不孕症的诊断与治疗

不孕症

infertility当前第1页\共有84页\编于星期五\17点生育力的概念健康夫妇每月平均受孕机会（20%~25%）时间妊娠率%

3月57

6月72

1年90

2年95生育力因人而异生育力随年龄增长而下降不孕随年龄增长上升当前第2页\共有84页\编于星期五\17点当前第3页\共有84页\编于星期五\17点当前第4页\共有84页\编于星期五\17点成熟卵细胞,精子图片当前第5页\共有84页\编于星期五\17点当前第6页\共有84页\编于星期五\17点妊娠的必要条件当前第7页\共有84页\编于星期五\17点Fourcellstage妊娠的必要条件当前第8页\共有84页\编于星期五\17点当前第9页\共有84页\编于星期五\17点当前第10页\共有84页\编于星期五\17点当前第11页\共有84页\编于星期五\17点当前第12页\共有84页\编于星期五\17点当前第13页\共有84页\编于星期五\17点精子的产生和排出卵子的产生与排出精、卵结合产生受精卵受精卵的运输和着床妊娠的必要条件当前第14页\共有84页\编于星期五\17点当前第15页\共有84页\编于星期五\17点

阻碍受孕的因素可能在女方、男方或男女双方。据调查不孕属女性因素约占60%；男性约占30%男女双方因素约占10%。原因当前第16页\共有84页\编于星期五\17点当前第17页\共有84页\编于星期五\17点（1）输卵管因素：是不孕症最常见因素。1、女性不孕因素当前第18页\共有84页\编于星期五\17点1.输卵管因素：最常见。

当前第19页\共有84页\编于星期五\17点当前第20页\共有84页\编于星期五\17点当前第21页\共有84页\编于星期五\17点当前第22页\共有84页\编于星期五\17点（2）卵巢因素：引起卵巢功能紊乱导致持续不排卵的因素有：①卵巢疾病；②下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱；

③全身性疾病影响卵巢功能导致不排卵当前第23页\共有84页\编于星期五\17点（3）子宫因素：子宫先天畸形、子宫内膜炎症、内膜结核、息肉、内膜分泌不良等

当前第24页\共有84页\编于星期五\17点当前第25页\共有84页\编于星期五\17点

宫颈因素

子宫颈是精子到达受孕部位的主要屏障，宫颈粘液量和性状与精子能否进入子宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管病变（如感染、宫颈肌瘤和息肉）时，可通过改变粘液性质和量或机械性阻塞作用，影响精子活力和进入数量而造成不孕。当前第26页\共有84页\编于星期五\17点阴道因素阴道损伤后形成的瘢痕性狭窄或阴道畸形（先天性无阴道、阴道横膈等），都能影响性交并阻碍精子的进入。严重阴道炎时，大量白细胞消耗精液中存在的能量物质，降低精子活力，缩短其生存时间而影响受孕。当前第27页\共有84页\编于星期五\17点免疫因素

有两种免疫情况影响受孕。同种免疫

精子、精浆或受精卵是抗原物质，被阴道及子宫上皮吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。

自身免疫认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带起反应后可防止精子穿透卵子，因而阻止受精。当前第28页\共有84页\编于星期五\17点2、男性不孕因素

主要是生精障碍与输精障碍。（1）精液异常：无精症、少精症、弱精症、畸精症先天发育异常全身因素局部原因当前第29页\共有84页\编于星期五\17点（2）精子运送受阻：附睾和输精管结核、炎症

（3）免疫因素：

（4）内分泌功能障碍：垂体、甲状腺、肾上腺

（5）性功能异常：外生殖器发育不良或阳痿致性交困难等。

当前第30页\共有84页\编于星期五\17点3、男女双方因素（1）缺乏性生活的基本知识。（2）男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。（3）免疫因素。当前第31页\共有84页\编于星期五\17点检查步骤与诊断

通过男女双方全面检查找出原因，这是诊断不孕症的关键。1、男方检查：既往史、性生活情况外生殖器畸形或病变精液常规

当前第32页\共有84页\编于星期五\17点当前第33页\共有84页\编于星期五\17点当前第34页\共有84页\编于星期五\17点2、女方检查

（1）询问病史：月经史、婚育史、既往史

（2）体格检查：妇检、有无溢乳

（3）女性不孕特殊检查：当前第35页\共有84页\编于星期五\17点不孕症的基本检查精液分析输卵管通畅性检查：HSG，腹腔镜排卵检查BBT孕酮水平诊断性刮宫超声检查当前第36页\共有84页\编于星期五\17点体格检查一般营养情况、第二性征发育、乳房及体毛、唇毛情况。妇科检查男方除身检查外，重点应检查生殖器有无畸形、包皮过长、包茎、静脉曲张等病变。注意睾丸大小、质地。当前第37页\共有84页\编于星期五\17点精液检查

当前第38页\共有84页\编于星期五\17点方法采集精液标本前禁欲3-7天，手淫法取精液（不能用避孕套和性交中断法采集）。采集容器最好用广口玻璃瓶，采集精液后尽量保温（18-36.5℃为宜），30分钟内速达实验室。结果判断不能仅凭一次检验，一般应间隔1-2周复查1次，如果两次的结果明显不一样，应该再次复查。当前第39页\共有84页\编于星期五\17点正常精液：

量为2-6mL，灰白色，pH7.5-7.8，精子数>20×106/mL，活动率>70%，异常精子<70%，活动力:a+b≥50%（a:快速直线前进精子,b:慢速直线前进精子）。液化时间<60分钟。若精子数<20×106/mL，活动率<40%，则生育力极差。发现无精子时，可作睾丸穿刺，以区别有无精子产生。当前第40页\共有84页\编于星期五\17点异常精液（1）少精症：精子密度<20.0×106/mL。（2）弱精症：精子密度>20.0×106/mL，正常精液中a+b<50%。（3）畸形精子症：密度及活动度在正常范围，但头部形态不正常，正常者<30%。当前第41页\共有84页\编于星期五\17点（4）少、弱、畸精症：为以上三种问题合并的情况。（5）无精症：精子密度为0.0×106/mL。精子浆量>0.0ml。（6）无精浆症：精液量为0.0ml。当前第42页\共有84页\编于星期五\17点特殊检查当前第43页\共有84页\编于星期五\17点基础体温测定每天早晨起床前测量口表温度5分钟，并画在专用表格上。可根据有无双相体温及高温长短推测无排卵和黄体功能是否正常。阴道细胞涂片查激素水平宫颈粘液检查宫内膜活检卵巢功能检查当前第44页\共有84页\编于星期五\17点

性激素测定

雌激素(E)、孕激素(P)、雄激素(T)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、催乳素(PRL)。由于测定方法和试剂盒不同,每个实验室有各自的正常值。目前常在月经周期第2-3天测定E、T、FSH、LH为基础值,第20-22天测定P和PRL,以了解孕激素水平和有无高催乳素血症。必要时行克罗米酚兴奋试验，排卵前再测E、FSH和LH。当前第45页\共有84页\编于星期五\17点输卵管通畅试验

可行子宫输卵管通液术、子宫输卵管造影和B超下输卵管通液检查。当前第46页\共有84页\编于星期五\17点当前第47页\共有84页\编于星期五\17点B超检查

可帮助了解子宫大小、位置、有无肌瘤、腺肌病、宫腔内有无异物、子宫内膜厚度。卵巢大小、卵泡发育、有无囊肿或其他包块、是否为多囊卵巢。当前第48页\共有84页\编于星期五\17点B超观察卵泡发育

卵泡在发育过程中卵泡液逐渐增加,其在B超下为无回声声像图。成熟卵泡直径1.8-2.2cm。排卵后,原始卵泡回声消失,Douglas窝可见积液。当前第49页\共有84页\编于星期五\17点当前第50页\共有84页\编于星期五\17点当前第51页\共有84页\编于星期五\17点当前第52页\共有84页\编于星期五\17点当前第53页\共有84页\编于星期五\17点当前第54页\共有84页\编于星期五\17点宫腔镜和输卵管镜检查

宫腔镜可了解宫腔内和输卵管间质部病变，并进行相应处理，如有无粘连、畸形、内膜息肉、粘膜下肌瘤和异物。也可经输卵管口插管通液。输卵管镜为正在发展中的一项新技术，可安全、无创伤的检查输卵管上皮及异常病变。当前第55页\共有84页\编于星期五\17点腹腔镜检查

作为一种创伤小、有广阔发展前景的技术，兼具诊断与治疗的作用，可直视观察盆腔，并经宫颈注入1％美蓝液观查输卵管是否通畅和确定阻塞部位。明确诊断子宫畸形、子宫内膜异位症、输卵管积水、盆腔结核、多囊卵巢等病变，并行囊肿穿刺、吸出囊液、分离粘连、电灼子宫内膜异位病灶等相应治疗。当前第56页\共有84页\编于星期五\17点当前第57页\共有84页\编于星期五\17点免疫学检查可检查女方有无抗心磷脂抗体，夫妻血清中有无抗精子抗体,精液中精子有无自凝现象。当前第58页\共有84页\编于星期五\17点性交后试验(即Huhner试验)方法：在预测排卵期进行,试验前3—7天禁欲,避免阴道用药,性交后2小时内接受检查，由阴道及宫颈内吸取粘液,于高倍镜下检查。结果判断：阴道标本有精子说明性交成功,每高倍镜下视野有20个活动精子即为正常,提示宫颈粘液中无抗精子抗体。当前第59页\共有84页\编于星期五\17点宫颈粘液、精液相合试验

在预测的排卵期,在玻片上先放一滴新鲜精液,再取1滴宫颈粘液置于精液旁,轻摇玻片,使两滴之间边缘相接触,光镜下观察,若精子能穿过宫颈粘液并继续向前运行.说明宫颈粘液中无抗精子抗体。当前第60页\共有84页\编于星期五\17点其他根据病情,可查血常规、血沉、结核菌素检查、胸片等排除结核。作蝶鞍X线摄片或CT或MRI排除垂体病变，必要时作甲状腺功能检查及尿１７酮、尿１７羟、血动态皮质醇排除相关疾病。血型免疫学检查。染色体检查了解夫妻双方有无异常。有何遗传病再做相关检查，这尤适用于习惯性流产。当前第61页\共有84页\编于星期五\17点

不孕症一般检查程序

女方检查

男方检查

详细询问病史详细询问病史↓全身一般检查生殖器检查↓妇科检查精液常规分析基础实验室检查↓特殊检查免疫功能测定当前第62页\共有84页\编于星期五\17点

特殊检查↓↓↓

输卵管卵巢功能免疫功能通畅试验检查测定

↓↓↓↓

不通畅通畅无排卵有排卵

↓↓↓↓宫腔腹腔黄体功能不全黄体功能正常镜检镜检

↓↓

内分泌测定：必要时腹腔镜检查PRL、FSH、LH（排除子宫内膜异位症）甲状腺功能肾上腺功能BACK当前第63页\共有84页\编于星期五\17点当前第64页\共有84页\编于星期五\17点治疗当前第65页\共有84页\编于星期五\17点指导性生活掌握性知识，学会预测排卵（白带清亮、量多、拉丝度长达7-10cm、滑腻、提示即将排卵。尿LH试纸测定阳性,提示12-24小时排卵），选择适当日期（排卵前1-2日和排卵后24小时内）性交。性交次数不要过频或过稀。一般治疗

心理疏导，消除因盼子心切引起的思想紧张。增强体质，纠正营养不良，积极治疗内科疾病，戒烟，不酗酒。当前第66页\共有84页\编于星期五\17点输卵管疏通治疗宫腔鏡，腹腔鏡诊断治疗：宫腔上药：方法同输卵管通液术，使用药物有抗生素（灭滴灵，庆大霉素）、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000IU。月经干净开始，连续6天或隔天1次直到排卵前。共2-3个周期。X线介导下铂金丝疏通输卵管。中医治疗：口服活血化淤的中药，同时局部中药外敷或理疗，针灸。其它：排除结核，可酌情行输卵管成形术。当前第67页\共有84页\编于星期五\17点促排卵治疗

氯米芬（克罗米芬）

适于体内有一定雌激素水平者。周期第5日起，每日口服50mg,连用5日。如果无效，可于下周期每日递增50mg（最大剂量150mg/d)，卵泡直径达1.8－2.0cm时或周期第12－14天肌注HCG5000IU，30－36小时性交。当前第68页\共有84页\编于星期五\17点

绝经期促性腺激素（HMG）含FSH和LH各75IU。月经第5天开始每天肌注1支，至卵泡直径达到1.8－2.0cm,肌注HCG5000IU，30小时后性交。卵泡刺激素（FSH）适用于低促性腺激素水平，PCOS、氯米芬无效者。周期第5天开始每天75IU(1支），至卵泡直径达1.8－2.0cm，肌注HCG5000IU。当前第69页\共有84页\编于星期五\17点黄体生成素释放激素（LH－RH）适用于下丘脑性无排卵者。最好采用微泵脉冲式静脉注射1－5mg/脉冲，连用17－20日。三苯氧胺