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1/6.件(不良后果事件)10件，Ⅰ级事件(不良后果事件)4件，护理事方法(技术)错误事件1179(件)11111111415611131133143.医疗安全不良事件科室分布情况例数(件)例数(件)11212/63/6.6634663422跌倒/坠床输液/输血反应用药错误非难免压疮器伤患者身份识别错误(件)864322341320000000000000000000782341120003333213输液并发症输液并发症111325000040000000其他,5,6%跌倒/坠床,其他,5,6%跌倒/坠床,17,患者身份识3%别错误,3/坠床输液/输血反应/坠床输液/输血反应误压疮者身份识别错误输液并发症投诉,2,3%医疗材料故障,3,锐器伤,4,5%管路滑脱,管路滑脱,14,输液/输血反应,用药错误,输液/输血反应,良事件发生时间特点例例数(件)11275例数(件)75622015年护理不良事件各月上报趋势图864209月10月11月5月6月4/64月月6255775/6三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规与管与时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，与时和患者与其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要6/62.对一些疑难病例，应与时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，与时和患者与其家属沟通，与时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导5.实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技方的责、权、利
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