心脏病病人非心脏手术的麻醉

心脏病病人非心脏手术的麻醉第一页，共三十五页，编辑于2023年，星期六心脏病病人非心脏手术的麻醉围术期心血管系统对外科手术的应激反应导致心脏病患者意外的发病率和死亡率增加。——掌握不同心脏疾病的病理机制——选择和正确使用麻醉方法和药物第二页，共三十五页，编辑于2023年，星期六围术期危险因素的分析

奔马律、颈静脉压增高11

六个月内发生过心肌梗塞10

室性早搏>5/min7

非窦性心律或房性早搏7

年龄>70岁5

急诊手术4

主动脉瓣显著狭窄3

全身情况差3

胸腔或腹腔手术3Goldman心脏危险因素评分第三页，共三十五页，编辑于2023年，星期六围术期危险因素的分析

评分严重CVS并发症发生率 死亡率

<60.7%0.2%<2517％4%>2522％56%Goldman评分与结局第四页，共三十五页，编辑于2023年，星期六心脏危险预测因子（临床指征、代偿功能、手术类型）重度危险：

近期心肌梗塞不稳定性心绞痛

难治性心衰严重心律失常

严重瓣膜疾病

中度危险：轻度心绞痛

可控性心衰

心肌梗塞病史

糖尿病

轻度危险：

高龄

心跳骤停病史

异常ECG难治性高血压病

非窦性心律围术期危险因素的分析临床指征第五页，共三十五页，编辑于2023年，星期六围术期危险因素的分析代偿功能

主要看日常生活静息状态或步行短距离后心慌气促

——

心脏储备较低

——

围术期危险性增加第六页，共三十五页，编辑于2023年，星期六围术期危险因素的分析高危险手术：重症急诊手术、主动脉和大血管手术、长时间手术特别是存在体液和血液丢失时。手术类型中度危险手术：颈动脉内膜切除术、头部和颈部手术、腹部手术、胸部手术和整形外科手术。低危险手术：白内障、乳房和体表手术。第七页，共三十五页，编辑于2023年，星期六各种心脏疾患病人

非心脏手术的麻醉处理第八页，共三十五页，编辑于2023年，星期六各种心脏疾患病人缺血性心脏病心衰心脏瓣膜病

•

主动脉（瓣）狭窄

•

主动脉（瓣关闭不全）

•

二尖瓣狭窄

•

二尖瓣关闭不全第九页，共三十五页，编辑于2023年，星期六缺血性心脏病

（心肌缺血）

院内（无症状）心梗的死亡率约为30％▼主动地预防和治疗心肌缺血▼防止或避免加重心肌缺血第十页，共三十五页，编辑于2023年，星期六病情指标

心绞痛的频率

代偿功能术前评估缺血性心脏病抗高血压药物的使用

β受体阻滞剂、硝酸盐类、

钙离子拮抗剂

——在围术期要持续用药

——全麻药物会加重这些药物的降压作用第十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期六

ECG的正常不排除心肌缺血(50%)血球压积必须大于30%。其它检查(非必须)

运动病人

ECG显示心肌耗氧与ST段压低的关系不能运动病人

•药物应激实验

•用放射性同位素图技术检查缺血面积

超声心动图检查室壁运动状态，是缺血的敏感指标。术前评估缺血性心脏病第十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期六麻醉实施及注意事项

心肌氧需•心率

•心室壁张力（前负荷、后负荷）

•心室收缩性要点:心肌氧供•心率

•冠脉灌注压、冠状动脉直径

•动脉氧含量缺血性心脏病第十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期六全身麻醉（2）麻醉诱导静脉麻醉药直接抑制心肌，降低血管张力，血压下降，常伴心动过速，导致心肌缺血。

——缓慢给药安全

氯胺酮——禁用（1）术前给药

•镇静药

抗焦虑药

•

ß受体阻滞剂——减慢心率和预防心肌缺血缺血性心脏病第十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期六（3）气管插管:强刺激下喉镜前要充足的静脉诱导药或阿片类药全身麻醉（4）麻醉维持

吸入麻醉药减低心肌收缩力，但对CO影响很小，引起血管扩张，安氟醚兴奋迷走神经，减慢心率可以带来冠状血管更多的舒张充盈而维持血压。缺血性心脏病第十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期六（5）局部麻醉◆硬膜外麻醉减少前后负荷和凝集反应◆胸段硬膜外麻醉可使冠脉扩张。减少心肌缺血

•局部麻醉是有益的,但缺少实验证据

•硬膜外镇痛减少心率增加的机会全身麻醉缺血性心脏病第十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期六（6）术后治疗镇痛

•阿片类药减少外科手术的应激

•非甾体抗炎药既有镇痛作用，又有抗血小板作用可减少冠脉血栓拔管期

•肌松药拮抗剂——心动过速

•拔管本身也是应激源

•其他因素：缺氧、寒战

全身麻醉缺血性心脏病第十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期六（7）监护

•基本监测：心率、血压、血氧饱和度、C02

•ST段变化只能发现少数缺血的发生

•经食道超声全身麻醉缺血性心脏病第十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期六心衰是指心脏泵血不足以满足组织需求的状态。

心衰原因:

缺血性心脏病，高血压病、

瓣膜病和心肌病未治疗的病人

有1/3射血分数低于40％于一年内死亡第十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期六心衰第二十页，共三十五页，编辑于2023年，星期六

病情指标：运动受限端坐呼吸夜间呼吸困难

术前评估心衰药物治疗：

•

ACE抑制剂

•

利尿剂和硝酸盐类选择性β受体阻滞剂可用于控制心率，

但心衰时维持心脏收缩力的交感纤维可能被阻滞第二十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期六麻醉实施

1、监测：CVP、PAP、经食道超声心动图

2、调整心室灌注减低前负荷

3、维持心肌收缩力

4、扩血管减轻后负荷

5、注意维持血压腰麻或硬膜外麻醉不但可以减轻心脏做功，还可以维持CO。心衰第二十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期六心脏瓣膜病麻醉处理的总原则

1、保持血流动力学的稳定

2、狭窄性疾病常需要在非心脏手术前行瓣膜切开术。

风险要高于回流性疾病第二十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期六

麻醉处理的总原则心脏瓣膜病3、需预防性使用抗生素对抗心内膜炎上呼吸道手术、口腔手术生殖泌尿系统手术妇产科、胃肠手术吞咽困难者经胃肠外给药第二十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期六主动脉（瓣）狭窄

主动脉（瓣）狭窄——低CO

表现：当狭窄瓣膜通道小于1cm2(正常2－3cm2)

才出现临床症状，心绞痛、劳累性晕厥以及心衰症状。——若不治疗猝死率高达15－20％第二十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期六

◆预防心肌缺血、心律失常和心衰

◆血流动力学的稳定性

•

防止心动过速、心肌抑制、非窦性心律

•腰麻、硬膜外减少外周血管阻力，不主张应用

◆

监测：•ECG监测左室肥厚和劳损

•超声心动图监测主动脉（瓣）狭窄麻醉处理第二十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期六主动脉瓣关闭不全症状与体征：•心绞痛

•心电图：左室高电压

•X线检查：左室增大早期每搏量增加，但最终动脉血回流导致左心衰、CO减少。

病因：缺血性心脏病、退行性病变、感染（风湿热、梅毒、心内膜炎）、强直性脊柱炎第二十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期六

防止心动过缓，引起返流时间增多、射血减少、CO下降。

外周血管过度收缩和舒张都使返流增加，因此要注意扩血管治疗。麻醉处理主动脉关闭不全第二十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期六二尖瓣狭窄

症状、体征与特点：

二尖瓣区通道面积从4－6cm2降到1~3cm2

时出现症状。

•左心房肥厚、扩张，左室充盈减少，CO减少。

•肺淤血使肺血管阻力增高，形成肺动脉高压。

•50％的病人出现房颤、心衰。第二十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期六

症状与体征

1、左心室衰竭的典型表现，呼吸困难和咯血

2、心电图：二尖瓣型P波

3、X线示