□是□否7、人工气道：□无□有□插管□切开状态：□正常□脱出8、胃管：□无□有□开放□夹闭9、尿管：□无□有□开放□夹闭10、引流管：□无□有名称状况/数量11、切口敷料：□整洁□异常描述：12、皮肤情况：□正常□压红□破损部位：大小：13、所带物品：□病历□影像资料张□剩余药品：名称/数量□衣物手术室护士签名：接收科室护士签名：年月日时分平山县人民医院手术护理记录单手术日期年月日科别床号姓名性别年龄病案号手术间：入室时间：时分术前诊断：拟行手术：实施手术：器械敷料清点纱布纱垫脑棉直角钳肾蒂钳心耳钳胆囊钳胆管钳宫颈钳牵开钳合拢器咬骨钳洗手护士签字：巡回护士签字：平山县人民医院麻醉术前访视记录单平山县人民医院麻醉术后访视记录单平山县人民医院手术风险评估表（NNIS分级）科室床号姓名性别年龄病案号1.手术切口清洁度麻醉分级（ASA）手术持续时间Ⅰ类手术切口（清洁手术）0