研究生开题报告书

开题汇报一、研究目标和意义近些年，伴随脂肪肝发病率快速增加，医学界对于该病给予了越来越多关注。大量研究现已证实，脂肪肝绝不像人们想那么“简单”。过多脂肪蓄积于肝脏，影响肝脏血液和养分供给及本身代谢，肝细胞会逐步发生肿胀，炎症浸润，变性坏死，损害肝功效，造成脂肪性肝炎。这种情况若是长久发展，就会早场肝纤维化，肝硬化，极大增加了患者罹患肝癌危险。有资料显示，有约30%酒精性脂肪肝可发展为肝硬化，约20%非酒精性脂肪肝可进展为肝硬化，此过程短则几年，长则数十年，与患者病情和体质亲密相关。除了能够造成肝硬化外，脂肪肝还会与高血压，糖尿病，血脂异常等经常相伴而行，“狼狈为奸”，引发动脉硬化，冠心病，中风等心脑血管疾病，其影响不容小视。非酒精性肝病（NAFLD）是一个与胰岛素抵抗（insulinresistance,IR）和遗传易感亲密相关代谢应激性肝脏损伤。尽管在Ludwig（1980）和Schaffner(1986)相继提出NASH和NAFLD概念之初，医学界对于这类疾病并未给予足够重视，伴随肥胖症和糖尿病患者增多，NAFLD已经成为西方发达国家慢性肝病和肝酶异常首要病因，而且展现全球化和低龄化发病趋势，也成为我国仅次于慢性肝炎第二大肝病，是二十一世纪全球主要公共健康问题之一，亦是我国越来越重视慢性肝病问题。普通成人NAFLD患病率为20%~33%，其中NASH和肝硬化分别占10%~20%和2%~3%。肥胖患者NAFLD患病率为60%~90%。NASH为20%~25%，肝硬化为2%~8%。2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别28%~55%和27%~92%。伴随肥胖症和代谢综合征在全球流行，近亚洲国家NAFLD增加快速且呈低龄化发病趋势。在第十九届APASL年会上，脂肪性肝病研究被作为一个主要专题，会上，范建高教授在“亚太地域非酒精性脂肪性（NAFLD）流行性病学”汇报中指出伴随肥胖流行，在过去中，NAFLD患病率几乎翻了一番，现在亚洲NAFLD患病率约为12%~24%而且预测在未来十年中，世界范围内超出二分之一人将有发生NAFLD危险。他同时提出，提出脂肪性肝炎与胰岛素抵抗、腹型肥胖、高血脂、高血压和代谢综合征亲密相关。伴随世界人口肥胖程度越来越高，代谢综合征越来越普遍，代谢综合征是NASH强预测因子，NASH综合征肝脏表现。而伴随经济发展，生活方式改变，中国NASH在过去十年间更是展现成倍增加，比如北京，上海，广州，香港等发达地域成人患病率在15%左右，对于人类健康和社会发展组成严重威胁。不过因为人们对于NAFLD转归不了解，无视了对其治疗。在NAFLD患者中有必要评定其患糖尿病和心血管病风险；除了肝脏疾病外，还要对其潜在胰岛素抵抗和代谢并发症进行仔细监测和主动治疗。通常而言，脂肪肝属于可逆性疾病，早期诊疗并经过行为治疗进行节食和健身，既能够纠正代谢紊乱也能够改进NAFLD。而且阻断其深入发展。祖国医学对于脂肪性肝病并无确定病名，不过很多古籍中却有着很多阐述与脂肪肝症状相同。中医病因总结为“痰湿，虚，郁，瘀”，其病位在肝，包括肝脾，并将脂肪肝分为1.肝郁气滞2.痰湿内阻3.气虚血瘀三种证型。中药治疗比西药治疗更能多方位消除病因，改进机体代谢，促进NASH纯西医疗法相比，使肝脏损害和胆石症危险性及其余毒副作用大为降低。现在对于NASH疗，西药有一定副作用，依从性差，价格昂贵，而用中药治疗不但疗效显著，且副作用少，长久使用无耐药性，价格低廉，所以中医药治疗NASH大优势和宽广前景。但现在NASH药研究还存在许多问题需要深入完善，如现在研究多为临床研究，而对于中医药疗效机制则难以完全说明，中药治疗机理是直接作用于肝细胞，还是对机体全身起调整作用，详细作用步骤又在哪里，作用机制是什么,尚待探明我导师陈丽教授对于NASH在理论和临床方面积累了较为丰富经验而且取得很好临床疗效，她善于将中西医结合起来，汲取到中医和西医各自治疗优点，鄙弃各自不足之处，针对病人情况对于非酒精性肝病患者进行个体化治疗，形成自己独特治疗大法，而且取得了一定成绩。我在她指导下进行非酒精性脂肪性肝病研究和治疗现在NASH尚缺乏一个特效保肝药，药品选择常依照患者个体化情况和医师经验而定，多数药品可改进临床症状和降低转氨酶甚至影像学结果，但尚欠缺“金标准”组织学有效证据，有待深入研究。故而陈丽教授个体化治疗方案有着极其主要临床研究意义和良好社会效应。二、国内外研究现实状况（一）当代医学对非酒精性脂肪肝认识NAFLD全球化及其相关疾病谱不停扩大，使其与病毒性肝炎和肝移植一起成为肝病领域主要亮点。面对医学领域和公众健康问题严峻挑战买对应对策是主动加强临床实践,提升对新理念认识以及开拓新层面研究。大量流行病学调查表明，NAFLD是欧美等西方发达国家儿童和成人慢性肝病最常见原因。而伴随肥胖症和代谢综合征在全球流行，最近亚洲国家和地域NAFLD快速增加，庄辉院士指出伴随乙肝疫苗广泛接种和全民卫生情况改进，病毒性肝炎发病率将大大降低，而伴随人们生活水平提升和生活方式改变，FLD尤其是NAFLD患病率将会不停升高。同时本疾病发病低龄化，其各种并发症将可能加重医疗负担，从而引发社会卫生问题。1、非酒精性脂肪肝病因学研究依照现在研究和流行病学调查，与非酒精性脂肪肝关于致病危险原因较多，全球脂肪肝流行主要与肥胖症患病率快速增加有亲密关系。慢性乙肝病毒（HBV）感染者肝脂肪变主要与肥胖及相关代谢紊乱关于，而与病毒本身无关。NAFLD为低HBV-DNA载量HBsAg携带者血清转氨酶连续增高常见原因，在核苷类药品治疗达成病毒学应答但未出现生化学应答乙肝患者中尤其多见。1．1肥胖症肥胖者NAFLD（60%~90%），NASH（20%~25%）及肝硬化（2%~8%）患病率很高。NAFLD与近期体重改变和肥胖关系亲密，原无脂肪肝患者可因近期体重增加3Kg而患上脂肪肝，而NAFLD患者也可因为近期体重降低从而减轻肝病程度。伴随肥胖症及其相关疾病增多，亚洲地域成人NAFLD患病率增加快速，NAFLD从少见病发展为常见病。我国成人肥胖症患病率在亚太地域虽相对较低，但近二十年间增加快速。1.2内脏性肥胖与体重超重和全身脂含量增加相比体内脂肪分布类型对于胰岛素抵抗，糖代谢紊乱以及脂肪肝影响更为主要。腹部内脏脂肪含量增加所代表内脏性肥胖比皮下脂肪含量增加（外周性肥胖）更能反应脂肪肝有没有及轻重腰围愈加能够说明健康状态。中国男性腰围>90cm(女性>80cm)提醒存在内脏性肥胖。许多无过量饮酒史亚裔患者在确诊为NAFLD时，BMI，血脂血糖均处于正常范围，但其腰围偏大或近期内腰围增大往往存在胰岛素抵抗。1.3糖尿病NAFLD是2型糖尿病患者慢性肝病最常见类型，高血糖症和胰岛素抵抗是NASH极其相关肝硬化主要危险原因。与1型糖尿病不一样，2型糖尿病是NAFLD独立于肥胖主要危险原因。2型糖尿病患者NAFLD检出率是28%~55%,伴有糖尿病NAFLD患者更有可能是NASH而不是NAFL。在NAFLD患者中2型糖尿病检出率为28%~45%，另外，还有30%患者有家族史。在当前10个最主要糖尿病高发国家中，有5个在亚洲，分别是中国，印度，巴基斯坦印尼和日本。最近亚洲成人2型糖尿病患病率增加了1~2倍，日本青年糖尿病患病率增加了10~20倍，一些特定人群糖尿病患病率甚至能够达成40%，据推测，到2025年全世界3亿糖尿病患者有1.3亿可能存在于上述五个亚洲国家，除此之外，整个亚太地域糖尿病患者还有可能大幅上升。所以，亚太地域在今后20~30年间出现更多NAFLD患者，而这些患者都有可能最终发展为失代偿期肝硬化。1.4代谢综合征代谢综合征与NAFLD亲密相关。NAFLD患者代谢综合征各种组分检出率均高于对照人群，多项代谢紊乱并存者发生脂肪肝概率较高。而且肝脏病变程度比较高，脂肪肝可伴随代谢综合征相关组分改变而显著减轻。另首先，NAFLD比BMI和腰围增加更能反应冠心病危险原因聚集倾向，从而提醒NAFLD是代谢综合征主要组分，二者互为因果，共同促进2型糖尿病和动脉粥样硬化发生。亚太地域通常采取改良美国健康胆固醇教育计划成人治疗组指南Ⅲ来诊疗代谢综合征。结果显示新加坡，印度，韩国等国成人代谢综合征患病率与美国靠近，来自新加坡研究显示，中国成人内脏性肥胖和代谢综合征患病率低于印度人和马来人。1.5其余危险原因NAFLD其余危险原因包含老龄化，受教育程度高低。家庭收入高，体力活动少，含糖饮料或脂肪摄入过多，进食总量过多，进食过快，睡眠呼吸暂停综合症，有肥胖，糖尿病或脂肪肝家族史，或者近期体重增加，腰围增粗等等。少许饮酒和体育锻炼是NAFLD保护原因。在亚洲国家城市人口脂肪肝患病率高于农村人口。推测其与居民生活水平以及生活方式关于。NAFLD发病还存在性别差异男性患者患病率高峰较女性要早（男性多为40~49岁女性>50岁），此结论支持了雌激素具备部分反抗肝脏脂肪变性作用动物试验结果。吸烟和慢性乙型肝炎未见与NAFLD有显著相关性，但肝脂肪变与慢性病毒性肝炎并存者不停增多，在西方和日本主要表现为丙肝在中国主要表现为乙肝。与丙肝不一样，慢性乙型肝炎患者肝脂肪变与肥胖和代谢紊乱关于而与病毒本身无关，且肝脂肪变不影响乙肝病变程度和干扰素抗病毒应答。 美国西弗吉尼亚大学StefenCaldwell教授指出，非酒精性脂肪肝最要要两个原因就是糖尿病和肥胖症，引发肥胖症和2性糖尿病最主要原因就是饮食结构不合理，假如降低卡路里摄入，而且能够增加运动量话，这两个问题就能得到处理，疾病也能得到预防和治疗。另首先，也有证据表明，饮食组成也是一个很主要原因，我们不但要注意食物中卡路里含量，也要注意食物中糖分和脂肪种类，比如说，含油脂食物对肝脏危害更大，同时可能造成脂肪在肝脏组织沉积。2.非酒精性脂肪性肝病发病机制研究非酒精性脂肪肝主要经过增高游离脂肪酸，脂质过氧化、内毒素介导细胞因子释放，缺氧和微循环障碍等路径损伤肝细胞2.1胰岛素抵抗

胰岛素抵抗与非酒精性脂肪肝危险原因亲密相关，所以，在非酒精性脂肪肝发病机制中可能具备主要作用。最近研究表明，几乎全部非酒精性脂肪肝患者都存在周围组织和肝脏胰岛素抵抗，而且不一定伴有糖耐量异常肥胖，但胰岛素抵抗严重程度与非酒精性脂肪肝病情进展相关。另外，胰岛素抵抗与非酒精性脂肪肝预后也可能关于。国外学者研究显示，胰岛素经过上调集落生长因子，在非酒精性脂肪肝发病机制中起关键作用。

近年，非酒精性脂肪肝“二次打击”假说被提出。按当初观点，“第一次打击”是指脂肪储积。在胰岛素抵抗情况下，首先游离脂肪酸（FFA）大量急剧产生；另首先肝脏对脂肪酸β-氧化能力下降，合成或分泌极低密度脂蛋白（VLDL）能力下降，脂肪在肝细胞沉积。由此可见胰岛素信号传导改变和脂质代谢失衡是脂肪肝形成主要开启原因。“第二次打击”是指氧应激和异常细胞因子作用造成肝脏坏死性炎症和纤维化。而近期研究发觉，伴随胰岛素抵抗发病率增高和抗胰岛素抵抗药品对肝脏脂肪储积改进，胰岛素抵抗可能才是真正“第一次打击”。肝脏脂肪储积造成胰岛素去除率下降，形成脂肪储积和胰岛素抵抗恶性循环。第二次打击是脂肪变性向脂肪性肝炎转换时期。其机制和过程尚不清楚，现在认为主要与脂质过氧化、细胞因子、Fas（膜受体，TNFAα受体家族）配体被诱导激活关于。胰岛素抵抗主要经过两个路径造成脂肪在肝细胞内储积，即脂质过多症和高胰岛素血症。胰岛素抵抗造成血清中游离脂肪酸增多，而肝细胞对脂肪酸高摄入造成线粒体氧化超载，加重肝细胞内脂肪酸储积。高胰岛素血症时糖降解增加，从而增加脂肪酸合成，降低载脂蛋白B—100合成，使甘油二酯储积增加。在小鼠和其余胰岛素抵抗模型中，核因子kB激酶IKK-B被慢性激活，经基因重组方法抑制IKK-B活性后，胰岛素抵抗被消除。所以，IKK-B很可能在胰岛素抵抗分子机制中具备主要作用。IKK-B主要被肿瘤坏死因子激活，而肿瘤坏死因子为核因子-kB所诱导，形成一个自我增强反馈机制，维持慢性胰岛素抵抗。脂肪肝多重打击学说认为，首次打击主要是胰岛素抵抗，造成肝细胞脂质堆积，诱导脂肪变性肝细胞对内、外源性损害原因敏感性提升，并为脂质过氧化提供反应基质；二次打击主要为活性氧造成脂质过氧化损伤及其相关事件，引发脂肪性肝炎；脂肪性肝炎连续存在（炎症-坏死循环），ECM合成大于降解，形成进展性肝纤维化。

2.2氧应激与脂质过氧化

氧应激引发改变可能在非酒精性脂肪肝中起主要作用。氧应激在脂肪储积肝脏中增强，反应性氧产物随非酒精性脂肪肝加重而增多。脂质过氧化在非酒精性脂肪肝中广泛存在。所以，氧应激在非酒精性脂肪肝发病机制中作用不可无视。胰岛素抵抗与腹内型肥胖可使血清游离脂肪酸增多，肝脏对游离脂肪酸摄取增加使线粒体β氧化速度代偿性增加，进而增加反应性氧产物产出。反应性氧产物与膜磷脂不饱和脂肪酸反应形成脂质过氧化，而产生脂质过氧化产物又可改变线粒体DNA，抑制呼吸链电子传递，深入增加反应性氧产物和脂质过氧化产物生成，形成一个恶性循环。另一个反应性氧产物产生场所是微粒体，游离脂肪酸是CYP450-2E1诱导剂，后者在反应性氧产物和脂质过氧化产物产生过程中具备主要作用。脂肪酸在微粒体内氧化形成二羟基脂肪酸，深入被过氧化物酶降解，产生短链酰基辅酶A和酰基辅酶A。酰基辅酶A可作为肝内脂肪酸氧化系统一些酶配体，具备控制基因诱导作用，也可促进肝内合成解链蛋白。解链蛋白可抑制肝细胞凋亡，增加肝细胞对“二次打击物”如内毒素或肿瘤坏死因子易感性。

2.3库普弗细胞与细胞因子肝脏库普弗细胞具备多个功效，包含吞噬、抗原递呈与加工等。细胞因子、反应性氧产物和一氧化氮对库普弗细胞功效和分化起着主要作用。研究表明，有些种类小鼠和大鼠有自发出现脂肪肝、胰岛素抵抗、肥胖和脂质代谢紊乱倾向，而且都对脂多糖诱导肝脏损害更易感。脂多糖对正常大、小鼠肝脏损害受肿瘤坏死因子调整，而肿瘤坏死因子主要来自肝脏库普弗细胞。一些能增加肿瘤坏死因子活性因子如白细胞介素12和18、干扰素等，通常可加重肝脏损害，而抑制肿瘤坏死因子活性因子如白细胞介素10，则具备保护作用。另有研究显示，脂多糖对肝脏损害不是使肿瘤坏死因子活性增加，而是使肝脏对肿瘤坏死因子敏感性增加。国外学者观察到，肿瘤坏死因子和其受体p55在非酒精性脂肪肝中表示与非酒精性脂肪肝严重程度呈正相关。而且肿瘤坏死因子可诱导肝细胞线粒体解链蛋白基因表示，后者可抑制线粒体内三磷酸腺苷生成，造成细胞坏死。

2.4脂质代谢紊乱

在非酒精性脂肪肝患者中，脂质代谢紊乱较为常见，但到底是非酒精性脂肪肝病因还是结果现在尚不清楚。

有研究表明，脂质代谢紊乱患者约50%伴有脂肪肝。严重高甘油三酯血症和混合性高脂血症患者脂肪肝发病率较正常人高5～6倍。肝脏摄取游离脂肪酸后使之转变成甘油三酯，甘油三酯再与特异载脂蛋白结合生成极低密度脂蛋白。载脂蛋白B-100在肝细胞脂质排泄过程中起限速作用，所以，载脂蛋白B-100合成降低在非酒精性脂肪肝发生发展过程中可能也有主要作用。总之，上述原因都会使肝内甘油三酯排泄障碍，形成脂质肝内储积。

2.5铁超载国外学者首次报道，许多非酒精性脂肪肝患者存在血清铁水平升高、铁超载现象。而另一项研究显示，铁超载并不是非酒精性脂肪肝危险原因，其高铁血症只存在于40%非酒精性脂肪肝患者中，转铁饱和度仅在5%患者中增加。所以研究者认为，HFE突变体、血清铁、转铁饱和度和肝脏铁沉积等不能作为非酒精性脂肪肝危险原因。所以，铁超载在非酒精性脂肪肝发病机制中作用尚存在争议。但铁超载与非酒精性脂肪肝关系已受到研究者们关注。3.NAFLD治疗研究进展3.1基础治疗体育锻炼和饮食控制是现在治疗NAFLD最基本方法。对于体重指数不高内脏性肥胖患者。节食和锻炼即使未能减重，也能够经过降低体脂含量和改变体脂组成来改进胰岛素抵抗和代谢紊乱，高强度锻炼改进代谢效果更显著。不论是儿童还是成人，节食和运动均能讲滴血清转氨酶等生化指标，肝脏病理也有不一样程度改进。研究发觉，伴随体重指数增加脂肪肝严重程度也增加。二者成正相关，饮食运动治疗后体质指数正常脂肪肝全部恢复正常，超重及肥胖者体质指数有显著改进。伴随体重指数熟知逐步降低，脂肪肝也逐步减轻，提醒饮食运动疗法能够降低体重指数，减轻脂肪肝。3.1.1运动疗法是针对疾病特点，选择不一样体育锻炼伎俩或增加体育运动量来预防疾病方法。运动治疗NAFLD可能机理为1.提升胰岛素敏感性。改进胰岛素抵抗。适宜运动能够提升胰岛素与靶器官胰岛素受体结协力，降低FFA浓度以及抑制脂肪细胞和肌细胞TNFα超表示，从而改进胰岛素抵抗。2.降低肝组织FFA含量。运动时，肝脏和肌肉代谢大大增强，经过加速FFA说我氧化利用和糖脂肪转化，从而降低FFA含量。3.增加机体抗氧化能力，加速自由基去除。氧化应激和脂质过氧化是NAFLD发展过程中“第二次打击”，所以提升机体抗氧化能力抑制氧化应激和脂质过氧化可能阻止NAFLD发生发展。3.1.2饮食治疗意义在于经过调整饮食结构和平衡，控制基础状态游离脂肪酸吸收，控制餐后高血脂症，降低胰岛素抵抗，促进脂蛋白对脂质代谢和转运，增加体内抗氧化剂含量，营养过剩是脂肪肝最常见危险原因，而且肥胖能够造成胰岛素抵抗和加重毒素对肝脏损伤，很多研究发觉，节制饮食不但能够有效地降低体重和改进肝功效，最主要是内脏脂肪含量降低能够改进胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，降低血清瘦素水平，不一样程度改进血脂代谢水平。现在，用于营养过剩性脂肪肝节食疗法主要有减食疗法，低热卡疗法和极低热卡饮食。3.1.3行为疗法是经过改变患者不良生活习惯，达成防治疾病目标。让患者认识到脂肪性肝病发生发展与不良生活饮食、习惯及癖好等关于，防止滥用中西药品，调整心态和情绪，纠正不良饮食行为和不良生活习惯，如贪食，偏食，零食，暴饮暴食，周末大吃大喝，不吃早饭，晚餐过多，睡前进食，不合理膳食搭配，多坐少动，睡眠紊乱等等。3.2NAFLD试验研究迄今为止，尚无防治NAFLD特殊有效药品，早先人们认为NAFLD不需要特殊治疗，能够经过饮食调整来防治。不过有研究报道，单纯降低体重即使能够消除肝脂肪变性，不过增加了肝纤维化程度，所以药品治疗十分关键，通经常选取保护肝细胞，去脂药品及抗氧化剂等。如维生素B,C,E卵磷脂，熊去氧胆酸，水飞蓟素，肌苷，辅酶A，还原型谷胱甘肽，牛磺酸，肉毒碱乳酸氢酸盐，及一些降脂药品等等，这些药品不但缺乏治疗脂肪肝特异性，且有些化学合成药品具备潜在肝毒性，甚至可加重脂肪肝病变，中医整体观，异病同治，阴阳平衡等理论在脂肪肝治疗中具备优势众多试验和临床研究报道也表明，中药治疗脂肪肝有其独特疗效。从现在看来，针对NAFLD试验研究，大多重视在症状改进，肝生化检验，影像学，肝脏组织学改变等方面，而对于中医药疗效机制难以完全说明，大多数中药治疗NAFLD效用基于其调脂作用，所以需要加深中药调脂药机理探索，另外，药品治疗NAFLD是直接作用还是对机体全身其调整作用，机理也尚待探明。4.NAFLD病理生理学研究4.1造成肝脏中脂肪沉积原因

以甘油三酯（triglycerides，TG）为主脂肪在肝内沉积是发展为NAFLD和NASH绝对必要条件，远距离产生内分泌激素（如胰岛素）以及局部产生激素和细胞因子共同调控着肝脏脂肪代谢。

4.1.1．胰岛素抵抗

胰岛素抵抗（IR）是指体内周围组织对胰岛素敏感性降低，比如肌肉、脂肪组织对胰岛素促进葡萄糖摄取作用不敏感。为了克服IR，机体分泌更多胰岛素并降低胰岛素去除，从而造成其它组织脏器（如肝脏）代谢改变。NAFLD患者常表现为高IR：首先是肌肉组织对葡萄糖摄取降低及脂肪组织分解加速造成游离脂肪酸（freefattyacids，FFAs）增多，另首先则是胰岛素对肝葡萄糖生成（hepaticglucoseproduction，HGP）抑制减弱。糖尿病患者IR较NAFLD更为严重，但NAFLD患者IR是独立于糖尿病和/或肥胖代谢缺点。

4.1.2．肝脏脂肪代谢障碍

肝脏脂肪代谢障碍可能与FFAs浓度，脂肪酸氧化合成以及极低密度脂蛋白（verylowdensitylipoprotein，VLDL）关于。NAFLD患者脂肪分解加速，大量FFAs向肝中转运，示踪研究显示肝中脂肪氧化不但没有降低而是增加，同时VLDL也对应增加，提醒FFAs可能是脂肪代谢障碍最为主要原因。增加FFAs即可来自于脂肪细胞和高脂饮食，也可经过肝内从头合成（denovolipogenesis，DNL）。人类和动物研究均发觉内脏性脂肪分解及FFAs动员至门静脉造成肝内IR。在动物中给予高脂饮食出现肝细胞脂肪变性和HGP增加，而在人类中低热低脂饮食则降低肝中40%～80%脂肪[8]。向肝内转运FFAs不但出现在脂肪餐后，即使是禁食受试者也可经过动员腹部脂肪转运FFAs至肝[9]，提醒血液中FFAs可能优先经过门静脉转运，造成肝内脂肪沉积。DNL是肝内FFAs增加另一起源。在正常人禁食情况下，DNL对肝内FFAs贡献约5%左右，而在NAFLD患者中，DNL对肝内FFAs贡献增加至25%左右。胰岛素经过固醇调整元件结合蛋白-1（sterolregulatoryelementbindingprotein-1，SREBP-1）以及葡萄糖经过碳水化合物反应元件结合蛋白(carbohydrateresponseelementbindingprotein,ChREBP)转录调控DNL。

4.1.3．脂肪因子

脂肪组织（尤其是内脏性脂肪）增加伴伴随胰岛素增敏因子和抗炎因子降低以及致炎因子增加。炎症因子反过来经过调整脂肪细胞分泌代谢而增强IR。有研究表明单核细胞趋化蛋白-1（monocytechemotacticprotein-1，MCP-1）经过募集巨噬细胞在脂肪组织中产生炎症，加重脂肪肝和IR。NAFLD患者脂联素（adiponectin）水平降低，且与肝脏TG含量成负相关，这可能与它抑制包含肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）在内多个炎症因子关于。瘦素（leptin）首先参加肝内TG沉积和促炎效应，另首先调整氧化应激反应。抵抗素（resistin）在啮齿类是由脂肪细胞和单核细胞产生，而在人类主要是由脂肪组织中间质细胞产生。肝内抵抗素在NASH患者中显著增加，并被炎症细胞所调整。最近发觉内脏性脂肪还能分泌一个致炎细胞因子，即内脏脂肪素（visfatin），也可能参加到NASH发生中。

4.1.4．过氧化物酶体增殖物激活受体(peroxisomeproliferator-activatedreceptors，PPARs)

PPARs属于配体激活转录因子中核受体超家族，依照其结构及功效可分为3种亚型：PPARα、PPARβ/δ及PPARγ。人工合成PPARγ配体（噻唑烷二酮类）已经用于治疗糖尿病，而PPARα配体（贝特类）则用于治疗高脂血症。PPARγ激动剂经过活化AMP激活蛋白激酶（AMP-activatedproteinkinase，AMPK）促进胰岛素敏感脂肪组织摄取和存放FFAs，同时抑制肝脏脂肪酸合成。PPARα和PPARγ都有抗炎效应，并能改进脂肪沉积引发IR。近年来在NASH患者中发觉给予PPARγ激动剂治疗后，脂联素水平显著增加，抵抗素、TNF-α、IL-6和C-反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）水平则显著减低，而且肝脏脂肪变性显著改进。

4.2肝细胞脂肪超负载（fat-laden）损害机制

细胞中脂肪超负载可引发各种直接或间接脂毒性作用。代谢调整异常、线粒体损害和氧化应激损伤肝细胞，并引发基因表示异常，最终造成炎症反应和细胞死亡。

4.2.1．线粒体功效障碍和氧化应激

FFAsβ氧化、活性氧（reactiveoxygenspecies，ROS）和活性氮（reactivenitrogenspecies，RNS）产生均在线粒体中进行。而研究发觉NASH患者不论线粒体结构还是功效都发生异常。越来越多证据表明IR和脂肪超负载造成线粒体功效障碍，ROS和RNS生成增加。其中ROS又可抑制细胞色素c氧化酶，破坏含铁硫蛋白氧化还原酶呼吸链以及损害线粒体DNA（mitochondrialDNA，mtDNA），形成恶性循环。TNF-α诱导一氧化氮合酶-2（nitricoxidesynthase-2，NOS-2）增加RNS产物，然后RNS经过硝基化酪氨酸残基破坏呼吸链或者直接损害DNA。研究表明给ob/ob小鼠喂养尿酸饮食后，尿酸与过氧亚硝酸盐反应形成无活性含氮尿酸盐，从而降低细胞色素c破坏以及脂质过氧化物生成。FFAs增加还可活化细胞色素P450亚族CYP2E1和CYP4A10/4A14，造成ROS增加和线粒体呼吸链解偶联。线粒体中胆固醇也被证实与NASH患者炎症浸润关于[31]。现在研究还发觉非线粒体起源ROS，比如起源于过氧化物酶体和微粒体ROS，枯否细胞（Kupffercells，KCs）和肝星状细胞（hepaticstellatecells，HSCs）产生ROS，也都参加到NASH氧化应激中。NASH患者中反应脂质氧化损害指标（硫巴比妥酸反应物、丙二醛、羟基壬烯醛、硝基酪氨酸蛋白、8-羟基-2'脱氧鸟嘌呤核苷和硫氧还蛋白）增加，而反应抗氧化因子（辅酶Q10、铜锌超氧化物歧化酶、过氧化氢酶和谷胱甘肽转移酶）降低，提醒氧化应激在促进和维持细胞损害过程中起主要作用。

4.2.2．NASH中肝细胞坏死和凋亡

尽管机体存在抗氧化应激系统，但连续过分细胞毒性仍可造成细胞坏死和/或凋亡[37，38]。与对照组相比，NASH患者中抗凋亡因子Bcl-2继发性增加[39]，提醒测定血浆中凋亡产物以及抑制死亡受体介导凋亡有可能为NASH诊疗和治疗提供线索。

4.2.3．NASH与基因表示调控

转录因子Sp1和Sp3已被证实参加到NASH发生发展过程，它们经过激活I型胶原表示促进纤维化形成，而转录因子CCAAT增强子结合蛋白-β(CCAATenhancerbindingprotein-β，C/EBP-β)则参加脂肪代谢、炎症反应和内质网应激等过程。调控抗氧化基因表示转录因子Nrf-1和调控氧化应激适应性反应转录因子APE/Ref-1在NASH患者中均显著升高。新近研究发觉PI3K-Akt-PTEN信号转导通路缺点小鼠在40周后发展为NASH，在80周后则发展为肝癌，提醒炎症反应和血管生成可能是二者共同之处。

4.3NASH中炎症和纤维化

除了肝细胞损害外，炎症和纤维化也是从脂肪变性过渡到脂肪性肝炎主要特征。在慢性肝病患者中，肝脏炎症是肝纤维化发生发展独立危险原因。所以细胞损害，炎症和纤维化三者之间关系亲密。

4.3.1．肝脏中炎症信号通路

在动物模型和NASH患者中，肝脏NF-κB表示显著增加，活化NF-κB经过信号转导通路介导肝脏炎症、脂肪变性和IR。在基因敲除IκB激酶β（IκBkinaseβ，IKKβ）小鼠中，给予高脂饮食后依然保留对胰岛素敏感性，而另一项研究认为基因敲除IKKγ/NEMO（NFκBessentialmodulator，NEMO）肝细胞引发脂肪性肝炎和肝细胞癌。这首先说明NF-κB调控复杂性，另外首先说明完全抑制NF-κB活性可能造成肿瘤发生。

TNF诱导c-Jun氨基末端激酶(c-JunN-terminalkinase,JNK)信号转导通路也参加到NASH中炎症和IR。同时敲除JNK-1和JNK-2小鼠肝脏炎症和IR均显著降低，而仅敲除JNK-2小鼠则与野生型小鼠相近，提醒抑制JNK-1对减轻脂肪沉积引发肝细胞损害更为有效。

TNF-α和IL-6在NASH患者中显著增加，它们受NF-κB、JNK或p38MAPK等信号转导通路调控。在ob/ob小鼠和高脂饮食模型中，抑制TNF-α能够显著减轻脂肪变性、炎症和肝细胞损害。另外研究则发觉敲除TNF-α或TNFR1基因小鼠在脂肪性肝炎、脂质过氧化和肝细胞损害方面与野生型小鼠差异不大。IL-6也是一个存在争议细胞因子，它可经过JAK-STAT信号转导通路促进肝细胞再生而减轻小鼠脂肪肝。尽管如此，IL-6缺点小鼠却能改进IR[53]，这可能与JAK-STAT通路负性调控分子家族细胞因子信号转导抑制因子（suppressorsofcytokinesignaling，SOCS）关于。其中SOCS-1和SOCS-3能够阻断胰岛素受体信号造成IR[54]。SOCS还可干扰瘦素受体信号，可能与瘦素抵抗关于。

4.3.2．其它致炎机制

最近研究认为模式识别受体（patternrecognitionreceptors，PRRs）也参加到NASH炎症过程中，这与肠道细菌代谢产物入血后作用于KCs关于。PRRs包含Toll样受体（Toll-likereceptors，TLRs）和其它识别内毒素等细胞代谢产物受体。TLRs活化后经过NF-κB促进炎症因子和致纤维化因子分泌。在NASH患者和动物模型中发觉IL-8和MCP-1也经过NF-κB路径而表示增加，它们分别促进中性粒细胞和单核细胞浸润。

4.3.3．肝纤维化机制

即使肝纤维化和肝硬化是全部慢性肝病最终止果，但NASH所致肝纤维化与其它肝损害所致肝纤维化有所不一样。NASH所致纤维化主要发生在小叶中央区，Disse腔周围纤维组织较厚，而包绕肝细胞团纤维组织较薄。NASH致纤维化原因除了HSCs外，还与脂肪因子、氧化应激和IR亲密相关。

总之，FFAs向肝内转运和肝脏脂肪酸从头合成造成肝细胞内脂肪超负载。脂毒性和细胞死亡激活炎症反应信号转导通路，促进炎症细胞浸润，加重细胞损害及纤维化。尽管关于NASH发病机制有了大量新研究资料，但IR、炎症和纤维化三者间相互作用详细过程，脂肪肝、NASH和心血管危险原因之间联络，各种FFAs毒性作用，符合NASH发病机制动物模型建立等问题都有待深入处理。只有研究愈加深入，才能最终找到NASH有效诊疗和治疗方法。三、国内外研究现实状况（中医）NAFLD是当代医学发觉并命名疾病，祖国医学虽无“脂肪肝”之病名，但其临床表现却早已被发觉，散见于古代典籍中，属于“胁痛”、“肝着”、“积证”、“湿阻”、“痞满”、“痰痞”等病证范围，当代中医对脂肪肝诊疗，基于当代医学对于该病认识，借助于影响学检验和生化学检验，并要与其余肝脏疾病相判别，治疗上则是辨证和辨病相结合，而且强调改变饮食习惯和加强体育锻炼主要性。严格来说，任何类型任何阶段脂肪肝都应该治疗，中医药治疗适应症是伴有症候单纯脂肪肝以及脂肪型肝炎，脂肪性肝硬化则需要抗纤维化治疗和按照“积聚”和“鼓胀”范围来辨证论治。通常而言，多数患者服用中药一至二周后胁痛等症侯能够得到缓解，而达成临床治愈单纯脂肪肝患者需要3~6个月，脂肪型肝炎需要治疗六个月到一年。1.病因病机因为脂肪性肝病因为多个病因引发，所以其病因病机较为复杂，多数学者曾经结合临床表现整理相关中医文件加以阐述，比如，依照《素问·阴阳应象大论》中：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生嗔胀”《济生拔萃》：“风寒暑湿得以外袭，喜怒忧思得以内伤，食啖生冷，过饮寒浆，扰动冲和。如是阴气当升不升，阳气当降不降，中焦痞塞，必成胀满”等记载，认为本病与“浊阴之气”关于；从《张氏医通》：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得湿热伤脾”，《临证指南医案》“而但湿从内生者，比起人高粱酒里过分”等阐述。揭示了本病与肝郁痰湿贮积关于。如《金匮要略》说：“心下嵯，大如旋盘⋯⋯枳术汤主之。”周学海在其《读医笔记》中说‘故凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气鼓午之，始能调畅而不病。凡病之气结、血凝、痰饮⋯⋯积聚、痞满、眩晕⋯⋯皆肝气不能舒畅所致也。”因而指出，肝胆气化失常，是引发气郁、血癖、痰饮等病证之关键。古代名家在其所述痰证中四肢倦怠，体肥身重，七情抑郁，胸胁痞满，眩晕头风，纳呆食少等，多与脂肪肝患者所表现证候有相同之处。故其病因病机，通常多认为是肝气郁结，疏泄失常，以致气机阻滞，横逆犯胃，气病及血，而致血流不畅；或肝病传脾，脾失运化，水湿贮留，日久生痰，以致痰湿交结，内郁于肝胆而发为本病。而一些肝炎病人，因病后过食肥甘，过分强调休息，亦可滋生痰浊；或两胁痛日久，肝脾肾功效失调，痰浊不能及时排除，羁留于体内，痰浊瘀血滞留于肝脏，从而形成脂肪肝病证。本病特点是本虚标实，本虚表现为脾气虚弱，肝肾亏损，标实表现为气滞血瘀，肝气郁结。包括肝脾肾三脏。2.辨证论治脂肪性肝病治疗，当以调整患者饮食结构，饮食习惯和适当锻炼为先，在此基础上能够辩证为主，辨病为辅遣方用药。因为许多降脂化学药有损害肝脏副作用，因而在脂肪肝临床治疗应用中应该受到限制。中药多来自于天然，惯用中药中有肝损害作用极少，多可放心使用。如辩证遗方准确，可快速缓解患者症候，如辨证用药得当，能加速患者康复，中医治疗脂肪肝，疗效确切，已经越来越受到患者青睐，在临床占用上具备优势。按临床所见，单纯脂肪肝可区分为以下5种基本型：2.1脾虚痰湿型主证：神疲乏力，面色萎黄或虚浮，纳呆恶心，腹胀便溏，舌淡胖或有齿痕，苔白腻，脉细。分析：脾为后天之母，运化水谷精微，上输于肺，与肺吸入清气结合为宗气，入心脉营养全身，脾虚则见运化失常，水谷消化吸收转输发生障碍，出现纳差，便溏；脾虚造成宗气不足，故见神疲乏力，面色萎黄，脾虚可聚湿生痰，见有面色虚浮，舌胖，苔白腻等水湿内停之像，治宜健脾化湿。2.2肝郁脾虚型主证：右胁胀满或胀痛，嗳气，情志不畅时症状加重，舌淡红，苔薄白，脉弦。分析：脾气虚弱造成肝失所养，或情志不舒阻遏肝气，肝失疏泄气机阻滞而致右胁疼痛，嗳气频频，治宜疏肝理气。2.3湿热蕴结型主证：右胁不适或胀痛，口干苦，甚者面红目赤，舌红，苔黄腻，脉数。分析：脾虚不运，水湿内停，蕴而发烧。可见口干口苦，苔黄腻，湿热蕴结肝络，湿重者胁痛不适，热重者更见面红目赤，舌红脉数。治宜清热化湿。2.4淤血阻络主证：右胁刺痛，舌暗或紫暗或有瘀斑，脉细弦。分析：肝郁阻滞气机，气滞则血瘀，淤血阻滞于肝络，引发右胁疼痛，舌紫暗或有瘀斑皆为瘀血征象。治宜活血化瘀通络。2.5肝肾亏虚型主证：右胁隐痛，面部或眼眶晦暗，腰膝酸软，头昏眼花，舌苔薄或少苔，脉细弱。分析：肝病日久，久病及肾。肾精亏损故腰膝酸软，头昏眼花，水不涵木。肝肾俱虚则右胁隐痛，面色晦暗，脉细弱。治宜补益肝肾。以上分型主要为方便阐述，但临床所见实为改变万端，但总以脾虚痰湿型为主，兼加其余症状。四、研究内容NAFLD其疾病谱包含非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholicsimplefattyliver,NAFL）,非酒精性脂肪性肝炎以及相关肝硬化和肝细胞癌，其中AST，ALT轻度升高，ALT>AST不然要考虑进展性肝纤维化或肝硬化。碱性磷酸酶和ALP升高，高血糖，血脂升高，B超示明亮肝，所以，经过观察肝脏试验室指标，血脂指数，患者BMI及腰围。NAFLD临床诊疗标准：凡具备以下第1一5项和第6或第7项中任何一项者即可诊疗为NAFLD。1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每七天<140g，女性每七天<70g。2.除外病毒性肝炎、药品性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可造成脂肪肝特定疾病。3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。4.可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。5.血清转氨酶和Y一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝影像学诊疗标准。7.肝活体组织检验组织学改变符合脂肪性肝病病理学诊疗标准其中，深入提出了NASH临床诊疗标准：凡具备以下第1～3项或第1项和第4项者即可诊疗。1.具备NAFLD临床诊疗标准1一3项。2.存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高连续4周以上。3影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊疗标准。4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊疗标准。研究方法以下：1.依照NASH诊疗标准，搜集临床病例，选择适宜病人，剔除不符合标准病人，进行治疗组和对照组比较2.治疗组按照本课题中药清热化滞降脂方剂和西药复方牛胎肝提取物片联合治疗，中药方剂水煎服，日一剂，一天两次服用，安珐特给予一天三次，一次80mg口服治疗处理。对照组仅给予安珐特80mg/次，天天三次口服治疗处理，疗程为三个月至六个月，亲密追踪观察患者临床症状，试验室检验结果以及影像学结果。3.说明中西医结合治疗方案在治疗中发挥作用以及机制4.经过对上述数据整理、分析，得出结论。五、研究方法1.1病例起源马鞍山市中心医院中医肝胆科门诊收治非酒精性脂肪肝病人。1.2诊疗标准1.2.1西医诊疗标准符合中华医学会肝病分会脂肪肝和酒精性肝病学组修订非酒精性脂肪性肝病诊疗指南中NASH诊疗标准：1、无饮酒史或饮酒折含乙醇量男性<140g/w，女性<70g/w,而且为家人所证实。2、除病毒性肝炎，全胃肠外营养和肝豆状核变性造成脂肪肝特定疾病。3、可出现乏力、腹胀、消化不良等消化系统症状以及肝区不适症状，可伴肝脾肿大。4、NASH肝功异常主要表现ALT、GGT轻度升高1.5～2倍。连续时间于4周，伴高脂血症TG、TC升高，高血压，高血糖。1.2.2中医诊疗标准NAFLD多因长久过食肥甘或七情内伤，致脾失健运，湿痰内聚，瘀毒内生，郁久化热，暗耗阴精，形成本虚标实病理特点。其病变部位在肝、脾，包括到胃、胆、肾。主要病理产物是痰湿、瘀毒。其证属本虚标实。本虚者，脾气虚弱，失于健运；标实者，痰湿、瘀毒是也。其主证是胁肋胀满或疼痛，脘腹胀满，倦怠乏力，恶心呕吐，舌质瘀苔腻，脉滑。2.1治疗方法2.2.1基础治疗治疗组合对照组均按照病情给予对症处理，给予维生素等治疗。2.2.3治疗组：在基础治疗基础上口服化瘀活血柔肝中药煎剂一剂/日，分两次服用，联合西药复方牛胎肝提取物片一天三次，每次80mg口服，疗程三至六个月基本方：茵陈10g、决明子（清炒）15g、酒军6g、泽泻15g、猪苓15g、山楂9g、苍术（麸炒）12g、白术（麸炒）15g、陈皮15g、瓜蒌9g、女贞子（酒蒸）9g、墨旱莲15g、枸杞子10g、小蓟12g、柴胡（醋炙）10g、甘草9g.2.2.4对照组：除基础治疗外，只给予安珐特一次80mg，一天三次治疗处理3.1数据分析采取SPSS11.5统计软件进行数据分析处理，各组试验数据以均数±标准差（）表示，两组间比较采取秩和检验进行统计分析，P<0.05表示差异有统计学意义。六、可行性分析1.导师悉心教诲我导师陈丽教授是一位学识渊博，德艺双馨著名学者。她作为马鞍山中心医院首席教授，安徽省中西医结合肝病专业委员会副主任委员，安徽省中医药理事会理事，临床擅长中西医结合肝胆消化，对慢性乙肝、慢性胆囊炎、脂肪肝、胆囊术后综合症、慢性胃肠炎等有较为独特经验，数次参加国内外较高水平学术会议，并数次在国家期刊上发表主要文章，2月著论文《金水宝合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎60例》在安徽中医学院学报上发表，并取得全国医药卫生优异结果二等奖，首届肝胆疾病会议上发表关于中西医结合胆肾推经仪治疗肝内胆管结石取得大会三等奖，在全国重症肝病会议上发表中药扶正化瘀联合核苷类药品抗病毒治疗重症肝炎1例，并作为大会特邀嘉宾进行学术交流。陈丽教授具备扎实医学、文学及哲学功底，学贯中西，博采众长，是我们中医界标兵，更是知识界榜样，她高尚人格魅力、卓越医学才能、严谨治学态度深刻地影响着我学习和人生。尤其导师在肝胆消化领域已进行近二十年研究，有了相当水平临床积累。2课题相关研究基础马鞍山中心医院是一所三级甲等医院，为华东地域较为优异综合性医院。多年来，医院坚持以科技为先导，以马钢为依靠，结合企业医院实际重点，发展相关技术，有多名教授学者，年门诊量70多万人次，是马钢7万职员和20多万职员家眷医疗中心，从而确保了课题研究具备稳定而充分病源。同时，中心医院拥有马鞍山市一流医疗设备，医疗设备总值近6000万元，主要有西门子螺旋CT机，核磁共振仪，全省最先进医用直线加速器，数字剪影血管X光机，多普勒彩超诊疗仪，全自动生化分析仪等等，有力支持了需要对进行病人各项化验检验。3丰富文件资源我校具备丰富文件资源。相关史书、文件等馆藏丰富，电子图书馆囊括了中医药文件分析检索系统、中国期刊全文数据库、中国生物医学文件数据库等，使得与本课题相关文件资料起源充分、使用便利，有利于研究工作顺利开展。相信在导师精心指导和关心下，在医院支持下，在众多前贤提携下，在同学们无私帮助下一定能够合格完成课题任务！七、参考文件[1]范建高，曾明德.脂肪性肝病人民卫生出版社，[2]姚光弼临床肝脏学上海科学技术出版社，[3]范建高非酒精性脂肪性肝病治疗策略[J]中华肝脏病杂志，,11:111[4]方纪伟，范建高.非酒精性脂肪性肝病治疗现实状况[J]中华肝脏病杂志,11:120-122[5]王星冀，段桂芬，张宏非酒精性脂肪性肝病发病机制与研究现实状况[J]河北医药5月第33卷（10）：1563-1564[6]李莹，许可树非酒精性脂肪性肝病欧洲研究新进展[J]临床消化杂志第23卷第4期[7]陈丽脂肪性肝病造成糖尿病病理机制及诊疗第二十次全国中西医结合肝病学术会议论文汇编,235-236[8]陈丽非酒精性脂肪性肝炎造成肝脏纤维化治疗新趋势第二十次全国中西医结合肝病学术会议论文汇编，240-242[9]CNKI学术论坛医药卫生消化系统疾病非酒精性脂肪性肝炎发病机制[10]李雪萍王焕英.非酒精性脂肪肝当代治疗