临床血液学检验技术-第九章-第七节-浆细胞肿瘤-课件

第一章造血及造血调控第一节造血器官与造血微环境临床血液学检验技术第九章白细胞疾病应用第七节浆细胞肿瘤

浆细胞病（plasmacelldyscrasia）：系单克隆浆细胞异常增生，并伴有单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位合成异常增多的一组疾病。

恶性浆细胞病：多发性骨髓瘤、浆细胞瘤、浆细胞白血病、原发性巨球蛋白血症、重链病、原发性淀粉样变性等；

相对呈良性经过的浆细胞病：意义未定的单克隆免疫球蛋白病浆细胞肿瘤一、多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，其特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌过量的单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位，即M蛋白

（monoclonalprotein），正常多克隆浆细胞的增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，从而引起广泛骨质破坏、贫血、感染等一系列临床表现。

（一）病因

遗传因素、慢性抗原刺激、电离辐射病毒

感染等（二）发病机制

癌基因的激活，单株前B细胞突变，瘤

细胞自分泌及旁分泌某些淋巴因子，

尤其IL-6,是骨髓瘤细胞最关键的增生

和存活因子一、多发性骨髓瘤40岁以下发病少见，早期多无明显症状。

1.骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官侵润与破坏（1）骨痛、骨质疏松和病理性骨折（2）脾、淋巴结、肾脏以及肝脏等器官肿大（3）贫血2.血浆蛋白异常（1）感染（2）高粘滞综合征（3）出血倾向（4）淀粉样变性和雷诺现象3.肾功能损害感染和肾功能不全是死亡的主要原因

（三）临床特点一、多发性骨髓瘤

1.血象不同程度的贫血，多属正细胞正色素性。贫血随病情的进展而加重。成熟红细胞呈“缗钱”状排列。可有少数幼粒-幼红细胞。晚期患者有全血细胞减少。骨髓瘤细胞可在外周血出现，当浆细胞＞2.0×109/L时，应诊断为浆细胞白血病。一、多发性骨髓瘤

（四）实验室检查

2.骨髓象

骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%以上。该细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布，因而有时需多部位穿刺才能诊断。骨髓活检可提高检出率。一、多发性骨髓瘤

（四）实验室检查

双核骨髓瘤细胞一、多发性骨髓瘤

瘤细胞含嗜酸性包涵体

多发性骨髓瘤骨髓象

一、多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤骨髓象一、多发性骨髓瘤3.血清及尿液蛋白检测

（1）75%左右骨髓瘤患者血清蛋白电泳可检测到M成分

（2）70％左右的患者尿中发现M成分，即B-J蛋白（3）白蛋白正常或减少，正常的γ-球蛋白比例减少

一、多发性骨髓瘤

（四）实验室检查实验室判断M成分的存在1.血清蛋白电泳上出现M成分

2.免疫电泳出现异常沉淀弧

3.两种轻链显著不平衡-免疫固定法

4.单克隆免疫球蛋白、轻链的定量-速率散射比浊法一、多发性骨髓瘤依“M”成份分型1.IgG型：约占70%，呈现典型MM临床表现；2.IgA型：约占23%～27%，有火焰状瘤细胞、高血钙、高胆固

醇；3.IgD型：含量低，不易在电泳中出现，多见于青年人，常出

现高血钙、肾功能损害及淀粉样变性；4.IgM型：本型少见。易发生高粘滞血症或雷诺现象；5.IgE型：罕见，骨损害少见，易并发浆细胞白血病；6.轻链型：约占20%，瘤细胞仅合成和分泌单克隆轻链，尿中

出现大量B-J蛋白，而血清中检测不到M成分，瘤细胞生长

快，病情进展迅速，常有骨损害，较易出现肾功能不全；7.双克隆或多克隆免疫球蛋白型：约占1%。一、多发性骨髓瘤血清蛋白电泳谱：多克隆与单克隆免疫球蛋白

M蛋白在血清蛋白电泳上的位置取决于单克隆免疫球蛋白的类型

一、多发性骨髓瘤4.其他检验

（1）血钙↑，血磷正常或↑（肾功能不全时），血清

碱性磷酸酶一般正常或轻度↑（2）血清β2-微球蛋白↑、血清乳酸脱氢酶↑，与疾

病、的严重程度相关（3）肾功能多项指标可异常（4）血沉常明显加快（5）血清IL-6及SIL-6R水平↑一、多发性骨髓瘤5.免疫表型分析

骨髓瘤细胞CD45呈较弱阳性或阴性，多数病例CD19和CD20阴性，但CD38、CD79a和CD138阳性，可检测到单克隆κ或λ轻链，CD56多为阳性表达，但随病情进展，如终末期患者以及浆细胞白血病患者，CD56可为阴性。一、多发性骨髓瘤6.细胞遗传学与分子生物学

20%～60%的新病例和60%～70%的进展期病例存在染色体的结构和数量的异常。常见的有8、13、14号染色体、X染色体及13q14、17p13等部分缺失，3、5、7、9、11、15和19号染色体获得。常见的结构异常涉及1、11、和14号染色体。常见的易位是t（11；14）（q13；q32），与cyclinD1过表达有关。采用PCR技术检测免疫球蛋白重链基因重排可作为单克隆浆细胞恶性增殖的标志，用于与反应性免疫球蛋白增多的鉴别诊断。

一、多发性骨髓瘤7.X线检查

（1）早期为骨质疏松；（2）典型病变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小

不等溶骨性损害；（3）病理性骨折。个别有骨质硬化。早期可无骨骼X

线表现，核素骨显像可较X线检查提前3～6个月

发现骨病变。一、多发性骨髓瘤（五）诊断标准（WHO）骨髓中M蛋白的出现、异常浆细胞的存在和溶骨性病变等是最重要的诊断依据，WHO（2008）提出的诊断标准，如下表。一、多发性骨髓瘤

MM的临床亚型：非分泌型骨髓瘤焖燃型骨髓瘤惰性型骨髓瘤浆细胞白血病一、多发性骨髓瘤

非分泌型骨髓瘤：仅占1%，瘤细胞合成但不分泌M成分，因此血清中无M成分，尿中无B-J蛋白，浆细胞增生水平较低，较少抑制正常Ig，临床具有MM的典型表现，但肾功能不全较少发生。如果不作骨髓活检分析胞浆内Ig染色或其他浆细胞标记，有时会漏诊。一、多发性骨髓瘤

焖燃型骨髓瘤（IMM）：

血清M成分达到MM的水平，骨髓浆细胞增生（10%-30%），符合MM的诊断标准，但无症状，无溶骨病损及贫血、肾衰、高钙血症等特征。如疾病没有进展，一般不需治疗，但应密切随访。一、多发性骨髓瘤

惰性型骨髓瘤（SMM）：与焖燃型骨髓瘤一样也符合MM的诊断标准，但可有≤3个的骨病损，M成分水平中等：IgG＜7g/dl，IgA＜5g/dl。临床表现与焖燃型相似。如疾病没有进展，一般不需治疗，但应密切随访。一、多发性骨髓瘤

浆细胞白血病（PCL）与MM鉴别的主要依据是外周血浆细胞数:当外周血浆细胞占白细胞总数的20％以上或浆细胞绝对值≥2109/L时，则为PCL,可为原发或是MM病程终末的一个并发症，更多见于轻链型、IgE型和IgD型。PCL具有MM的大多数表现，溶骨病损和骨痛较少见，淋巴结病及器官增大更常见，肾衰常见。PCL预后较差，生存期短。二、浆细胞白血病

浆细胞瘤是克隆性的浆细胞增生，细胞形态及免疫表型与多发性骨髓瘤相同，不同的是浆细胞瘤表现为骨骼内或骨外孤立性生长。1.概述三、浆细胞瘤

2.实验室检查

血象、骨髓象正常。肿瘤组织活检示浆细胞瘤。绝大多数

患者血、尿中无M成分，少数患者出现少量M成分，局部治疗后通常都会消失，但骨外浆细胞瘤发生广泛播散时，血和尿中可出现高水平的M成分。当进展为MM时，实验室检验与MM相同。

3.诊断依靠X线、MRI等影象学、肿瘤组织活检、以及血、尿蛋白

电泳等可明确诊断。三、浆细胞瘤原发性巨球蛋白血症：是血液中呈现大量单克隆巨球蛋白（IgM）为特征的B淋巴细胞恶性病变。JanWadenstrÖm首先描述本病特征，故称WaldenstrÖm巨球蛋白血症。该病病因一直未明，部分患者有家族史。四、原发性巨球蛋白血症1.临床表现

本病好发于老年人，男性多见。病情发展缓慢，可多年无症状。主要表现为贫血、出血倾向、高粘滞血综合征及雷诺现象，神经系统症状、淋巴结肿大、下颌骨肿胀、肝脾肿大、眼部病变等。不同于多发性骨髓瘤的是患者很少出现溶骨性病变、肾功能减退和淀粉样变性。四、原发性巨球蛋白血症（1）血象：贫血，也可见白细胞及血小板减少。外周血涂片

中可出现少量浆细胞样淋巴细胞，红细胞可呈缗

钱状排列。（2）骨髓象：浆细胞样淋巴细胞弥漫性增生，常伴有淋巴细

胞、浆细胞、组织嗜碱细胞增多。（3）血清蛋白电泳：显示γ区或β与γ区间出现M成分，免

疫电泳确定为单克隆IgM。轻链以κ型

更常见。2.实验室检查四、原发性巨球蛋白血症

发病年龄，血清中单克隆IgM>10g/L，骨髓中淋巴细胞样浆细胞浸润，无骨质破坏是诊断本病的依据。但必须注意与多发性骨髓瘤、淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、良性单克隆免疫球蛋白血症相鉴别。

3.诊断四、原发性巨球蛋白血症

重链病（heavychaindisease）

特征是产生球蛋白的B细胞-浆细胞恶性增生伴有单克隆不完整（仅有重链而无轻链）免疫球蛋白合成与分泌。较常见的有三种类型为IgG、IgA和IgM型，相应重链为γ、α、μ。本病发病率低，病因和发病机制尚不明了。五、重链病1.临床表现

可有发热、贫血，肝脾肿大、深部淋巴结肿大。少数患者有骨骼破坏的病理性骨折。各型临床表现各有特点。

五、重链病2.实验室检查五、重链病意义未定的单克隆免疫球蛋白（monoclonalgammopathyofunknownsignificance,MGUS）：是一种原发性的单克隆免疫球蛋白血症，其特点是没有恶性浆细胞病或其他相关异常，单克隆免疫球蛋白水平升高有限，一般无临床症状。约25%的患者在随访20年后发展为多发性骨髓瘤及相关疾病。目前认为MGUS是多发性骨髓瘤的前驱病变。六、意义未定的单克隆免疫球蛋白1.临床表现

多见于中老年，一般无临床症状，M蛋白常在体检或其他无关疾病进行检查时被发现，有些患者因血沉增快而作进一步检查而发现。

2.实验室检查

M蛋白多为IgG