中国高血压防治指南

中国高血压防治指南当前第1页\共有53页\编于星期三\20点主要内容基层版指南出台的背景和意义基层版指南的主要内容解读考核评估标准如何遵循基层版指南当前第2页\共有53页\编于星期三\20点主要心血管疾病现患人数

脑卒中 700万心肌梗死 200万心力衰竭 400万肺心病 500万风心病 250万《中国心血管病报告2005》当前第3页\共有53页\编于星期三\20点心血管疾病是头号杀手

我国约80%的城市居民和70%的农村居民死于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病，仅心脑血管疾病每年导致300万人死亡，占全部死亡原因的40％左右，是我国居民的头号杀手。

当前第4页\共有53页\编于星期三\20点主要心血管疾病死亡

当前第5页\共有53页\编于星期三\20点

主要心血管疾病医疗费用

2003年我国心血管疾病的直接医疗费用高达1300亿元人民币，占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为22.65%和19.74%。《中国心血管病报告2005》当前第6页\共有53页\编于星期三\20点冠心病治疗

全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况（例）当前第7页\共有53页\编于星期三\20点

医疗费增长速度《中国心血管病报告2005》当前第8页\共有53页\编于星期三\20点心血管病事件链

危险因素

血脂异常高血压糖尿病吸烟肥胖(中心性肥胖)

心室扩大动脉粥样硬化和左心室肥厚

冠心病

心肌缺血冠脉血栓形成心肌梗塞（脑卒中）

终末期心脏病心力衰竭心源性猝死重塑心律失常和心肌坏死VictorDzau,BraunwaldE,1991当前第9页\共有53页\编于星期三\20点造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素(WHO) （归因危险度）SBP>115mmHg45%胆固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day 16%体重指数>21kg/m2 15%烟草 12%不活动 11%收缩压大于115mmHg45%胆固醇超过3.8mmol/L28%烟草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,portionaltojointeffects当前第10页\共有53页\编于星期三\20点中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）

基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR)

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-

人数比例(%)21202111135423RR当前第11页\共有53页\编于星期三\20点高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高当前第12页\共有53页\编于星期三\20点超重/肥胖高血压高胆固醇当前第13页\共有53页\编于星期三\20点2003JNC7积极有效的降压可以减

少心脑血管事件的发生抗高血压治疗>50%35-45%20-25%MIStrokeCHF-0-20-40-60当前第14页\共有53页\编于星期三\20点单纯收缩压升高(%)0−10−20−30−40−500−10−20−30−40−50(%)脑卒中冠心病总死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致残事件死亡率收缩压和舒张压均升高脑卒中冠心病总死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致残事件死亡率降压治疗的临床获益ESH-ESCHypertensionGuidelines.JHypertens.2003.<0.01<0.01<0.001NS<0.001<0.0010.020.01NS<0.001当前第15页\共有53页\编于星期三\20点高血压患病率持续增长

中国心血管病报告,2007(15岁以上)当前第16页\共有53页\编于星期三\20点国人高血压患者知晓率、治疗率和控制率

1991,2000,2002比较>TaoSC,etal.ChinMJ.1995;108:483-489GuDF,etal.Hypertension.2002;40:920-927中国居民营养与健康状况调查报告。人民卫生出版社当前第17页\共有53页\编于星期三\20点高血压患者知晓率、治疗率和控制率

中国与美国比较19912000中国美国当前第18页\共有53页\编于星期三\20点《高血压社区规范化管理》--HCC

的主要内容规范化健康教育规范化检出高血压、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗--长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果当前第19页\共有53页\编于星期三\20点

HCC：高血压社区管理后血压控制率（%）当前第20页\共有53页\编于星期三\20点首钢地区控制高血压

心脑血管病标化发病率(1/10万）(年)当前第21页\共有53页\编于星期三\20点CHIEF研究阶段结果（2009-12）

两组8周时的双期血压控制率均超过70%（未加其他药），治疗1年血压控制率均超过85%Controlrateweeks80%70%chiefstudyCCB+替米沙坦CCB+利尿剂TO：2009/12/156814674867146662658762505840427968016727669366666586626158714306当前第22页\共有53页\编于星期三\20点卫生部2010年卫生工作要点

--新医改（卫生部网站）开展慢性病及相关危险因素监测，推广慢性病基层防治指南，推动规范化管理。《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》明确规定，制定基本公共卫生服务项目，明确服务内容。从2009年开始，为高血压、糖尿病人群提供防治指导服务。

当前第23页\共有53页\编于星期三\20点高血压的诊断评估高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。当前第24页\共有53页\编于星期三\20点初诊高血压的检查评估（1）病史采集病史个人史既往史家族史社会心理因素体格检查年龄、性别测血压，老年人坐立位测身高体重，腰围心率、心律大动脉搏动、血管杂音当前第25页\共有53页\编于星期三\20点初诊高血压的检查评估（2）实验室检查

基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖、尿酸，心电图，眼底，超声心动图必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，PWV靶器官损害表现心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、足背动脉搏动当前第26页\共有53页\编于星期三\20点

在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项当前第27页\共有53页\编于星期三\20点排除继发性高血压

（继发性高血压占高血压总数的5-10%）

常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压当前第28页\共有53页\编于星期三\20点

以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压

当前第29页\共有53页\编于星期三\20点血压水平的定义和分级

级别 收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg） 正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴、本表与2005《中国高血压防治指南》相同；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。当前第30页\共有53页\编于星期三\20点

高血压患者危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检： 基本要求 常规要求测量血压，分为1、2、3级 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2

或WC男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性别，年龄 ＋ ＋ 正在吸烟 ＋ ＋ 已知血脂异常 ＋ ＋ 缺乏体力活动 ＋ ＋ 早发心血管病家族史 ＋ ＋ 脑血管病病史 ＋ ＋ 心脏病病史 ＋ ＋ 周围血管病 ＋ ＋肾脏病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋基本要求：最低要求完成的简单体检和问诊（乡村卫生所，社区卫生服务站）当前第31页\共有53页\编于星期三\20点高血压患者危险分层的评估指标（2）实验室检查 基本要求常规要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心电图（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;

女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；

HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底 － ＋X线胸片 － ＋超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚) － ＋动脉僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要检查 － ＋－：选择性检查项目；＋：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心当前第32页\共有53页\编于星期三\20点根据心血管总体危险量化估计预后

危险度分层表

血压（mmHg）其它危险因素、1级高血压2级高血压3级高血压靶器官损害

SBP140~159SBP160~179SBP≥180和疾病史或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110Ⅰ：无其它危险因素低危中危高危Ⅱ：1-2个危险因素中危中危高危Ⅲ：≥3个危险因素、高危高危高危靶器官损害并存的临床疾患注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本基层指南将《中国高血压指南》（2005年修订版）的高危和很高危分层合并为高危当前第33页\共有53页\编于星期三\20点简化危险分层项目内容项目高血压分级危险因素靶器官损害临床疾患分层项目的内容1级：140-159/90-992级：160-179/100-1093级：180/110年龄≥55岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉内膜增厚，斑块肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病当前第34页\共有53页\编于星期三\20点初诊或转诊来的高血压评估处理1、

初诊高血压：初诊的3级高血压：①立即药物治疗； ②可疑急症的转上级医院； ③2周内多次测量血压初诊的1-2级高血压：①伴头晕：小剂量单药治疗 ②未伴症状：随访观察4—12周 ③4—12周内多次测量血压2转诊来的高血压：①了解基本情况 ②血压达标→维持治疗 ③血压未达标→测量血压，查明原因→调整治疗药：原药加量或两种药联合；换药；当前第35页\共有53页\编于星期三\20点初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；开始生活方式改善诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压当前第36页\共有53页\编于星期三\20点高血压治疗目标

高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；个体化目标血压：在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。当前第37页\共有53页\编于星期三\20点降压需长期达标降压达标标准普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（≥65岁）高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。

血压低限值降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注

当前第38页\共有53页\编于星期三\20点高血压的药物治疗血压是决定并发症最基本的因素（２００１年Ｌａｎｃｅｔ）。临床转归与降压幅度有关（ＡＬＬＨＡＴ研究）。严格控制血压是预防心血管并发症的关键。

高血压的诊断一旦确立，尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要（Ｓｙｓｔ－Ｅｕｒ）。当前第39页\共有53页\编于星期三\20点高血压药物治疗

高血压药物治疗的原则：小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗当前第40页\共有53页\编于星期三\20点常用降压药的种类当前用于降压的药物主要有以下五类：钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂当前第41页\共有53页\编于星期三\20点

各类降压药选择参考分类

适应症禁忌症

强制性

可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭老年高血压单纯收缩期高血压

痛风

妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全充血性心力衰竭利尿剂(抗醛固酮药)充血性心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减经常运动者或运动员当前第42页\共有53页\编于星期三\20点高血压药物治疗步骤

第一步：单药应用

选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。

第二步：二联用药

选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。

第三步：多联用药

选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。当前第43页\共有53页\编于星期三\20点但单一用药仅使40％患者达标。联合用药可使60%-80%的患者达标。JNC7，2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，需联合用药。ESC/ESH，对于血压水平在2-3级、危险分层属于高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。当前第44页\共有53页\编于星期三\20点如何使血压控制达标通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。当前第45页\共有53页\编于星期三\20点联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。传统复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片；当前第46页\共有53页\编于星期三\20点两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合当前第47页\共有53页\编于星期三\20点高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选用流程参考图明确高血压

血压<160/100mmHg或/和（或）

低危患者，部分中危患者血压<160/100mmHg或/和（或）高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）

CADBC+AA+DC+DC+BF

FC+AA+DC+BC+D