内分泌系统疾病的药物治疗

甲亢的药物治疗2糖尿病的药物治疗1第十五章内分泌系统疾病的药物治疗1

治疗原则2概述1第一节糖尿病的药物治疗常用药物的治疗特点3治疗方案42概述糖尿病diabetesmellitus，是由多种病因导致胰岛素分泌和（或）利用障碍，引起以慢性高血糖为特征的代谢疾病。1患者人数（亿）32.521.50.501.201.351.752.393.001994年1997年2000年2010年2025年在发达国家上升45％，在发展中国家上升200％糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显3概述糖尿病诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致4概述中国糖尿病流行情况3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（%)1980年1994年1995年15年上升约4-5倍，现有糖尿病患者3千万，发病率约5-6%

，IGT约3-4千万。其中超过95％以上的患者为2型糖尿病5概述糖尿病并发症患病率35%30%25%20%15%10%5%0%糖尿病肾病足损害神经病变坏疽失明蛋白尿心梗脑卒中6概述临床分型胰岛素分泌异常和靶组织对胰岛素敏感性降低胰岛β细胞破坏，使胰岛素分泌绝对不足妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常2型NIDDM1型IDDM妊娠期糖尿病其他特殊类型胰岛细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷内分泌系统疾病感染、药物或化学物质等7临床表现

代谢紊乱“三多一少”即多尿、多饮、多食、体重减轻并发症急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒慢性并发症：大血管病变、微血管病变（视网膜、肾、神经、心肌组织）8治疗原则原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化国际糖尿病联盟（IDF）提出糖尿病现代治疗的5个要点：糖尿病教育、饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗治疗目标：纠正代谢紊乱，消除糖尿病及其相关问题的症状，防止或延缓并发症的发生，延长寿命，降低病死率，提高生活质量。9常用药物治疗特点胰岛素1磺酰脲类噻唑烷二酮类双胍类α-葡萄糖苷酶抑制剂

口服降血糖药2餐时血糖调节剂10类别制剂注射途径作用时间(h)给药时间开始高峰维持短效正规胰岛素静注皮下立即0.5~10.52~426~8急救酮症酸血症等饭前0.5h，3~4次/日中效珠蛋白锌胰岛素皮下2~46~1012~18饭前0.5h，3~4次/日低精蛋白锌胰岛素皮下3~48~1218~24饭前0.5h，3~4次/日长效精蛋白锌胰岛素皮下3~614~2024~36早饭前1h，1次/日胰岛素胰岛素（insulin）11胰岛素（insulin）药理作用糖代谢促进糖原的合成和储存，抑制糖原的分解和异生，促进葡萄糖进入细胞，加速其代谢脂肪代谢增加脂肪酸转运，促进合成，抑制分解蛋白质代谢增加氨基酸转运，促进合成，抑制分解12临床应用1型糖尿病2型糖尿病经饮食和口服药物治疗无效糖尿病发生急性并发症时继发性糖尿病胰岛素（insulin）13不良反应低血糖反应（hypoglycemiareaction）过敏反应（anaphylacticresponse）耐受性（tolerance）皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下脂肪萎缩胰岛素（insulin）14磺酰脲类（sulfonylurea）常用药物

药名mg/片用量mg每日服药次数半衰期小时作用时间甲磺丁脲50015002-33～286-8格列本脲2.52.5-101-31016-24格列奇特40，8080-1601-310～1212-24格列吡嗪2.5，55-201-377-24格列喹酮3060-1201-31～28-10格列美脲1，2，31-615～92415阻滞ATP敏感的K+外流→细胞膜去极化增强电压依赖性Ca++通道胞外Ca++内流→胰岛β细胞分泌和释放胰岛素抑制胰高血糖素的分泌增加组织对胰岛素的敏感性磺酰脲类（sulfonylurea）药理作用162型糖尿病胰岛功能尚存，且经饮食和运动治疗无效者发病时非肥胖者可做首选磺酰脲类（sulfonylurea）临床应用17低血糖：多见于肝肾功能不全和老年患者，尤其是长效作用的氯磺丙脲、格列本脲等其他：胃肠道反应，肝功能损害，继发性失效，溶血性贫血，血小板减少，皮疹，胆汁淤积性黄疸等不良反应磺酰脲类(sulfonylurea)18磺酰脲类(sulfonylurea)格列齐特（达美康）：抗凝，低血糖反应较罕见，而且较轻。格列吡嗪：短效，抑制血小板凝集，低血糖反应较短暂。格列美脲（亚莫利）：长效，发生低血糖的机会及严重程度低于其他SU；拟胰岛素作用，增强胰岛素敏感性药物特点19抑制过多的内源性肝葡萄糖生成改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常双胍类（biguanides）药理作用甲福明（Metformin,二甲双胍）苯乙福明（Phenformin,苯乙双胍）20双胍类（biguanides）临床应用轻症糖尿病，尤其适宜于肥胖及饮食运动疗法无效者1型病人和2型糖尿病人使用胰岛素来治疗时，双胍类可与之联合使用2型糖尿病人经饮食加磺脲类降糖药治疗后，血糖仍然控制不满意时，可加用双胍类降糖药21噻唑烷二酮类（thiazolidinediones）罗格列酮（rosiglitazone，文迪雅）环格列酮（ciglitazone）吡格列酮（pioglitazone）恩格列酮（englitazone）常用药物22噻唑烷二酮类（thiazolidinediones）作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ），增加其对胰岛素的敏感性而发挥降低血糖功能；改善胰岛Ｂ细胞功能。改善脂肪代谢紊乱，降低甘油三酯，增加总胆固醇和ＨＤＬ－Ｃ水平；防治血管并发症；作用机制23噻唑烷二酮类（thiazolidinediones）

主要是水肿，可能有肝损害。有心衰和肝脏疾病者禁用2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗明显者临床应用不良反应24α-糖苷酶抑制剂降糖机制:与碳水化合物竞争水解碳水化合物的酶,从而减慢水解产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收,使血糖峰值降低。临床应用：胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型糖尿病均适用降低餐后血糖作用比空腹血糖更强主要不良反应：胃肠道反应:腹胀、排气多.25α-糖苷酶抑制剂药物特点阿卡波糖：主要抑制α-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶）米格列醇：同上26餐时血糖调节药非磺酰脲类口服降血糖药。促进储存的胰岛素分泌。口服起效迅速（15min）,半衰期短（约lh）,餐前给药可较好地控制餐后高血糖的出现。主要适用于2型糖尿病患者,老年糖尿病患者,糖尿病肾病者。瑞格列奈(repaglinide)27常用治疗方案评价胰岛素给药方式常用剂型给药方案短效中效长效皮下肌肉静脉初期使用或急需控制的患者多用短效，病情稳定后用中效或长效1型糖尿病281型糖尿病胰岛素泵（insulinpump）又称持续皮下胰岛素输注疗法（Continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII)是目前最佳胰岛素治疗方式，是运用微电脑控制的螺旋泵持续、精确地向皮下输注短效或超短效胰岛素。目前广泛使用的是传呼机大小、微电脑控制的体外胰岛素泵。292型糖尿病

病例讨论女，51岁，汉族，已婚。多饮，多尿1年，伴尿频、尿急3天。同时伴有全身乏力，头晕，恶心，饮食不振。2血压：140/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心脏浊音界无扩大，心率84次/分，心音低钝，心律整齐，未闻及杂音。肝、脾肋下触不及，双下肢无水肿。辅助检查：空腹血糖：23.6mmol/L，餐后2小时血糖：29.5mmol/L。尿液分析：+2，隐血+3，红细胞1449.70uL，白细胞45.90uL，细菌10414.90uL。302型糖尿病口服降糖药服用时间磺酰脲类饭前30分钟服用双胍类饭后服用-糖苷酶抑制剂进食同时服用噻唑烷二酮类早餐前后均可服药餐时血糖调节药进食同时服用312型糖尿病的治疗方案新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗32口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素***胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；**肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；***如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂2型糖尿病的治疗方案33小结2型糖尿病的治疗方案1型、2型糖尿病的治疗药物及其应用注意事项34第二节甲状腺功能亢进症的药物治疗

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢,是多种原因引起甲状腺功能过强,代谢率增高的一组常见内分泌疾病。Graves病（GD）：是甲状腺功能亢进的最常见病因主要是在遗传基础上因感染、精神刺激等应激因素作用诱发自身免疫反应所致。35二、临床症状甲状腺肿：弥漫性对称性肿大质软、无压痛震颤及血管杂音

——诊断本病的重要体征

36二、临床症状眼征：单纯性突眼突眼度＜18mm瞬目减少平视时角膜上缘外露下视时眼睑下落滞后于眼球辐凑不良

37二、临床症状高代谢症群怕热多汗、多食易饥、体重锐减、大便频数高神经应激症群神经过敏、多言好动、紧张焦躁、手舌震颤高循环动力症群心动过速、心律失常（早博、房颤）、心脏扩大及心力衰竭、脉压差增大周围血管征

38三、甲亢的治疗原则①内科治疗:包括抗甲状腺药物治疗,以硫脲类药物为主，β受体阻滞剂普萘洛尔等为辅的对症治疗；以及适当休息、给予足够的营养和热量、避免精神刺激和过度劳累的生活治疗。②同位素治疗:用放射性131碘(131I)破坏甲状腺组织。③手术治疗:手术切除部分甲状腺组织。本病治疗目的在于控制甲亢症状,使血清中甲状腺激素水平降到正常,促进免疫功能的正常化。

39四、常用治疗甲亢的药物及药理学特点1、硫脲类药2、碘和碘化物3、放射性碘4、β-受体阻断药4041硫脲类1、硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU)，丙基硫氧嘧啶（PTU）2、咪唑类：甲巯咪唑（MM，他巴唑），卡比马唑(CMZ，甲亢平)目前临床上最常用的是PTU和MM

42药理作用抑制甲状腺激素合成

抑制外周组织T4转化为T3

丙硫氧嘧啶迅速控制血清中生物活性较强的T3水平，故在重症甲亢、甲亢危象时该药可列为首选。抑制甲状腺免疫球蛋白的生成使血循环中甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）下降，因此对甲亢患者除能控制高代谢症状外，对病因也有一定的治疗作用，因认为甲亢的发病与自体免疫机制异常有关。

43临床用途甲亢内科治疗1.轻、中度甲肿，病情较轻2.孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病而不宜手术者3.术后复发而不宜手术4.131I治疗前后的辅助治疗手术前准备

甲状腺危象44碘及碘化物碘化钾（potassiumiodide）碘酸钾（potassiumiodate）复方碘溶液（compoundiodinesolution,

卢戈液;10%碘化钾）

45药理作用及用途小剂量碘参与甲状腺激素合成应用：防治碘缺乏病1:10万～1:1万碘盐.大剂量碘产生抗甲状腺作用（１）抑制蛋白水解酶而抑制甲状腺激素的释放；（２）抑制过氧化酶而抑制甲状腺激素的合成。

应用：消除甲状腺危象甲亢手术前准备：大剂量抑制TSH分泌，使甲状腺体缩小、血管减少、组织变韧。一般在术前2周给予复方碘溶液（卢戈液）3-10滴/次;3次/日。46放射性碘碘［131I］药理作用：碘［131I］被甲状腺摄取，产生β（99％）仅限于甲状腺内，使滤泡上皮破坏、萎缩、减少分泌，引起类似切除部分甲状腺的作用。疗效观察：临床用抗甲亢药使T3、T4正常，BMR正常后才使用，否则易致甲亢危象。

47临床应用（1）甲亢的治疗适用于不宜手术、术后复发及硫脲类药物无效或过敏者（2）甲状腺功能检查甲亢摄碘率高，摄碘高峰时间前移；甲低摄碘率低，摄碘高峰时间后延。禁忌证：妊娠哺乳期妇女；年龄在25岁以下者；严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核；重症浸润性突眼症；甲亢危象；甲状腺不能摄碘者。48用药评价放射性碘治疗甲亢已有60多年历史，一次治愈率达53％～80％。放射性碘治疗癌变率未见增高，是一种安全，疗效确切、复发率低、治疗时间短又经济的治疗方法。69％的美国医生对甲亢首选放射性碘治疗。49β受体阻断药普萘洛尔：不宜用抗甲状腺药，不宜手术及131I治疗的甲亢患者。与硫脲类药物合用。阻断β受体，改善甲亢的症状。对甲亢所致的心率加快，心收缩力增强等交感神经活动增强的表现很有效。抑制外周T4脱碘成为T3。

50四、治疗方案1.甲亢的药物治疗方案