中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

深静脉血栓形成—肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现一个需要整体理解的概念当前第1页\共有32页\编于星期三\20点骨科大手术后VTE发生率较高

术式DVT(%)PE(%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髋骨骨折46-6023-303-110.3-7.5参考文献:静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453—该人群处于VTE极高危状态

国外常规血栓预防20余年当前第2页\共有32页\编于星期三\20点亚洲骨科大手术后DVT发病率02-07~03-03

亚洲19个中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影入选中心

中国：北京协和北大人民上海六院中国台湾 韩国马来西亚菲律宾印尼泰国结果

120例患者（43.2%）发生DVTAIDA研究当前第3页\共有32页\编于星期三\20点国内

邱贵兴等报道

THA及TKA术后DVT发生率

LMWH预防组11.8%(8/68)

未预防组30.8%(16/52)

两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)

余楠生等报道

髋关节置换术后DVT发生率

20.6%(83/402)

膝关节置换术后DVT发生率

58.2%(109/187)

当前第4页\共有32页\编于星期三\20点骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT当前第5页\共有32页\编于星期三\20点骨科大手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间<45’＜40岁

无危险因素中度危险手术时间<45’

40~60岁

无危险因素手术时间<45’

有危险因素手术时间>45’＜40岁

无危险因素高度危险手术时间<45’＞60岁有危险因素手术时间＞45’

40~60岁

有危险因素极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’＞40岁

有多项危险因素当前第6页\共有32页\编于星期三\20点预防骨科大手术DVT形成的措施

基本预防

物理预防

药物预防当前第7页\共有32页\编于星期三\20点基本预防措施

手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂当前第8页\共有32页\编于星期三\20点物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）当前第9页\共有32页\编于星期三\20点物理预防方法充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形禁忌证当前第10页\共有32页\编于星期三\20点物理预防方法与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用注意事项当前第11页\共有32页\编于星期三\20点

药物预防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班当前第12页\共有32页\编于星期三\20点普通肝素治疗窗窄需监测APTT并调整剂量需监测血小板计数可能会造成(HIT)长期应用可能会导致骨质疏松当前第13页\共有32页\编于星期三\20点低分子肝素（LMWH）根据体重调整剂量皮下注射使用方便严重出血并发症少较安全一般无需常规监测当前第14页\共有32页\编于星期三\20点Xa因子抑制剂治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于HIT间接抑制剂磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相似直接抑制剂利伐沙班

应用方便口服较LMWH效好不增加出血风险当前第15页\共有32页\编于星期三\20点新型口服抗凝药物－利伐沙班磺达肝癸钠（间接Xa因子抑制剂）利伐沙班口服注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纤维蛋白纤维蛋白原ATIIIAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005通过直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生和血栓形成口服，一天一次无需监测固定剂量血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）当前第16页\共有32页\编于星期三\20点依诺肝素利伐沙班10mgodRECORDIII期临床研究:研究设计必须行双侧静脉造影RSURGERYFOLLOWUP术后6–8小时

第一天双盲静脉造影前一天最后一次给药30bid;240od;240od;2‡

40od;5依诺肝素治疗(mg);

疗程(周)31482531(中国:161）2509

(中国:325）4541随机化的患者

利伐沙班治疗疗程(周)THR5THR5TKR2TKR2*RECORD1,2and3,#RECORD4术后12-24h;

‡随后口服安慰剂3周手术前晚RECORD1,2,and3术后12－24小时RECORD4当前第17页\共有32页\编于星期三\20点RECORD2&3中国亚组结论总VTE重大VTE大出血事件*RECORD2(N=325)94(p<0.001)89(p=0.004)0RECORD3(n=161)48(NS)00利伐沙班vs.依诺肝素RRR(%)总结中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致RRR：相对危险度下降当前第18页\共有32页\编于星期三\20点利伐沙班RECORD研究小结

利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素利伐沙班与依诺肝素安全性相当

行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓预防中明显受益当前第19页\共有32页\编于星期三\20点维生素K拮抗剂华法林价廉用于DVT的长期预防缺点治疗窗窄个体差异大需常规监测INR(2.0~2.5)>3.0增加出血风险易受药物及食物影响当前第20页\共有32页\编于星期三\20点药物预防注意事项注意药物使用说明、注意事项和副作用肝肾功能损害者

LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内避免用抗凝药物区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药停药及拔管时间当前第21页\共有32页\编于星期三\20点区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项阿司匹林 术前5天停用华法林 避免硬膜外麻醉或末次给药48hr后拔管LMWH

末次给药18hr后拔管肝素 末次给药8~12hr后拔管磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用当前第22页\共有32页\编于星期三\20点药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）

—

禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证当前第23页\共有32页\编于星期三\20点药物预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证当前第24页\共有32页\编于星期三\20点骨科大手术DVT具体预防方案人工全髋关节置换术（THR）

人工全膝关节置换术（TKR）髋部周围骨折手术基本预防+

物理预防+

药物预防当前第25页\共有32页\编于星期三\20点THR及TKR后的药物预防

LMWH

术前12hr内不再使用术后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常规剂量或术后4~6hr给予常规剂量一半次日恢复常规剂量

华法林

术前或术后当晚开始应用监测INR(2.0~2.5)<3.0当前第26页\共有32页\编于星期三\20点利伐沙班10mg

口服1次/日术后6~10h开始（硬膜外管拔除后6~10开始）Xa因子抑制剂当前第27页\共有32页\编于星期三\20点THR及TKR后的药物预防不建议单独应用低剂量普通肝素阿司匹林右旋糖酐不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE高出血风险患者建议物理预防风险下降后采用药物联合预防注意事项当前第28页\共有32页\编于星期三\20点髋部周围骨折术后的药物预防伤后12小时内手术者术后12~24hr（硬膜外腔导管拔除后2~4hr）皮下常规剂量LMWH

或术后4~6hr给予常规剂量一半次日常规剂量磺达肝癸钠

2.5mg

术后6~24hr

皮下注射术前或术后当晚用华法林者需监测INR(2.0~2.5)调整药物剂量当前第29页\共有32页\编于星期三\20点髋部周围骨折术后的药物预防延迟手术者入院即开始综合预防术前12小时停用LMWH术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长）若术前已用药物抗凝尽量避免硬膜外麻醉术后用法同12小时内手术者利伐沙班暂无适应证当前第