肿瘤的生物治疗

肿瘤的生物治疗第一页，共37页。EdwardJenner现代免疫学奠基人牛痘的发明者(1796)第二页，共37页。细胞免疫的基本概念Tumorcell第三页，共37页。为什么肿瘤细胞能够逃避

机体的免疫监控？肿瘤细胞合成免疫抑制因子癌细胞表面缺乏MHCII分子肿瘤细胞低表达MHCI分子由于缺乏第二信号导致免疫耐受机体的免疫监视功能低下(抗原递呈效率下降）第四页，共37页。肿瘤免疫反应免疫系统能够识别肿瘤抗原并产生免疫反应。体液免疫在肿瘤病人普遍存在，但不起主要作用。细胞免疫:杀伤性T细胞(CD8+)辅助性T细胞(CD4+)。第五页，共37页。免疫治疗的主要分类非特异性主动免疫治疗

细胞因子（白介素2，干扰素，肿瘤坏死因子）胞壁佳短小棒状杆菌卡介苗高聚金葡素单克隆抗体(美罗华、赫赛叮、西妥昔、贝伐）过继免疫治疗(TIL细胞、CIK细胞、LAK细胞)第六页，共37页。特异性主动免疫治疗

核酸疫苗(DNA,RNA)肿瘤细胞疫苗抗原蛋白疫苗或多肽疫苗（包括基因重组蛋白）树突状细胞疫苗免疫治疗的主要分类第七页，共37页。干扰素用法：300-900万单位，每周2-3次，连续使用8周①抑制肿瘤细胞的增殖；②诱导NK细胞、CTL，并协同IL-2增强LAK的活性；③诱导肿瘤细胞表达MHC-Ⅰ类抗原，增加对杀伤细胞的敏感性。适应症：联合化疗治疗毛细胞白血病、多发性骨髓瘤、肾癌、恶性黑色素瘤和淋巴瘤的治疗有效。第八页，共37页。白介素-2用法：40-80万单位，每周2-3次,皮下或局部注射特点：对恶性黑色素瘤、肾癌有效有效率大约在20%左右对其它恶性肿瘤的治疗效果不明显。

局部应用比全身应用效果好。第九页，共37页。腹腔灌注IL-2治疗卵巢癌（II期临床）方法：IL-260万单位/m21/周共十六周病人：泰素、顺铂抗拒的卵巢癌病人31例副作用：可耐受，无IL-2相关的3/4级毒性结果：24可评价病人中4CR,2PR,7SD,11PD总有效率25.0%R.P.Edwards,etalASCO2003第十页，共37页。肿瘤坏死因子用法：100-400万单位，每周2-3次,肌肉或局部注射特点：野生型有严重的毒副作用国内改构型已上市联合化疗对肺癌和淋巴瘤可提高疗效真正的临床应用价值还有待进一步评价。第十一页，共37页。单克隆抗体又称之为生物导弹技术，通过补体系统和自然杀伤细胞起抗肿瘤作用。

嵌合型单抗达到95％以上人源化,减少了免疫原性美罗华－治疗恶性淋巴瘤赫赛汀－治疗乳癌，联合化疗增强疗效第十二页，共37页。单克隆抗体贝伐是针对VEGF的单克隆抗体,除了对肿瘤细胞的杀伤作用外,还可以封闭血管内皮生长因子。西妥昔是针对EGFR的单克隆抗体，抑制细胞信号传导通路，通过补体和细胞依赖的免疫反应杀伤肿瘤单抗也可以与同位素或毒素耦联，通过靶向作用将放射性同位素或细菌毒素聚集肿瘤组织内，达到抗肿瘤目的。第十三页，共37页。MAbNameTradeNameUsedtoTreat:Approvedin:RituximabRituxanNon-Hodgkinlymphoma1997TrastuzumabHerceptinBreastcancer1998Gemtuzumabozogamicin*MylotargAcutemyelogenousleukemia(AML)2000AlemtuzumabCampathChroniclymphocyticleukemia(CLL)2001Ibritumomabtiuxetan*ZevalinNon-Hodgkinlymphoma2002Tositumomab*BexxarNon-Hodgkinlymphoma2003CetuximabErbituxColorectalcancer2004BevacizumabAvastinColorectalcancer2004*conjugatedmonoclonalantibodies

美国FDA批准的单克隆抗体第十四页，共37页。过继免疫治疗Rosenberg八十年代首创了LAK细胞，TIL取自浸润淋巴细胞在LAK细胞的基础上得到进一步提高迄今为止在临床上应用最为广泛的过继免疫治疗特点：繁琐的制备过程和严重的副作用限制了临床上推广治疗疗效有限CD3AK和CIK的问世没有产生新的局面对恶性黑色素瘤、肾癌、癌性胸腹水的治疗效果比较好第十五页，共37页。特异性主动免疫治疗－肿瘤疫苗细胞瘤苗：最常采用转基因肿瘤制备；分子疫苗：单独的分子抗原性弱，需要佐剂；多肽疫苗：8-10个氨基酸的多肽是T细胞识别的基础；重组蛋白疫苗：与细胞因子、毒素等重组形成融合蛋；病毒疫苗：用病毒作为载体进行蛋白的表达；树突状细胞疫苗：抗原需要被提呈并致敏原始T-淋巴细胞，需要树突状细胞，是获得有效免疫反应的关键。第十六页，共37页。体内最强大抗原递呈细胞树突状细胞第十七页，共37页。树突状细胞的分离培养激活血细胞分离细胞培养抗原冲击细胞回输第十八页，共37页。树突状细胞对抗原的递呈MHCI途径激活CD8＋T细胞MHCII途径激活CD4＋T细胞外源性蛋白内源性蛋白第十九页，共37页。抗原冲击DC治疗乳腺癌（I/II期临床）病人：高表达HER2的转移性乳腺癌病人16例方法：

HER500冲击的自体APC2108to5109，二周一次，共三次。

副作用：主要为寒战和发热，没有¾级的毒副反应结果：

12个可评价的病人1例PR结论：

HER500冲击的自体DC使用安全，有一定疗效，但效率仍不够高。J.W.Kylstra,etal.ASCO2003第二十页，共37页。CEA病毒感染的DC（I期临床）方法：表达CEA禽痘病毒感染的DC（5106），

每周二次，一个月一个疗程，1－3疗程病例数：6个病人副作用：没有明显的毒副作用结果：一个病人CEA水平从46降低到6.8，并有锁骨上淋巴结的部分退缩。5/6个病人外周血淋巴细胞对CEA表达的载体有增殖反应。

M.A.Morse,ASCO2003第二十一页，共37页。细胞溶解物冲击的DC（I/II期临床）病人：转移性肾癌15例方法：肿瘤细胞溶解物冲击的DC3.95106

淋巴结内注射副作用：无明显的毒副作用结果：7例进展，7例稳定，1例部分退缩(14.4106)结论：肿瘤细胞溶解物冲击的DC，即使在有大负荷肿瘤时也有效，在大剂量使用时更有效，无毒副作用。

MartenA,etal.CancerImmunolImmunother.2002;51:637-44第二十二页，共37页。蛋白分子靶向疫苗的优势特异性与DC结合与病毒体外激活具同样效率。费用低廉，可大规模生产，制作比病毒更简单。为重组蛋白，不存在安全性问题。皮下给药，使用方便。可重复使用。第二十三页，共37页。热休克蛋白疫苗临床试验III期：１．肾癌２．恶性黑色素瘤全球有150医学中心在收集病例进行肿瘤抗原－热休克蛋白复合物疫苗临床实验I、II期：１．慢性髓性白血病２．淋巴瘤３．胰腺癌４．胃癌、大肠癌第二十四页，共37页。第二十五页，共37页。DCs疫苗对恶性黑色素瘤和肾癌，总有效率大约在30-40％；其它肿瘤方面有效率在10-30％左右；是所有方案中比较理想的疫苗；需要很高的技术要求，离推广应用还有一段距离；目标是预防术后复发，使40%的病人得到根治。第二十六页，共37页。免疫治疗的临床地位免疫治疗是最有前途的抗肿瘤手段之一目前尚未起主导作用定位于手术、放化疗后清除残留病灶目标是预防复发关键是抗原在体内有效地被递呈并激活T淋巴细胞第二十七页，共37页。基因治疗(Genetherapy)用正常基因校正或置换致病基因过程是将目的基因导入到靶细胞内并使之表达目标是直接或间接消灭肿瘤细胞概念的扩展：采用分子生物学的方法和原理，在核酸水平上开展的疾病治疗方法都可称为基因治疗。第二十八页，共37页。基因治疗策略基因增补（Geneaugmentation）又称基因修饰，目的基因的表达产物能修饰或加强缺陷细胞的功能基因灭活（Geneinactivation）：利用反义核酸技术或核酶特异地封闭基因表达或降解转录产物前体药转换（Prodrugacitvation）：采用给予前体药物的方法减少化疗药物对正常细胞的损伤。第二十九页，共37页。基因治疗的途径体外途径：安全，但操作烦琐，设备要求比较高体内途径：基因导入所使用的载体的安全性需要进行复杂的论证。第三十页，共37页。自杀基因治疗HSV-TK/GCV系统

tk基因多为单纯疱疹病毒（HSV）和水痘疱疹病毒（VZV）中的胸苷激酶基因。毒性效应来自于GCV磷酸化其通过抑制DNA聚合酶的活性，阻断DNA的合成VZV-TK激酶能将6－甲氧嘌呤阿拉伯糖苷（ara-M）转化为6－甲氧嘌呤阿糖苷腺苷三磷酸（ara-MTP）CD-5-FC系统

人及其他哺乳动物中不表达CD酶可将胞嘧啶脱氨基转变为尿嘧啶高剂量的5-FC在体内转变为5-FU从而将细胞杀伤作用。第三十一页，共37页。自杀基因治疗的缺点①只对处于分裂期的肿瘤细胞有杀伤作用,而瘤体内有相当数量的细胞群体处于非增殖分裂状态。②肿瘤细胞的异质性使得有些细胞克隆对自杀基因系统的敏感性不同。③基因转移的效率还很低，无法使所有的肿瘤细胞均能被导入相应的目的基因。④某些肿瘤特异的表达元件的活性较低，不足以表达足够的自杀基因产物。第三十二页，共37页。复制型病毒治疗利用病毒在肿瘤细胞内的增殖作用裂解肿瘤细胞已经取得了可喜的进步特异性启动子使病毒靶向性复制主要方式：单纯疱疹病毒和腺病毒第三十三页，共37页。基因治疗的临床定位①载体或病毒的转染效率应得到进一步提高。②减少免疫原性，避免被体内免疫系统清除。③基因治疗的安全性仍然受到关注。④除了溶瘤病毒外,其它基因治疗在临床上的实用性还有待提高。⑤直接肿瘤基因治疗有着良好的应用前景。第三十四页，共37页。西妥昔-联合一线方案治疗

转移性结直肠癌西妥昔+FOLFOX41西妥昔+IFL2西妥昔+FOLFIRI3西妥昔+FUFIRI4

可评价病人42252219RR

(CR+PR)81%44%46%74%(CR+PR+SD)98%N/A87%N/AMTTP(月)N/AN/A10.9N/A1Tabernero,etal.ASCO2004,Abstr