产后出血的病例讨论课件

后出血病例护理学会妇产科专业委员会学术组2012-4内容1234病例汇报病例讨论难点分析经验总结§由责任护士汇报病例病例一般资料何女士，33岁，四川人，无业，中学程度入院日期ＸＸＸＸ-７-23

5:0０步行入院主

诉停经４2

１周，下腹阵痛７小时伴阴道+流水现

病

史

孕6产２，LMP:xxxx-１０-１EDC:xxxx-７-８,不定期产检共２次，既往孕产史：人流3次病例既往史前次胎盘粘连史月经史无异常无异常家族史足月顺产2个女婴，体重分别为：3.5kg3.8kg，健在。3岁和5岁分娩史入院

体ØT36.8℃、P88次/分、R20次/分、P144/92mmHgØ一般情况:身高155cm，体重81kg？，孕前体重不详神志清，贫血面貌、营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿、无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状。入院体Ø产科情况:宫高38cm，腹围121cm，估计胎儿4.1kg，LOA，胎心音140次/分。骨盆外测量25/28/20/9(cm)Ø于12/7

01：00产妇出现有规则宫缩,20秒/4-6分肛查：先露头，已衔接，宫颈消，宫口开1cm，S-3

胎膜已破，羊水清。血常规血红蛋白

80g/L、白细胞

9.410^9/L(6月22日)尿蛋白（+）、随机血糖：５.２mmol/L尿与血糖BPD9.7cm，FL7.5cm，AFV8.0cm，胎盘功能Ⅲ级，脐带绕颈1周B超提示窦性心率，88次/分，律齐心电图HBsAg（+）、凝血四项、肝功能、肾功能、电解质均正常其它情况入院

断Ø孕

产

孕42+1周LOA单活胎6

2Ø过期妊娠Ø轻度子痫前期Ø妊娠合并中度贫血Ø乙型病毒携带者时间胎方位宫缩胎心音宫口1cm先露羊水清血压处理05:10LOA30秒/4-5

130分S-306:0008:45LOALOA30秒/4-5

136分1cm2cmSS-2-2清清30秒/4-5

150分146/95140/90入产房待产、胎心监护、左侧卧位10:1511:30LOPLOP35秒/4-5

150分3cmSS-2-1清清35秒/4-5

130分5cm时间胎方位

宫缩胎心音宫口7cm先露

羊水

血压处理13:00LOP

35-40秒/3分

140S=0+2清

156/95

医生予徒手转胎方位至LOA13:30LOA

40秒/2-3分110开全S清准备接生，导尿200ml分娩14:15

会阴侧切下顺娩一活女婴,阿氏评分10分.体重4.2kg,遵医嘱静脉滴注林格氏液500ml+缩宫素20单位,腹部压沙袋,卡孕栓0.5mg塞肛,血压146/95mmHg,心率９8次／分。14:20阴道出血多,达200ml,报告医生,检查胎盘部分剥离．立即徒手剥离胎盘,查胎盘胎膜完整,胎盘有５×３cm粗糙面，大小为24×22×３cm,重约780克．追问病史有产后出血史。14:26子宫轮廓摸不清，质软，出血达400ml,色暗红，伴有血块，按摩子宫,缩宫素20单位宫颈注射.建立第二条静脉通道,快速补液,双管静滴林格氏液、聚明胶肽溶液，米索舌下含服，葡萄糖酸钙等加强子宫收缩，同时予以吸氧，持续心电监护，并急查软产道宫颈无裂伤，但阴道仍有活动性出血，色暗红，子宫下段收缩不良，立即欣母沛250ug宫颈注射,血压138/90mmHg,心率90次/分。14:30出血达800ml,宫底平脐,质软,子宫收缩差,再次欣母沛250ug宫体注射,留置尿管，引出50ml尿.色？血压130/81mmHg,心率95次/分。14:35出血达900ml,宫底平脐,质硬,出血渐少,考虑子宫下段收缩乏力,宫颈钳钳夹宫颈前后唇.急查血常规，凝血四项，（离子六项）？.交叉配血，急诊床边B超排除宫腔有残留物．同时告病重，一级护理，计２４小时出入量，加强保暖，二线医生及高级责任护士一起在产房监护．产妇面色稍苍白，四肢湿冷，血压100/70mmHg、

P106次/分、

SPO298%。14：50阴道无活动出血,子宫收缩好，累计总出血1000ML，血压93/50mmHg、P100次/分.查血常规：血红蛋白60g/L,HCT35%，给予输红悬液3U,血浆400ML。15:00子宫收缩好,宫体硬,宫底平脐.阴道无活动出血.16：45

生命体征平稳后，子宫收缩好，宫底平脐，阴道出血少，送回病房观察。5天后各项指标正常出院。室化HGB

8g/LHCT

24%PLT

111^10FIB

2.3PT

12.6APTT

20——6.5g/L——30%9/L

——112^109/L——2.3——12.7——21TT

6——12§针对高危因素，有无恰当的预防措施（人、机、物、法）启用评分表预测产后出血了吗？。§产程观察和落实上报制度吗？§处理上执行抢救流程？产后催产素的使用规范吗？§如何准确评估出血量？§如何进行液体管理？输血及输注其他血制品的管理？§护理记录能体现观察内容和指标？§难点分析：DIC的早期识别（DIC前期）和预防回病例Ø多孕多产史Ø妊娠期高血压疾病，未定期产检Ø过期妊娠Ø巨大儿Ø精神因素Ø产后出血病史回病例§前合估有什么到位？个案原因分析§产科因素：轻度子痫前期§子宫因素：产次过多§全身因素：妊娠合并中度贫血§产前未定期产检§不良生育史：产后出血史§本案例未进行产后出血的风险评估§心理关注不够§未及时进行产程干预§乙型病毒携带者后出血分

表项目０分１分２分３分妊娠高血压疾病子宫腔操作史无无轻重先兆子痫1-2次≥3次--宫高（cm)<353536≥37血小板计数（10*9L）

>100100<100-75--晚期产前出血无----胎盘前置或早剥产程-->12-<18>18----分娩方式顺产阴道手术产剖宫产第三产程时间≤10分11-1516-20>20总分＞５分，表示出血机会增多；＞７分，提示预测阳性．后出血的防Ø对产妇进行产后出血的风险评估Ø重视产程处理Ø加强心理护理Ø提前开放静脉,使用16一18号留置针Ø备血Ø准备好催产素、沙袋.宫颈钳等Ø重视催产素的正确使用Ø规范的按摩子宫Ø有效的吸吮回病例Ø产程中有什么问题？回病例Ø处理流程中有什么问题？回病例§胎完整§分娩一个巨大儿医生没有用器械道，有无裂？没有§当的血常在§E:\市护理学会\产后出血抢救流程.doc预警方案：–后出血分>5分，出血机会增加，＞７分者阳性率100%–提前开放静脉通道，并用Y型16一18G留置，必要血–分

娩

、医生必到–准

后出血各方面的准（

人

、品

及

其

它

物品）后出血的病因§即“4T”记忆§Tone张力70%(子宫收缩）§Trauma损伤20%（损伤）§Tissue组织10%（胎盘）§Thrombin凝血酶1%（血液系统）§第五T理论Tumor肿瘤因素宫颈癌，滋养细胞肿瘤，肿瘤年青化。乏力后出血的特征出血发生在胎盘娩出后。出血量多、色暗红、出血呈间隙性。加强子宫收缩后，出血可缓解。触诊子宫软、轮廓不清、查子宫下段不收缩。其它出血因素相继排除。如何准确估出血量累积失血量§

SI=脉率/收缩压

正常值=0.5SI＝1.0失血约20～30%(500～1500ml)SI>1.0

失血约30～50%(1500～2500ml)SI=2.0

失血约50～70%(2500～3500ml)HB的测量:下降1GHB,失血量约400～500mlRBC测定:RBC下降100万,HB至少下降>3G,即失血量约为1300～1500ml。继续失血量§容积法、称重法、面积法计量出血。血容量足的准§两个“100”，两个“30”§收缩压＞100mmHg

心率＜100/min§尿量30＞ml/h红细胞压积＞30§皮肤温暖，红润,静脉充盈,脉搏有力。用子收l子宫平滑肌兴奋药物

（常用）l缩宫素受体激动剂（使用）l前列腺素（常用）lCa+（少用）后催素使用要点l催产素最好是肌肉内给药或是稀释后静脉给药，因为未稀释的催产素给药后可导致一过性血管扩张和低血压l一级循征证据推荐胎肩娩出后肌注10U催产素l产后500ml乳酸林格液加入10U催产素，以250ml/h的速度静脉滴注，相当80mu/min，维持2小时，防止宫缩乏力l坚持早吸吮促进子宫收缩l24h内用量不超过80u§E:\市理学会\用指南.doc§用药指南.doc的方法及注意事§术前应排空膀胱

；使用无齿卵园钳3－4把§按摩子宫，掏出宫腔内积血后进行；§宫颈上下唇一起均匀钳夹（4－5公分长）

；§钳夹时间（30－45分钟）；4-6小时。§松钳时间为钳夹15－30分钟后间隙一把一把松钳；回病例Ø护理措施中有什么问题？理措施呼救－组织抢救团队，建立有效的生命支持A：通道（气道与输液通道）B：管好呼吸C：管好循环D：药物使用E：有效的子宫按摩F：评价效果管好呼吸鼻吸氧：

吸入的氧浓度为30％～35％氧分压为220～250mmHg面罩吸氧：密闭面罩吸氧法所吸入的为100％压为760mmHg的纯氧氧分管理好循§建立有效的静脉通道§以16号以上静脉留置针建立两条以上的静脉通道，必要时做静脉切开、颈静脉穿刺、或中心静脉置管保证液体迅速灌注，提高抢救成功率§补液速度及补液量:一般最初20min输1000ml，第一小时内应输入2000ml，以后据综合指标酌情调整§选好补液种类:

扩容治疗时常用液体包括晶体液、胶体液、血制品和血液代用品。晶体液主要补充细胞外液；胶体液主要补充血管内容量按摩子收的方法§助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。§可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。§按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。§按摩时应注意无菌操作，通常持续15min多能奏效。的要点基本生命体征监测：§监测神志、面色、口唇，体温、血压、脉搏、呼吸，甲床，§尿量、评估出血量及出血速度§制定护理措施

.血及注其他血制品的管理§严格执行输血各项查对制度。§最好不用库血，防止医源性输血障碍发生。§输血时血的温度必须与体温接近，低于３０度的血可引起心室纤颤和心脏骤停。§血液制品取回后应及时输注，特别是血小板、血浆、冷沉淀保证溶解后30分钟内输注。§理文上有什么点分析在短时间内出现大量失血，产妇迅速发生休克，生命体征极不稳定，发生凶险性产后出血，助产士可采取的措施。如何做好病人各指的估“一看”看神志:休克早期,脑组织缺氧尚轻,伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷；看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少量，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫；看毛细血管充盈时间：正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长

。如何做好病人各指的估“二摸”摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率加快，收缩压下降前可以摸脉搏增快。摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷

。如何做好病人各指的估“三观察”l小量出血，持续不停，初期因代偿功能正常，血压脉搏多无改变，一旦代偿失调，则可陷于严重休克甚至死亡l隐性出血，子宫颈口被凝血块堵塞，血液积滞于宫腔内