认识继发性甲旁亢

当前第1页\共有26页\编于星期四\12点什么是继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）？

继发性甲状旁腺功能亢进，简称“继发性甲旁亢”，在临床上慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等这些情况将导致低血钙、低血镁或高血磷的发生，从而刺激甲状旁腺为提高血钙、血镁和降低血磷而分泌过多的甲状旁腺素。简而言之就是一系列情况引发的甲状旁腺素分泌过量，继发性甲旁亢就发生了！继发性甲旁亢产生当前第2页\共有26页\编于星期四\12点当前第3页\共有26页\编于星期四\12点继发性甲旁亢发病原因—1引发SHPT的情况有很多，任何一种长期引发低钙血症的情况都会出现SHPT，其中包括：钙缺乏，维生素D缺乏以及慢性肾病维生素D是人体内非常重要的控制血钙水平的物质，具有类似甲状旁腺素的功能：升高血钙水平。主要通过促进肠钙吸收及骨钙释放。当维生素D缺乏时，食物中的钙吸收不足导致过多的甲状旁腺素生成。继发性甲状旁腺功能亢进发病原因骨病慢性肾脏病当前第4页\共有26页\编于星期四\12点继发性甲旁亢发病原因—2肾病患者中，以下几种状况可能导致甲状旁腺素升高：肾脏不能有效、足量的实现血液过滤磷酸盐不能排出体外而在体内堆积，而这也改变了血钙水平肾脏活化维生素D、帮助钙吸收的的能力下降当前第5页\共有26页\编于星期四\12点继发性甲状旁腺功能亢进发病率高继发性甲旁亢是慢性肾脏病的常见并发症，它是影响慢性肾脏病患者生活质量及其存活期的重要因素慢性肾脏病患者中继发性甲旁亢的发病率是非常高的：慢性肾脏病3期慢性肾脏病4期慢性肾脏病5期90%血透患者患有继发性甲旁亢！当前第6页\共有26页\编于星期四\12点继发性甲状旁腺功能亢进危害大继发性甲旁亢（SHPT）是慢性肾脏病常见及严重的并发症之一，其危害也是巨大的骨吸收增加，导致骨陷窝形成骨纤维组织增生新骨形成也增加，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害转移性钙化

继发性甲旁亢(PTH升高)活性维生素D缺乏加重钙磷代谢异常皮肤瘙痒贫血神经系统异常心、血管病变当前第7页\共有26页\编于星期四\12点继发性甲旁亢危害：骨病继发性甲旁亢最突出的临床表现及危害就是：骨病骨痛：常见症状,常发生在承重骨、足跟、髋骨骨折：脊柱压缩性骨折，可有胸廓改变，身高缩短，骨盆、下肢骨折骨畸形当前第8页\共有26页\编于星期四\12点异位钙化退缩人综合症骨折血管钙化、缺血性坏死当前第9页\共有26页\编于星期四\12点全身多脏器损害转移性钙化-1肾功能障碍继发性甲旁亢SHPT高钙血症、高磷血症高钙磷乘积骨代谢异常骨丧失了对钙磷缓冲的能力异位钙化继发性甲旁亢使得骨溶解增加，血液中的钙增多，这些过多的钙会随血液到达各个脏器，会发生异位钙化，一旦这些钙化发生在心血管系统，如不及时治疗，就会引发心脏病甚至死亡当前第10页\共有26页\编于星期四\12点全身多脏器损害转移性钙化-2血管钙化：透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起肢端缺血坏疽骨骼形成减少及生长迟缓骨髓钙化：可呈顽固性贫血,对促红细胞生成素治疗抵抗,血小板功能下降脑钙化：可出现性格改变、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图有相应改变。胃钙化：致顽固性食欲减退，严重者可致胃出血肺钙化：可致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退心脏瓣膜钙化：严重时致瓣膜关闭不全或狭窄，出现心脏杂音;心肌钙化加重心肌病变、心力衰竭当前第11页\共有26页\编于星期四\12点

心血管系统钙化的后果

1.LlachF.KidneyInt.1999;56(suppl73):S-31–S-37.2.HsuCH.AmJKidneyDis.1997;28:641-649.当前第12页\共有26页\编于星期四\12点继发性甲旁亢与死亡的关系继发性甲旁亢的危害这么多，那它是否会加速慢性肾脏病患者的死亡呢？？答案是肯定的，继发性甲旁亢的这些临床危害会直接影响慢性肾脏病患者的生存质量、疾病进展以及生存期限！一项纳入66644名慢性肾脏病患者的大型临床研究显示：伴继发性甲旁亢的慢性肾脏病患者透析或死亡风险较未出现继发性甲旁亢的慢性肾脏病患者高四倍以上GTSchumocketal.,CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION2008;24(11):3037–3048当前第13页\共有26页\编于星期四\12点继发性甲旁亢发病率高、危害大应早诊断、早治疗当前第14页\共有26页\编于星期四\12点继发性甲旁亢诊断继发性甲旁亢诊断可以通过血液测试（反应血钙是低还是正常）升高的甲状旁腺素磷酸盐水平X射线（显示骨质状况，通常在门诊要求做该项检查）胫骨远端畸形当前第15页\共有26页\编于星期四\12点继发性甲旁亢的治疗目标慢性肾脏病PTH钙磷3期35-70pg/ml

8.4-9.6mg/dl

2.7-4.6mg/dl4期70-110pg/ml5期（透析）150-300pg/ml8.4-10.2mg/dl

3.5-5.5mg/dl不同程度的慢性肾脏病患者继发性甲旁亢的治疗目标当前第16页\共有26页\编于星期四\12点继发性甲旁亢的治疗内科治疗：控制高血磷：限制磷的摄入、使用磷的结合剂、充分透析活性维生素D及其衍生物：重要治疗靶点，作用于甲状旁腺维持血钙水平及钙受体激动剂：防止低钙、防治高钙和异位钙化外科治疗：甲状旁腺全切除+部分自体异位移植术+：经过规范的药物治疗不能控制的伴有高钙、高磷的严重继发性甲状旁腺功能亢进症者,PTH持续>800pg/ml,以及经放射性核素或超声证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者当前第17页\共有26页\编于星期四\12点围手术期处理

术前（1）完善血常规、凝血、生化（含血钙、血磷等）、甲状旁腺激素、心电图、胸片、心脏彩超（严重心功能不全者慎重，易发心律失常）、甲状旁腺彩超等（2）签署各项知情同意书（3）最好多学科会诊（4）术前一天较正常干体重透析多脱水500-1000ml（5）停用活血药及肝素等当前第18页\共有26页\编于星期四\12点围手术期处理

术中（1）手术方式为甲状旁腺全切术+部分自体异位移植术（移植在自体前臂内）（2）术中常规加强监测，注意血压情况（3）每切除一枚甲状旁腺做所在位置标测，检测静脉血气观察离子钙浓度，检测甲状旁腺水平是否有下降当前第19页\共有26页\编于星期四\12点左叶甲状腺左下极增生甲状旁腺左叶甲状腺左上极增生甲状旁腺

术中当前第20页\共有26页\编于星期四\12点当前第21页\共有26页\编于星期四\12点围手术期处理

术中

（4）4枚全部切除后检测后检测PTH是否<200pg/ml，否则要怀疑是否没全部切除或有异位甲状旁腺

（5）

选择质地较好的甲状旁腺留取50mg-100mg准备种植，其余送病理活检，有条件最好冰冻保存

（6）

种植前臂下当前第22页\共有26页\编于星期四\12点当前第23页\共有26页\编于星期四\12点围手术期处理

术后

（1）术后先送麻醉复苏室，待神志恢复后送病房或ICU

（2）

加强一般监测（血压、心电、呼吸、神志、末梢氧饱和度等）

（3）

严密注意低钙表现，同时48-72小时内，应每天监测血清（速凝管）离子钙4-6次，以后每天2次，直至达到稳定状态

（4）

补充钙剂，葡萄糖酸钙（10ml含元素钙90mg)和生理盐水（或葡萄糖）1:1稀释，每小时5-20ml/h泵入，维持离子钙浓度，注意一定不能外渗，否则有组织坏死可能，同时口服碳酸钙片（2.5g相当1g元素钙）当前第24页\共有26页\编于星期四\12点围手术期处理