医学课件妇科妊娠合并心脏病医学五年制

本节重点心脏病孕产妇最危险时期？妊娠期心脏生理性改变？早期心力衰竭症状？哪些心脏病不宜妊娠？终止妊娠时机？分娩方式的选择？第八章妊娠合并内外科疾病

第一节妊娠合并心脏病（PregnancyComplicatedwithHeartDisease）

刘晓霞提要妊娠合并心脏病的种类妊娠对心脏的影响对胎儿的影响诊断处置防治孕产妇四大死因产科出血※妊娠合并心脏病※产褥感染妊娠期高血压疾病妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非直接产科死因第一位。妊娠期心脏血管方面的变化（一）妊娠期1、血容量增加：始于6thW，峰值于32-34W，增加34%-45%2、心搏出量增加,心率加快3、妊娠晚期子宫增大膈肌上升心脏移位大血管扭曲4、仰卧位低血压综合征：仰卧子宫压迫下腔静脉回心血量减少低血压、晕厥心慌气短，劳累后发生，但无发绀心率加快，但不超过100次/分，无心律不齐，休息后易恢复心尖波动向左移位2.5厘米心肌轻度肥大心尖第一心音增强肺动脉瓣第二心音增强心前区轻度收缩期杂音上述四点导致心脏如下生理变异（二）分娩期（心脏负担最重，特别是2nd

产程）1st产程：宫缩子宫血流、250-500ml血/次被挤入体循环回心血量周围循环阻力2nd产程：产妇屏气用力肺循环压力腹压内脏血液涌入心脏心脏负担加重3rd产程：子宫迅速缩小腹压骤减血液淤滞于内脏回心血量骤减周围循环衰竭（三）产褥期（特别是产后3日）宫缩导致子宫血液进入体循环孕期组织潴留液体回到体循环血容量增加心脏负担加重

综上所述妊娠32-34周分娩期产褥期最初三天内是心脏病患者最危险的时期，极易发生心衰

妊娠合并

心脏病的种类占35%~50%心先脏天病性心风脏湿病性疾病妊性娠心高脏血病压

心围肌产病期心肌炎1、先天性心脏病左

右右

左无分流

房缺室缺动脉导管未闭肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征法洛四联症艾森曼格综合征法洛氏四联症Fallot首先描述而得名，又称发绀四联症，联合的先天性心脏血管畸形，包括室间隔缺损，肺动脉口狭窄，主动脉右位（骑跨于缺损的心室间隔上）和右心室肥厚，其中前两种畸形为基本病变本病是最常见的紫绀型先天性心脏血管病。只有心室间隔缺损、肺动脉口狭窄和右心室肥大而无主动脉骑跨的病人，被称为非典型的法乐氏四联症。发病率约占先心病的11%~13%，男女比例相仿。艾森曼格综合征是一个比较广泛的概念，缺损较大的室间隔缺损、房间隔缺损，早期左向右分流，分流量大，右心舒张末期压力升高，肺动脉血流量增多，肺小动脉代偿性收缩，以阻止肺血过多。长期—造成肺小动脉管壁增生、增厚，管腔狭窄，肺循环阻力升高，形成肺动脉高压。当出现肺动脉高压，并使右心房、心室压力高于左心时，心脏和大血管水平的分流逆转，产生右向左分流，出现紫绀。是各种左向右分流先心病的晚期状态。妊娠禁忌，婚后避孕，一旦妊娠—人工流产。不听劝阻，不愿意终止妊娠：向家属交代清楚，签字，产科医生与心内科医生、麻醉科医生密切合作，动态观察并评估患者心功能，加强监护，保护母儿生命安全。

2、风湿性心脏病二狭二漏主狭主漏

占2/3~3/4

急性肺水肿充血性心衰3、妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；冠状动脉痉挛，心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；病因消除后多能恢复。4、围产期心肌病

病因尚不十分清楚与妊娠分娩密切相关妊娠最后3月~产后6月再次妊娠可能复发

心肌收缩功能障碍充血性心力衰竭肺栓塞X线片：心脏扩大，肺淤血心电图：心律失常、左室肥厚B型超声心动图5、心肌炎

病毒性心肌炎呈增多趋势

既往无心瓣膜病、冠心病或先心病

乏力、心悸、呼吸困难、心前区不适

妊娠合并

心脏病对胎儿影响心功能不良药物毒性反应遗传因素异常结局室缺肥厚性心肌病马方综合征诊断

严重心率失常心界扩大结构异常

心功能异常征象紫绀杵状指持续颈静脉怒张舒张期或粗糙全收缩期杂音

孕前病史心脏病风湿热妊娠合并心脏病心功能代偿分级（NYHA纽约心脏病协会）根据患者主观症状分Ⅰ~Ⅳ级Ⅰ级：一般活动无受限Ⅱ级：一般活动稍受限Ⅲ级：一般活动明显受限Ⅳ级：不活动，休息时仍有心衰表现根据客观检查分A~D级A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者每月要重新评估一次喔!心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞。主要死亡原因：心衰和感染妊娠合并心脏病常见并发症早期心衰征象

轻微活动即胸闷心悸气短休息HR≥110bpmR≥20/min

夜间因胸闷而坐位呼吸或窗口呼吸新鲜空气持续性肺底少量湿罗音咳嗽后不消失防治孕前咨询孕期管理心力衰竭死亡严重感染孕前咨询可以妊娠：心脏病变轻微，心功能Ⅰ-Ⅱ级，无心衰史及其它并发症。不宜妊娠：既往有心衰等病史、心脏病变较重，心功能Ⅲ-Ⅳ级，有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心率失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎；35岁以上，心脏病病史较长者。

妊娠早期行治疗性人工流产妊娠期处理早期妊娠的处理：终止妊娠的时间:12周以前,

心衰控制以后中孕引产对心脏的影响同晚孕,应警惕!定期产前检查：在妊娠20周前，应每2周行产前检查1次。在妊娠20周后，产前检查应每周1次。应在36～38周提前住院待产。

妊娠期处理心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前入院控制引起心衰诱因：感染、贫血、治疗PIH早期心衰者药物治疗动态观察心脏功能心衰的治疗-与未孕者基本相同有关分娩方式的选择阴式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级；胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产：对有产科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产产程处理强心、镇静、抗感染吸氧、侧切、早分娩加压、催产免新碱第一产程第三产程第二产程产褥期休息、镇静、防感染心功能III级不哺乳严格避孕未失误，最好一周结扎