下肢静脉血栓的超声诊断

下肢静脉血栓的超声诊断当前第1页\共有42页\编于星期三\19点意义与价值据文献报道，四肢静脉疾病的患病率为动脉疾病的10倍，多发生于下肢。超声检查可提供四肢静脉的解剖及其功能情况的信息，并具有无创伤、无禁忌症、操作简便等优点，是检查和诊断四肢静脉病变的首选影像技术。当前第2页\共有42页\编于星期三\19点下肢深静脉解剖胫后静脉由足底内、外侧静脉汇合而成。两条静脉分别伴行于同名动脉的内、外侧，向上至腘肌下缘，与胫前静脉汇合成腘静脉。其属支主要为腓静脉。胫前静脉起于足背静脉网，伴行于胫前动脉的两侧，在腘肌下缘与胫后静脉汇合成腘静脉。当前第3页\共有42页\编于星期三\19点下肢深静脉解剖腘静脉在腘窝下部，由胫前静脉和胫后静脉汇合而成。上行至股部中下1/3交界处，穿大收肌腱裂孔，续于股静脉。胫前和胫后静脉有时向上延续至腘窝上部汇合而成为两条腘静脉。股静脉由腘静脉向上延续而成，移行为髂外静脉。股静脉的属支除大隐静脉外，主要为股深静脉。股深静脉，由伴随穿动脉的相应静脉汇合而成。当前第4页\共有42页\编于星期三\19点浅静脉及交通静脉浅静脉：下肢浅静脉有大隐、小隐静脉及其分支。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，沿下肢内侧上行进入股总静脉，是人体最长的静脉，进入深静脉之前有5个属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、股内侧静脉和股外侧静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，进入腘静脉。交通静脉：下肢深浅静脉之间，大小隐静脉之间有许多交通静脉，小腿部以踝交通静脉最重要，与溃疡形成有关。当前第5页\共有42页\编于星期三\19点检查步骤使用高频线阵探头，5-10MHz在腹股沟处先横切显示股总动脉与股总静脉的位置关系（可加压，被压缩的是静脉），而后纵切显示股静脉长轴，再向下追踪显示股浅、股深静脉。注意：股浅、股深静脉分叉常在动脉分叉下方数厘米处。股浅静脉下段位于内收肌管内，位置较深而不易显示。当前第6页\共有42页\编于星期三\19点当前第7页\共有42页\编于星期三\19点正常股静脉彩色血流成像二维声像图静脉管壁非常薄，呈中等回声，连续性好，内膜光滑，管腔内血流呈无回声。股静脉内血流呈向心回流，呈单一的红色或蓝色，流速较低，随呼吸、心搏而波动，具有期相性，彩色充填于整个管腔，浅层为股动脉当前第8页\共有42页\编于星期三\19点当前第9页\共有42页\编于星期三\19点静脉瓣及静脉窦下肢静脉瓣膜较多，但声像图只能显示部分较大的瓣膜，多见于静脉汇合部之前。静脉瓣膜：下肢深、浅静脉和交通静脉内都有瓣膜存在，多为双瓣型，可阻止血液由近向远，由深向浅倒流。静脉瓣膜纤细、柔软，开闭活动灵敏。瓣膜基底部附着于静脉壁的部位较膨大，为静脉窦。当前第10页\共有42页\编于星期三\19点静脉瓣当前第11页\共有42页\编于星期三\19点静脉窦当前第12页\共有42页\编于星期三\19点多普勒流速曲线（1）正常的肢体静脉血流在多普勒流速曲线上呈向心的连续性静脉血流，曲线宽，血流速度随呼吸运动、挤压远端肢体等变化较大，并具有自发性、期相性、血流方向单一等特点当前第13页\共有42页\编于星期三\19点多普勒流速曲线（2）自发性在休息状态下，正常肢体的大、中静脉内存在与心动周期无关的血流信号，流速较低。只有当检查部位或其近心端静脉阻塞（如血栓形成）时，静脉的自发性血流信号才不出现。正常肢体的小静脉（如胫腓静脉、手静脉）可缺乏自发性血流，此时用探头适当加压后快速放开可显示内部的血流信号。当前第14页\共有42页\编于星期三\19点多普勒流速曲线（3）期相性指肢体静脉血流速度随正常呼吸运动而变化。腹式呼吸在吸气时，下肢静脉的血流因膈肌下降、腹腔内压力增高、下腔静脉受压而回流减少，流速降低。呼气时静脉回流的情况则相反。无期相性血流（即血流呈连续性）的出现常提示检查部位或其近侧段可能存在梗阻。当前第15页\共有42页\编于星期三\19点多普勒流速曲线（4）血流速度的变化平静呼吸时血流方向单一，越向远端流速越低。吸屏试验时，四肢的大、中静脉内血流中断或出现生理性反流曲线；挤压远端肢体可使近侧静脉段血流速度增加。若这种反应消失，提示检查部位或远端静脉阻塞；若反应减弱，提示检查部位或远端静脉不完全阻塞。另外，下肢静脉的血流速度与体位有关，立位时流速较卧位时显著降低，但同一节段的静脉反流时间与检查时的体位无关。当前第16页\共有42页\编于星期三\19点当前第17页\共有42页\编于星期三\19点当前第18页\共有42页\编于星期三\19点深静脉瓣膜功能不全指下肢深静脉瓣膜损害后不能有效地防止下肢血液的倒流，致使下肢静脉内出现异常的血流反流。分为原发性和继发性两种。原发性病因主要为先天性静脉壁薄弱、扩张、瓣膜发育不良，以及老年静脉壁和瓣膜退行性变；继发性的病因则多为静脉血栓形成后瓣膜粘连损害、活动受限。当前第19页\共有42页\编于星期三\19点彩色血流显像均表现为挤压远端肢体放松后或作Valsalva动作时静脉腔内出现反向血流

当前第20页\共有42页\编于星期三\19点多普勒流速曲线吸屏试验后可于多普勒流速曲线上出现反向血流，并可测量每一节段静脉反流的持续时间和反流的峰值流速，借以判断静脉反流的严重程度。反流时间：正常<500ms；可疑500-1000ms；阳性>1000ms当前第21页\共有42页\编于星期三\19点当前第22页\共有42页\编于星期三\19点当前第23页\共有42页\编于星期三\19点深静脉血栓形成在临床上可见于四肢，但以下肢发病多见。临床表现为下肢肿胀、疼痛，并可继发血栓性静脉炎、浅静脉曲张。原因：静脉血流缓慢或不规则血流、静脉壁损伤、血液高凝状态等。当前第24页\共有42页\编于星期三\19点静脉阻塞2D声像图上可显示大、中静脉中血栓或其他阻塞物；CDFI可显示彩色血流终止（完全性阻塞），流道极度变窄且偏心，或者阻塞后小静脉长入血栓使之再通。脉冲多普勒对完全性阻塞者V-T曲线上无任何流速显示；部分性阻塞者在狭窄残余流道中测得静脉血流加速；小静脉长入血栓者可测得低速静脉性血流。当前第25页\共有42页\编于星期三\19点四肢深静脉血栓的超声诊断标准

主要诊断标准

1、管腔不能被压瘪

2、管腔内实性回声

3、管腔内血流信号充盈缺损

4、血流频谱失去期相性改变，乏氏反应消失或减弱，挤压远端肢体血流增强消失或减弱

次要诊断标准

1、乏氏动作时静脉内径增加小于10%

2、静脉内径增宽或缩小

3、瓣膜改变（增厚、活动僵硬或固定）

4、静脉周围侧支循环形成当前第26页\共有42页\编于星期三\19点当前第27页\共有42页\编于星期三\19点当前第28页\共有42页\编于星期三\19点当前第29页\共有42页\编于星期三\19点胫后静脉与小腿肌肉静脉丛的区别胫后静脉属于小腿深静脉，引流足底静脉弓和浅静脉网的静脉血。与胫后动脉伴行于小腿后部，二条胫后静脉汇合成胫后静脉干，与同样成对的腓静脉汇合成一条的腓静脉干，二条静脉干在腘窝处汇合成胫腓静脉干，此时再接收胫前静脉汇入后延续为腘静脉。小腿的肌肉静脉丛是引流小腿肌肉静脉内的血流，其管腔有的很粗大，超声足以显示。值得重视的是腓肠肌和比目鱼面静脉，它们是小腿肌肉静脉丛血栓的好发部分。

腓肠肌静脉位于腓肠肌的中部头内，引流入腘静脉或胫后静脉。比目鱼肌静脉位于比目鱼肌内，且位于胫骨的后方、中部。这些静脉内径可达1cm或更粗，引流入胫后静脉或腘静脉。

当前第30页\共有42页\编于星期三\19点比目鱼肌静脉当前第31页\共有42页\编于星期三\19点腓肠肌静脉当前第32页\共有42页\编于星期三\19点大隐静脉曲张先天性静脉壁薄弱及静脉瓣膜功能不全是曲张的重要原因。浅静脉周围缺乏肌肉、深筋膜的保护。此外，持久站立的劳动者，以及慢性咳嗽、妊娠妇女、盆腔肿瘤等造成腹内压增高的情况，均会导致浅静脉曲张的出现。当前第33页\共有42页\编于星期三\19点超声表现二维显示皮下层内曲张的浅静脉，呈不规则的圆形或椭圆形无回声，纡曲扩张并相互连通；管壁薄，易被探头压瘪；管径可扩张至正常浅静脉的数倍，少数呈瘤样扩张。内部血流缓慢，二维可显示血流呈云雾状。当前第34页\共有42页\编于星期三\19点大隐静脉曲张当前第35页\共有42页\编于星期三\19点正确的方法注意角度的调节外周血管要求角度校正（〈60度）当前第36页\共有42页\编于星期三\19点当前第37页\共有42页\编于星期三\19点常见错误角度过大当前第38页\共有42页\编于星期三\19点当前第39页\共有42页\编于星期三\19点问题大隐静脉曲张病人术前查深静脉瓣膜功能的目的是什么？当前第4