急性髓系白血病诊断与治疗进展

急性髓系白血病诊断与治疗进展第一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六急性髓系白血病(acutemyeloidleukemia，AML)是一组多异质性带有髓系特点的恶性疾病，白血病细胞丧失分化、成熟能力以及异常增殖，使恶性细胞在体内积累，造成正常造血功能低下。第二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六儿童急性髓细胞白血病在化疗、HSCT、支持治疗、分类的细化以及MRD，AML已经取得了很大的进步,但是各种亚型的治愈率仍然很低，仍然需要新的治疗方法最近白血病干细胞生物学及基因研究的有了新的进展BrJHaematol.2012November第三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六诊断检查:ＭＩＣＭ

形态学（Morphology,M）：免疫分性(Immunology,I):WHO标准包括CD34,CD117,CD11b,CD11c,CD13,CD14,CD15,CD33,CD64,CD65,MPO,i-lysozyme,CD41,andCD61;第四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六诊断检查:ＭＩＣＭ常规染色体检查能出70-80%染色体转变有部分融合基因，FISH以帮助查出．t(8;21)(q22;q22),inv(16)(p13.1q22)t(15;17)(q22;q21)/PML-RARA,11q23/MLL-重组基因(高达25%)上述三类已经占儿童AML50%.2008WHOclassification将t(9;11)(p22;q23)/MLL-MLLT3作为独立分型7-,5-/5q-(3%-5%)50%婴儿有MLL-rearrangedAML第五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六诊断检查:ＭＩＣＭ分子生物学（Molecularbiology，M）如FLT3-ITD,WT1,C-KIT,CEBPA(doublemutation),NPM1,andfurtherspecificMLLabnormalitieswithfavorableorvery第六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六预后因素年龄WBC计数前驱MDS或MPN病史及治疗反应细胞遗传学和分子学特征MRD第七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六年龄是儿童AML的独立预后因素424例儿童AML(非APL)复发率随年龄增加4.3%/year死亡率随年龄增加4.4%/year10岁以上儿童近年来风险更高RazzoukBI(st.Jude)第八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六细胞遗传学、分子生物学特征和化疗反应某些特殊核型或基因变化和对化疗的早期反应是影响儿童AML预后最重要的参数分3组：低危组:t(15;17),inv(16),t(8;21)以及化疗早期反应好。高危组:-5、-7,del(5q),3q异常,复杂核型,和初次诱导治疗反应（第15天）白血病细胞≥15%。标危组:无低危和高危因素,且初次诱导反应白血病细胞＜15%第九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六第十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六危险分组细胞遗传学分子异常良t(8,21)inv(16)t(16;16)t(15;17)细胞遗传学正常，有NPM1突变，CEBPA不伴FLT3-ITD中细胞遗传学正常+8t(3;5)t(9;11)(p22;q23)其他未确定的c-KIT突变伴有：t(8,21)inv(16)t(16;16)差复杂核型（>3个异常核型)-5,5q--7,7q-其他11q23异常，非t(9;11)Inv(3)t(3;3)t(6;9),t(9;22)EVI1高表达（伴或不伴3q26异常）细胞遗传学正常，伴FLT3-ITD，但不伴NPM1突变第十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六染色体异常与预后染色体异位基因发生率(%)5年EFS(%)5年OS(%)t(8;21)ETO-AML11255-7175-85inv(16)MYH11-CBF872-8875-85t(15;17)PML-RARa127190t(1;22)RBK15-MKL12-3t(1;11)AF1-MLL392100t(4;11)AF4-MLL22927t(6;11)AF6-MLL51122t(9;11)AF9-MLL435063t(10;11)AF10-MLL133145第十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六分子学异常染色体定位预后意义发生率（%）5年EFS(%)KIT突变4q11-12差FLT3-ITD突变13q12差NPM1突变5q35好8-1065-80CEBPA突变19q13.1好4-670MLL-PTD突变11q23差10-15<35%WT1突变11p13差？8-1022-35BAALC过表达8q22.3差ERG过表达21q22.3差MN1过表达22q12差EVI-1过表达3q26差分子学预后指标第十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六FLT3突变临床特征-高WBC计数-PB/BM原始细胞比例增高-LDH增高预后意义：儿童生存率30%大剂量蒽环药物效果不好，异基因HCT可获益

第十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六FLT3突变MetzelerKH.JClinOncol.2009;27:5031-5038.第十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

FLT3（+），同时伴有TET2、MLL、

DNMT3基因突变，预后更差

TET2、MLL、DNMT3A突变第十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六NPM1突变临床特征-女性多见，常见M4-高WBC和PLT计数-BM原始细胞比例增高-CD34弱表达或不表达NPM1+FLT3ITD-预示良好的CR、DFS、RFS、EFS、OS第十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六CEBPA突变临床特征-女性多见-M1、M2、M4多见-高HB、低PLT-PB原始细胞比例高-髓外浸润少见预后意义：预后良好的独立因素第十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六SETBP1体细胞突变734例患者进行了SETBP1测序15%AML7%CML,15%(CMML)是在白血病的进展过程中后天获得的，证明SETBP1基因突变与髓系白血病的发病相关。美国Taussig癌症研究所第十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六RUNX1基因突变57例初诊时RUNX1突变阳性患者，46例在复发时仍可被检测到。在7例(12．3%)患者治疗后检测到与初诊时不同的新RUNX1突变。第54届美国血液学会(ASH)年会第二十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六BRAF、CUL2、COL4A523例儿童AML患者发现了新发现了BRAF、CUL2和COL4A5基因突变

这些基因与AML的发病密切相关。东京大学第二十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六SETD2突变一种新的白血病肿瘤抑制基因，SETD2的功能丧失能够协同促进白血病的发展。中国医学科学院血液学研究所的竺晓凡第二十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六ABCG2的突变23例AML8．7%ABCG2基因突变ABCG2是一种关键的药物转运体。在化疗耐受中发挥作用美国洛杉矶南加州大学第二十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六与OS期相关的基因与总生存期短相关的基因：TP53、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、DH1或TET2可以很好地指导临床治疗和预后评价。德国第二十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六在诊断、分类和预后评价AML的诊断、分类和预后评价一直依赖于形态学、细胞遗传学检测。但对于正常核型的AML，诊断的准确率很低。正常核型存在NPM1、FLT3和CEBPA突变亚型，接受同种异体干细胞移植有效。正常核型存在如TET2、ASXLI、DNMT3A、IDH1/IDH2和PHF6突变，与预后不良有关。第二十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六MRD（minimalresidualdisease）AML的预后评价进人微小残留病(MRD)时代是白血病复发的主要根源！针对MRD的监测方法：

荧光原位杂交(FISH)法多聚酶链反应（PCR）技术多参数流式细胞技术（MFC）第二十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六MRD与异基因造血干细胞移植183例AML患者移植前CRMRD(+)，移植后复发率较高、DFS和OS较短。MRD(-)，患者在CR1或CR2后接受移植都具有极好的治疗效果。有极少量MRD的患者预后都不好MRD(>1%)水平越高，患者疗效越差美国西雅图华盛顿大学第二十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六MRD与预后St.JudeElaineCoustan-Smith46例AML儿童第二十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六MRD不同浓度与OS

2012AmericanSocietyofClinicalOncology第二十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六MRD与3年OSMRD与3年OS的关系MRDCR1CR阴性7371阳性2747MRD阳性患者死亡的风险是MRD阴性患者的3．27倍n=36第三十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六MRD与复发率MRD与复发率的关系MRDCR1CR2阴性2120阳性5968复发的风险较MRD阴性患者提高5．46倍。第三十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六德国814例AML患者中25.9%患者具有RUNX1突变P<0．001P=0．016RUNX1基因MRD检测与EFS及OS有关第三十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六WT1和NPM1MRD与复发在278例初诊AML患者中NPM1<0.1%WT1<O.5%被定义为MRD良好组。反之为不良反应组。结果表明诱导后WT1及NPM1MRD水平对复发具有预测作用第三十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六鉴定出复发高危患者的意义

在初诊时常规进行FISH及细胞遗传学检测及评估必要的分子异常，以识别易于发生治疗失败的高危人群（具有KIT突变患者的复发率高达70%，生存率更低。一旦复发治疗效果极差，即使接受异基因造血干细胞移植也同样如此。）因此，快速地鉴定出复发高危患者并提前对他们进行更积极的治疗(如早期进行造血干细胞移植)，可能降低复发率并延长患者的生存期。第三十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六AML的治疗策略有抗增殖诱导细胞分化促进细胞凋亡针对细胞表面抗原的免疫治疗第三十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六诱导治疗我国儿童AML诊疗建议（中华儿科杂志2006年第11期）中、低危AML首选DAE方案，高危首选IAE方案。用原方案两个疗程诱导。第三十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六诱导治疗德国BFM98方案:第一次诱导：IAEAra-C100mg/m2/d连续滴注d1,q12hd3-8Ida12mg/m2/dd3-5Vp16150mg/m2/dd6-8第二次诱导：HAMAra-C3g/m2q12hd1-3MIT10mg/m2/dd4-5第三十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六诱导治疗美国CCG2891:DCTER方案D1-4,间隔6天，重复一次。DEX6mg/m2/dAre-c200mg/m2/d6TG100mg/m2/dVp16100mg/m2/dDNR20mg/m2/dCR80%;10年EFS39%;OS51%缩短最初两次诱导化疗间期为6天较等待骨髓恢复后再化疗可明显改善长期生存率第三十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六诱导治疗英国MRC10:DAE双诱导DAE:Ara-C100mg/m2Q12hX10dDNR50mg/m2X3dVp16100mg/m2X5d间隔21-28天，开始第二个DAE方案，第二次Ara-C用8天DEA与MAE方案比较，在CR和OS没有差别DAE与FLAG-Ida比较，后者骨髓抑制严重，治愈率没改善

第三十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六诱导治疗对比DNR和Ida：CR率相似，DFS率和CR后生存率DNR明显差于Ida,但两组OS率相似，提示不准备异基因HCT者，宜选择Ida的方案，但感染发生率高。欧洲肿瘤白血病组/意大利成人血液病组（EORTC/GIMEMA)第四十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六以高三尖杉酯碱为主要组成成分进行诱导化疗HAA组、HAD组和DA组比较（207例HAA、206例HAD与207例DA）

CR死亡率3年EFSHAA755.835.4HAD

61.96.632.5DA45123.1中国治疗AML的多中心随机分组的Ⅲ期临床试验第四十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六大剂量甲基强的松龙大剂量甲基强的松龙(20-30mg/kg/d，3-7天)可诱导AML多亚型（M1,M2,M3,M4,M7）细胞分化，促进细胞凋亡，加速正常白细胞恢复。加入诱导化疗方案中，CR率由62%增加到88.4HicsonmezG土耳其17年临床经验第四十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六缓解后巩固治疗根治性缓解后治疗：采用中大剂量Ara-C1.DNA40mg/m2/d,d1-2或Vp16100mg/m2/d,d1-2Ara-C1g/m2q12,d1-4或Ara-C2g/m2q12,d1-3连用3个疗程2.HA2个疗程3.中大剂量Ara-C+DNA(Vp16)，1个疗程疗程间隙3-4周，总疗程12-15个月

我国儿童诊疗建议第四十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六缓解后巩固治疗大多数协作组采用含大剂量Ara-c的方案，但剂量和使用方法有不同。巩固疗程2-4次不等。巩固后一般停止治疗，追踪观察。BFM是唯一采用一年低剂量维持化疗，6TG及Ara-c.英国MRC10/12方案：MACE/MidACAmsacrine100mg/m2/dd1-5Ara-c200mg/m2/dd1-5连续滴注Vp16100mg/m2d1-5MIT10mg/m2/dd1-5Ara-c1.0/m2q12hd1-3,共6次

第四十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六缓解后巩固治疗美国COGAAML0531方案巩固3个疗程：第一疗程(AE)Ara-c1g/m2q12hx5天，Vp16150mg/m2/dx5天第二疗程（MA)MIT12mg/m2/dd3-6Ara-c1g/m2q12hx4天第三疗程（CAPIZZIII)Ara-c3g/m2q12hd1,2,8,9L-ASP6000IU/m2肌注d2,9Ara-c42小时后。Ara-C总剂量42g/m2第四十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六缓解后巩固治疗异基因造血干细胞移植指征：1.高危CR12.复发CR23.条件优越的中危AMLCR14.APL治疗一年后融合基因持续阳性骨髓抑制性维持治疗：限于经济原因不能进行以上治疗者。DA，HA,EA,CE轮替治疗，第一年每4周一疗程；第二年每6周一疗程；第三年每6-8周一疗程。CCR3年停药。我国儿童诊疗建议第四十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六造血干细胞移植国际上的观点：具有良好细胞遗传学的低危者CR1不做。英国、美国、北欧在高危和非标危患者CR1时行HSCT.德国BFM2004停止在CR1HSCT。争议在复发后能否达到CR2,否移植后复发率高。结论：预后良好组选择性移植预后中等和不