201重症医学科工作指南

目录TOC\o"1-5"\h\z重症医学科工作指南 -1-第一部分规章制度 -1-1.1.重症医学科（ICU）工作制度 -1-\o"CurrentDocument"1.2.ICU抢救制度 -1-\o"CurrentDocument"1.3.ICU药品管理制度 -1-\o"CurrentDocument"1.4.ICU毒麻药品管理制度 -2-\o"CurrentDocument"15ICU仪器设备管理制度 -2-\o"CurrentDocument"1.6.ICU教学制度 -2-\o"CurrentDocument"1.7.ICU参观制度 -2-第二部分ICU医疗护理操作流程 -3-2.1.河南省医疗机构重症监护病房（ICU）救治病种及标准（试行） -3-\o"CurrentDocument"2.2.ICU就医须知 -6-\o"CurrentDocument"2.3.ICU出入室规定 -7-\o"CurrentDocument"2.4.ICU医疗管理 -7-\o"CurrentDocument"2.4.1.病历书写 -7-\o"CurrentDocument"2.4.2.ICU会诊制度 -9-\o"CurrentDocument"2.4.3.ICU患者转出制度 -9-\o"CurrentDocument"2.5.ICU接待家属程序 -9-\o"CurrentDocument"2.6.ICU知情同意书 -9\o"CurrentDocument"2.7ICU医疗文件书写指导——首页 -10-\o"CurrentDocument"2.8.ICU医疗文件书写指导一一死亡小结 -11-\o"CurrentDocument"2.10.ICU医疗文件书写指导一一首次病程记录 -12-\o"CurrentDocument"2.11.ICU系统监测一般常规 -13-\o"CurrentDocument".ICU有创动脉血压和中心静脉压监测相关常规 -14-\o"CurrentDocument"经口喉镜明视下气管插管操作步骤 -18-\o"CurrentDocument"纤维支气管镜检查操作 -18-\o"CurrentDocument"纤维支气管镜行气管插管操作常规 -18-\o"CurrentDocument"2.16.ICU机械通气相关常规 -19-\o"CurrentDocument".ICU突然停电应急流程 -21-\o"CurrentDocument"气管导管意外脱出应急流程 -22-\o"CurrentDocument"气管切开套管意外脱出应急流程 -22-\o"CurrentDocument"胸腔引流管意外脱出的应急流程 -23-\o"CurrentDocument"血管活性药物外渗应急流程 -23-\o"CurrentDocument"纠纷应急预案 -23-\o"CurrentDocument"封存实物应急预案 -24-\o"CurrentDocument"中心吸引装置故障应急流程 -24-\o"CurrentDocument".ICU患者躁动应急预案 -24-\o"CurrentDocument"封存病历应急预案 -25-\o"CurrentDocument"家属接待时晕倒应急流程 -25-\o"CurrentDocument"病人转入ICU流程 -25-\o"CurrentDocument"外院接病人流程 -26-\o"CurrentDocument"送病人外出检查的流程 -26-\o"CurrentDocument"2.31.ICU转出病人流程 -27-\o"CurrentDocument".ICU病人抢救流程 -28-\o"CurrentDocument".BiPAP机使用流程 -28-\o"CurrentDocument"简易呼吸囊操作流程 -29-\o"CurrentDocument"呼吸机管道连接流程 -29-\o"CurrentDocument"呼吸机操作流程 -30-\o"CurrentDocument"气道护理流程 -30-\o"CurrentDocument"呼吸机管道更换流程 -31-\o"CurrentDocument"监护仪使用流程 -31-气管插管/切开吸痰操作流程 -32-CVP监测流程 -32-\o"CurrentDocument"除颤操作流程 -33-\o"CurrentDocument"放置临床起搏器配合流程 -34-\o"CurrentDocument"心电图录图流程 -34-_^_J^zK圭寸 彳乍不呈 -35-\o"CurrentDocument"成分输血操作流程 -35-\o"CurrentDocument"降温机操作流程 -37-\o"CurrentDocument".ICU收费流程 -37-\o"CurrentDocument"拍背排痰流程 -37\o"CurrentDocument".急性左心衰抢救护理流程 -38-\o"CurrentDocument"危重病人床上浴、更换床单双人操作流程 -39-\o"CurrentDocument"PICC操作流程 -39-\o"CurrentDocument"床边隔离流程 -40-\o"CurrentDocument"患者发生输血反应时的应急程序 -41-\o"CurrentDocument"呼吸机与患者出现人机对抗时的应急程序 -41-\o"CurrentDocument"胃肠减压操作流程 -41-\o"CurrentDocument"上呼吸道堵塞的应急程序 -42-\o"CurrentDocument"气管插管的拔除程序 -42-\o"CurrentDocument"吸痰程序 -43-\o"CurrentDocument"休克抢救程序 -43-\o"CurrentDocument"急性呼吸衰竭抢救程序 -43-\o"CurrentDocument"患者坠床/摔倒时应急预案 -44-\o"CurrentDocument"火灾应急预案 -44-\o"CurrentDocument"CPR相关知识 -45-\o"CurrentDocument"常用急救药物药理作用及配制规则 -46-第三部分ICU护理常规 -49-一般护理常规 -49-\o"CurrentDocument"人工气道护理常规 -50-\o"CurrentDocument"机械通气前的护理常规 -53-\o"CurrentDocument"呼吸机的清洁保养与维护 -56-\o"CurrentDocument"各种导管护理常规 -57-\o"CurrentDocument"外科手术后一般护理常规 -59-\o"CurrentDocument"全身麻醉后护理常规 -60-\o"CurrentDocument"腰麻（蛛网膜下腔阻滞麻醉）后护理常规 -60-\o"CurrentDocument"脊膜外腔阻滞麻醉后护理常规 -60-\o"CurrentDocument"心搏骤停抢救配合及护理常规 -60-\o"CurrentDocument"肾移植术后护理常规 -61-\o"CurrentDocument"重症肌无力的护理常规 -62-\o"CurrentDocument"鼾症患者术后护理常规 -62-\o"CurrentDocument"肺原性心脏病护理常规 -62-\o"CurrentDocument"嗜倍细胞瘤危象护理常规 -63-\o"CurrentDocument"成人呼吸窘迫综合症护理常规 -63-\o"CurrentDocument"呼吸衰竭护理常规 -64-\o"CurrentDocument"昏迷病人的护理常规 -64-\o"CurrentDocument"颅脑术后护理常规 -65-\o"CurrentDocument"高血压脑病的护理常规 -65-\o"CurrentDocument"脑出血护理常规 -66-\o"CurrentDocument"阻塞性肺气肿的护理常规 -66-\o"CurrentDocument"液、气胸的护理常规 -67-\o"CurrentDocument"糖尿病酮症酸中毒的护理常规 -68-\o"CurrentDocument"急性胰腺炎护理常规 -68-\o"CurrentDocument"消化道大出血护理常规 -69-\o"CurrentDocument"肝移植术后护理常规 -69-\o"CurrentDocument"弥漫性血管内凝血的护理常规 -70-\o"CurrentDocument"心力衰竭护理常规 -70-\o"CurrentDocument"急性左心衰竭护理常规 -70-\o"CurrentDocument"心脏移植病人术后早期的监护和治疗 -71-\o"CurrentDocument"肠内营养护理常规 -72-\o"CurrentDocument"肠外营养护理常规 -74-\o"CurrentDocument"肺动脉插管测压（Swan.Gins漂浮导管测压）的工作指引 -75-\o"CurrentDocument"休克病人的护理常规 -77-\o"CurrentDocument"气管插管护理常规 -78-\o"CurrentDocument"呼吸机治疗期间的护理 -78-\o"CurrentDocument"CRRT护理常规 -81-\o"CurrentDocument"有创动脉血压监测护理常规 -82-\o"CurrentDocument"CU常用药物（抢救用药）及其相关知识 -82-重症医学科工作指南

第一部分规章制度

1.1.重症医学科（ICU）工作制度1,医务人员工作要严肃认真，坚守岗位，全心全意救治危重病患者。工作时间不得擅离职守，不得在病房和办公室内高声谈笑。2、本科室医务人员必须掌握各种危重病患者的诊治技术，不断学习新的诊疗知识，以提高抢救效率。3、认真做好各项检查工作，杜绝任何差错的发生。4、熟悉各种仪器的使用和维护方法,按要求做好各种仪器包括各种抢救器材和用物的检查和维护，确保这些抢救用物随时处于备用状态，并做好仪器使用状况的登记工作。5、病房内要保持安静、整洁、舒适，严格执行无菌操作规程，严格遵守各项工作流程，严防交叉感染的发生。6、病房中不留陪人，应在规定时间进入病房探视病人。7、常用药物和物品，按要求每天清点及补充一次。8、密切观察病情，做好病情交接及各项表格的记录，做好危重患者的各项治疗工作，照顾好患者的日常生活，做好心理护理工作。9、患者转出ICU前必须先与相关病房联系，写好转科小结和护理小结等医疗文书，通知家属，由专人将患者护送到相关科室。10、除非遇到特殊情况并经科室负责人批准，各种仪器一律不得外借。1.2.ICU抢救制度1、病室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修）、三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。2、各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配备完整，且随时处于备用状态。3,急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数目相符。4、抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材，药品的作用功能和使用方法。5、参加抢救人员必须全力以赴，分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医师未到以前，护理人员应根据病情及时输氧、吸痰、测量血压，保持输液通畅，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血等，并及时提供诊断依据。6、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安甑须经第二人核对后方可丢弃。7、病人在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动，抢救期间，应有专人日夜守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。8、及时与病人家属及单位取得联系。9、抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品及时补充，详细记录抢救过程与病人转归情况。1.3.ICU药品管理制度1、各类药品根据需要保持一定基数，根据种类与性质分别放置，并按保管原则保存，定期检查。2、急救药品必须固定在急救车或专用柜内，按统一编号排列，保持一定基数，做到四固定（定品种、定数量、定位置、定人管理），班班交接，保证随时取用，用后及时补充。3、急救药品齐全，无过期失效药，标签清晰，有使用说明，合格率100%。对毒、麻、居I］、精神药品、贵重药品专人专帐、专登记、专柜上锁保管。4、定期检查大输液，按日期先后摆放整齐，定位放置。5、节余药品的保管制度：1）抗生素类药物每月清点一次，根据批号，有效期分别放置，定期清点。2）注射用药每月清点一次，如有沉淀、变色、过期、药品标签模糊或涂改者不得使用，定期上交药库。1.4.ICU毒麻药品管理制度1、病室应设置毒麻药品专厨、专屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定基数，由医师开出处方，向药房领回。2、领用时应有专用处方，交接班应认真按数清点。3、定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安甑药必须有原装盒保存。4、毒麻药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留安甑备查，如有剩余药液,须经第二人核实后方可丢弃。5、调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。6、用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医师另行签字，以示负责。7、此类药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。8、负责毒麻药品的保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，如有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。1.5.ICU仪器设备管理制度1、科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查、设各定期核对、信息反馈及报废等工作。2、所有的仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况登记，保证性能良好,发现问题及时修理。对大型贵重仪器设备应安排专人负责。3、高、精、稀缺仪器必须有专人操作使用，定期检查未经技术训练之人不得使用仪器。4、仪器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。5、定期清理呼吸机管道，监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设备完好率为100%。6、仪器设备原则上不外借，特殊情况必须经设备科同意，院领导审批后方能外借。1.6.ICU教学制度1、护士长应根据各层次人员的实际情况制定教学计划，并给本科护士、进修护土、轮训护士、护理实习生讲课，传授业务知识，注意教学质量与效果。2、ICU应指派一名总带教老师，专门负责实习护生的教学、管理工作，学生出科前应进行业务、操作考核。3、进修护土、轮训护士、本科室新进护士、实习护士进入ICU后，由护士长指派护师或年资较高的护士进行带教。4、应有计划地安排护师以上的人员授课，授课者应讲究教学方法与教学内容。1.7.ICU参观制度1、外来参观人员必须经医教办或护理部同意，批准后方能进入ICU。2、进入ICU应更换室内拖鞋或穿鞋套，穿隔离衣。3、参观者注意仪表仪容，保持室内的安静整洁，不得干扰危重病人的治疗和护理。4、参观者进入后，由科主任或护士长集中介绍、讲解。5、参观人员较多时，应提前预约，分批进入。6、参观结束后，应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登记在参观登记本上。第二部分ICU医疗护理操作流程2.1.河南省医疗机构重症监护病房（ICU）救治病种及标准（试行）患者因急性脏器功能不全，或有症状表明即将发生脏器功能不全而可能危及生命，需要应用特殊的医疗监护仪器施行系统监护，并需要医护人员提供连续的医疗救治者，可收入ICUo凡需要收入及转出ICU的患者，均需患者原在科室主管医师提出书面申请，并经ICU主治医师（含主治医师）以上医师会诊后决定。一、ICU救治病种（一）心跳呼吸骤停及复苏后生命功能支持。（-）各种类型休克。（三）各种危重症，如重症胰腺炎、重症哮喘、肺栓塞、肺水肿、癫痫持续状态等。（四）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症（ALUARDS）o（五）急性冠脉综合征，包括不稳定心绞痛和急性心肌梗塞。（六）严重单器官功能衰竭，如心、肺、脑、肝、肾、胃肠等功能衰竭。（七）严重心律失常。（八）高血压危象。（九）各种原因所致的急性呼吸道梗阻患者。（十）重症感染。（十一）弥散性血管内凝血（DIC）o（十二）严重创伤、多发伤。（十三）重大手术、器官移植（心脏移植、肺移植、胰、肾移植、肝移植）手术及高危患者围手术期。（十四）严重营养和代谢障碍疾病。（十五）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。（十六）各种昏迷患者。（十七）急性中毒、溺水、电击伤等严重意外伤害。（十八）多器官功能障碍综合症/多器官功能衰竭（M0DS/M0F）。（十九）其它专科疾病需呼吸机治疗或连续床旁血滤、或血浆置换等支持治疗者。（二十）其它：急性因素引起的生命体征不稳定，需连续监测的患者。二、ICU救治病种的收入及转出指征（一）心跳呼吸骤停及复苏后生命功能支持1、收入指征：不明原因或急性因素导致心跳呼吸骤停经心肺复苏抢救成功后，均应收入ICU继续进行监护与治疗。2、转出指征：生命体征基本平稳，不再需要对呼吸、循环等各项参数进行严密监测，也不需要进行机械通气治疗。（二）各种类型休克1、收入指征①有休克的基本临床表现②低血容量性休克、心源性休克、血流分布异常性休克，梗阻性休克等，生命体征不平稳者。2、转出指征：休克纠正，无继发性损伤存在，病情基本控制。（三）各种危重症（如重症胰腺炎、重症哮喘、肺栓塞、肺水肿、癫痫持续状态等）1、收入指征：符合重症胰腺炎、重症哮喘、急慢性肺栓塞、肺水肿、癫痫持续状态等疾病的诊断标准。2,转出指征：生命体征平稳，器官功能恢复正常或基本正常。（四）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS）1、收入指征：符合急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症诊断标准2、转出指征：呼吸困难、紫组及血气分析均有明显改善，器官功能恢复正常或基本正常，不再需要机械通气治疗。（五）急性冠脉综合征（包括不稳定心绞痛和急性心肌梗塞）1、收入指征：可疑急性冠脉综合征或符合诊断标准（包括不稳定心绞痛和急性心肌梗塞）。2、转出指征：①不稳定心绞痛症状缓解，心电图稳定，心肌酶正常。②急性心肌梗塞症状明显改善，无心功能不全及心律失常等并发症，不再需要心脏及血流动力学监测。（六）严重单器官功能衰竭（如心、肺、脑、肝、肾、胃肠等功能衰竭）1、收入指征：符合相关器官衰竭的诊断标准。2、转出指征：生命体征平稳，相关器官功能恢复正常或基本正常。（七）严重心律失常1、收入指征：临床上有症状或有严重血流动力学改变的各类心律失常。2、转出指征：临床症状改善，血流动力学稳定。（八）高血压危象1、收入指征：收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg,剧烈头痛和/或伴有恶心、呕吐。2、转出指征：高血压危象得到控制，症状消失。（九）各种原因所致的急性呼吸道梗阻。1、收入指征：①具有明显的呼吸困难。②出现下列情况之一者：急性呼吸道梗阻或急性上、下呼吸道梗阻；气管切开或气管插管合并呼吸系统感染需呼吸道管理者。2、转出指征：肺部感染控制，呼吸道功能恢复正常或基本正常。（十）重症感染1、收入指征：①具有明显的感染中毒症状。②伴有以下征象之一者：（1）感染灶累及某一器官。（2）血容量不足或休克。（3）血培养致病微生物阳性。（4）出现器官功能障碍。2,转出指征：感染控制，全身中毒征象消失：器官功能恢复，生命体征稳定。（H^一）弥散性血管内凝血（DIC）1、收入指征：符合DIC诊断标准2、转出指征：引起DIC病因去除，生命体征平稳，DIC实验室指标基本正常，继发器官功能障碍恢复。（十二）严重创伤多发伤1、收入指征：严重创伤、多发伤，并出现下列情况之一者：①严重创伤合并创伤性休克：②有窒息史，呼吸异常，须开放气道或机械通气治疗者；③格拉斯哥昏迷计分（GCS）<8,有瞳孔散大，或仍表现为意识障碍者；④多发伤，伤情危重者。2、转出指征：生命体征稳定，经观察24—72小时，无严重并发症（十三）重大手术、器官移植（心脏移植、肺移植、胰、肾移植，肝移植）手术及高危患者围手术期1、收入指征：重大手术、高危患者围手术期，须进行系统监护和治疗。2、转出指征：生命体征基本平稳，无继发器官功能障碍，不再需要机械通气及监测。（十四）严重营养和代谢障碍疾病1、转入指征：临床各科疾病出现严重的营养不良及严重代谢障碍如糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症昏迷，低血糖昏迷等。2、转出指征：代谢障碍纠正，营养不良基本改善。（十五）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调临床各科危重病出现严重电解质紊乱及酸碱平衡失调，符合高血钾、低钾、高钠、低钠等，并伴有相应临床表现者。1、收入指征：符合实验室及临床诊断2、转出指征：电解质基本恢复正常，酸碱失衡纠正，器官功能障碍基本恢复正常。（十六）各种昏迷患者1、收入指征：各种原因导致的昏迷，需密切监测生命体征，防止昏迷造成的窒息，误吸及呼吸抑制等严重并发症的发生。2、转出指征：生命体征平稳，咽喉反射恢复，呼吸道通畅，自主呼吸正常。（十七）急性中毒、溺水、电击伤等严重意外伤害急性中毒：1、收入指征：有毒物接触史，并出现下列器官功能损害之一者：①神经系统：昏迷、谗妄、惊厥、瘫痪。②呼吸系统：呼吸肌麻痹或瘫痪需用机械通气者，急性肺水肿，急性呼吸衰竭。③循环系统：各种严重心律失常，心跳骤停，休克，心肌损伤。④泌尿系统：急性肾功能衰竭，少尿甚至无尿。⑤血液系统：严重溶血性贫血，急性粒细胞缺乏，严重出血。2,转出指征：症状体征明显好转，生命体征基本稳定，重要脏器功能基本恢复。溺水：1、收入指征具有下列情况之一者：①凡出现意识障碍、心跳呼吸骤停。②需开放气道机械通气。③循环衰竭、严重心律失常。④因脑缺氧、脑水肿、出现抽搐。2、转出指征：意识恢复，机械通气撤除，血压稳定，严重心律失常消失，观察24-48小时。中暑：1、收入指征：重度中暑，伴意识障碍、抽搐、休克、少尿、DIC、心衰任何一项者。2、转出指征：体温降至38℃以下，临床症状基本控制。电击（含雷击伤）：1、收入指征：具有下列情况之一者：①电击后出现心跳、呼吸骤停。②电击伤后出现严重心律失常。③需在ICI内观察防治各种并发症。2、转出指征：意识恢复，严重心律失常消失，观察24-48小时。（十八）多器官功能障碍综合症/多器官功能衰竭（MODS/MOF）1、收入指征：①存在引起的急性病理因素，生命体征不稳定。②病理因素打击24小时出现2个以上脏器急性功能不全或衰竭。③疾病终末期患者或慢性、不可逆性功能衰竭者不收入ICU。2、转出指征：病理因素得到控制，器官功能恢复，生命体征稳定48小时。（十九）其他专科疾病需呼吸机治疗或连续床旁血滤、或血浆置换等支持治（二十）其他；急性因素引起的生命体征不稳定，需连续监测的患者。2.ICU就医须知重症医学科是专为救治危重病患者而设置的封闭式特殊病房，为保证抢救工作顺利进行，防止交叉感染，使患者早日康复，请家属配合我们做好以下各项工作：1、进入重症医学科即表明患者病情危重、随时有生命危险。请家属及时缴纳足够的押金。2、危重病患者常有病情突然恶化，为挽救患者的生命，若来不及通知家属，医院有责任有权利实施各种急救手术或抢救治疗手段，尽最大能力对患者进行抢救。但有时患者虽经积极救治仍不能挽救生命；且各项抢救治疗操作均有可能出现意外和各种并发症，甚至危及生命。希望家属给予充分的理解与支持。3、请家属务必将患者随身携带的贵重物品如手表、戒指、项链和现金等带走，以免遗失。请按照医务入员的要求提供患者的日常生活用品，换洗衣服等无需携带进入重症医学科。4、重症医学科内不留陪人，请留下联系电话（最好是本市电话），如病情恶化会随时通知家属。家属或患者对治疗等如有特别的要求，请及时与工作人员沟通，我们将尽可能给予充分考虑。5、家属探视时间定在每天下午4：00o每位患者家属入室后请保持安静，请不要吸烟。6、患者病情稳定后，由医生决定转出相关的普通病房继续治疗。我们郑重承诺：我们像珍惜自己的生命一样，珍视每一位患者的生命并为之尽最大努力；我们坚信，只有这样才是对患者选择本科就医的最好回报。我们同时真诚欢迎各位对本科的工作提出宝贵意见！请按照医务人员的指引，签署有关的医疗文书。衷心祝愿各位患者早日恢复健康！谢谢各位的合作！3.ICU出入室规定（一）凡生命体征不稳定、需要进行监护的高危患者，均属于（ICU）的收治范围。晚期肿瘤、家属放弃积极治疗者、慢性消耗性疾病、严重烧伤和未成年患者不属于本科的收治范围。（二）经过ICU治疗后病情稳定的患者，由本科联系相应的专业科室，转科继续治疗。各科室应该优先安排床位接收。（三）各专科转入ICU的患者，其床位可保留24小时，以保证患者能及时转出。（四）危重病患者转（收）入本科程序：1、各科室在将危重病患者转入ICU前，必须先联系床位。2、向患者或家属详细交代病情和预后、转科后治疗的大致费用、探视规定等，再征求患者和家属的意见。同意或不同意转重症医学科治疗均应在病历上签字为据，以避免产生医疗纠纷。3、督促患者或家属交纳足够的押金（或取得尽快交纳押金的签名承诺）。4、再次确认床位，办理转科手续，由负责医师、护士护送到ICU。5、护送医师向ICU医师交班并提出专科治疗意见，共同制定治疗措施，开出医嘱处理病人。6、各专科负责医师必须留下联系电话，以便ICU医师随时与专科负责医师联系。7,术后患者，各专科须按病情需要定期派出负责医师处理伤口、引流管等专科问题。（五）转（收）入ICU的病人，必须按交接流程进行交接。2.4.ICU医疗管理ICU医疗工作由在ICU工作的医师负责，采取ICU医师主管、相应专科协管或会诊的医疗管理模式。ICU医生负责医疗文件的书写，医嘱管理，与患者家属的沟通和交流；其它专科医生只是将专科的处理意见提出，最后由ICU医生综合各科室意见决定治疗方案。ICU管床医师负责所有的医疗文书的书写和患者病情的管理工作。2.4.1.病历书写上级医师三级查房制度体现：每两天主治或主任查房记录出院病历整理：按病案整理要求整理病历顺序完成操作登记、统计项目、死亡小结、死亡讨论病历和首页必须完整记录所有危重病患者的重要体征，不能遗漏，如瞳孔，神志等。转出记录一定要完整记录各项生命体征的具体数值，说明转出ICU是符合条件的，同时要交代清楚患者存在的主要问题和注意事项。转入记录必须写清进入ICU时的实际情况，准确记录入室时的生命体征和体检主要资料。病历、首记、转入、转出、抢救记录、上级医师查房记录、死亡小结、死亡时刻的记录、死亡讨论记录、会诊记录必须及时请相应的上级医师签名。每天（至少隔一天）必须有主治医师查房记录，随时有主任查房记录，每天值班医师必须完成所有患者值班时段病情记录。每周大查房规则每周一、三大查房，由科主任主持1）值班医师负责记录查房要点（配有专门查房记录本）2）每病床主管医生必须准备的工作：三分钟内汇报病例完毕，内容包括a.病例特点：病史、体查、实验室检查、影像学及其它检查结果b.主要治疗措施c.病情变化特点，所处阶段d.存在问题：提出自己见解，寻求上级医师解决的要点值班医师的基本工作1,全面了解所有患者的基本情况：a.内环境：酸碱（血气）、水电解质，血糖（糖尿病患者、禁食者、未正规饮食者、TPN者、肠内营养患者）。b.基本病情：主要诊断、有几个脏器功能失调。c.目前存在的主要问题和主要的治疗方案。d.正在进行的特殊治疗、需要观察的主要指征和观察方法。e.可能会出现的问题及对策。分析最致命的特点，拟出治疗方案并预测该方案可能出现的变化趋势和对策。2、观察所有患者症状和体征的变化，作出相应的诊断，善于发现病情变化的趋势，而不是等待发生明显变化时才处理。仔细分析其特点、诱因，判断与原发病的关系，明确是否为新出现的另一种病抑或是原发病的进展和并发症、合并症，给出恰当的治疗。3、开出第二天早上所有患者需要检查的基本观察项目：血常规、生化、电解质和特殊需要追踪观察的项目，以利于第二天交班后准确及时判断病情，为上级医师查房准备材料。4、值班时所作检查必须及时追回结果，以便及时准确判断病情，给予及时治疗。其中胸片，一定要要求放射科及时发出报告。特别关注威胁生命的指征，随时制定治疗观察计划（血糖、凝血机制、电解质、气胸、酸碱等）。5,值班时患者有情况应及时书写病情记录，平稳者应于次日下班前写完整本值班过程中患者的概况，并交班给主管医师。落实值班时所开医嘱是否已经签名。交班时交代清楚患者的变化规律并指出必须延续的关键治疗措施，病情变化特点和趋势，重点观察项目。6、进行关键的有风险的治疗，患者有病情变化，在自行处理紧急情况的同时通知总住院医师，若总住院医师不能及时到达则直接通知二线班医师。7、在与新收或病情突变的患者家人谈话时，最好请总住院医师或二线医师出面。8、在患者检查结果提示不能承受现有某项治疗时，值班医师有权临时决定暂停该治疗，并于次日与主管医师交班说明情况以决定是否继续该治疗。9、预测患者可能要用到的仪器设备，要第一时间准备好，调试好。10、记录每天患者的治疗要点和与家属谈话要点，保持连续性和一贯性。11、记录大查房内容，检查当天贯彻查房意见情况。12、值班医师下半夜后可视病区情况轮流休息，但病区内应该有医师随时观察病情。13、急病人之所急，头脑要冷静，处理要抓住关键。2.4.2.ICU会诊制度出现专科问题时，本ICU医师根据病情特点请相应专科医师会诊。专科医师提出会诊意见后，ICU医师综合患者病情变化特点和会诊医师意见，制定相应的治疗方案。执行治疗方案后随时和专科医师沟通治疗效果。2.4.3.ICU患者转出制度任何患者经过监护治疗，生命体征基本稳定、器官功能失调基本纠正，或患者由于其它非医疗原因不能继续在ICU监护治疗时，均应由ICU医师根据患者的实际病情转出ICU,由相应临床科室优先接收继续治疗。2.5.ICU接待家属程序1、每天家属接待时间不超过20分钟，应尽可能暂停基础护理，整理好病床。2、管床医生准备好病情介绍，通知管床护士整理好床铺，留守床边准备接待。3、由管床医师向家属交待患者的病情。主要内容如下：A、病情及目前存在的问题B、解答家属的提问C、费用问题，请患者家属及时交齐款项D、相关签名4、如果在接待过程中患者出现异常情况应随时停止家属接待，管床医师立即处理患者。2.6.ICU知情同意书入住重症医学科即表明患者病情危重、随时有生命危险。为了抢救患者生命，医务人员将根据病情采取以下抢救治疗措施。但有时患者虽经积极救治仍不能挽救生命；且各项抢救治疗操作均有可能出现意外和/或各种并发症，甚至危及生命。另外，可能需要患者自负其中部分或全部费用。望家属给予充分理解与支持。1、患者如出现肺部感染、呼吸衰竭等，可能需进行纤支镜检查、气管插管或气管切开，必要时进行机械通气以挽救生命•实施过程中可能会出现血、气胸、感染、鼻骨骨折、牙齿脱落、呼吸机相关性肺炎、低血压甚至呼吸心跳骤停等并发症。请家属签署意见并签名。2、患者必要时需进行深静脉和/或动脉穿刺置管治疗或检查。其相关的并发症包括出血、血肿、气胸、血胸、纵膈气肿、误穿动脉、静脉穿孔、右心房穿孔、心包出血、肺内出血、正中神经损伤、肺栓塞和心律失常，甚至生命危险等。此外，还可能出现感染、导管腔栓塞、静脉血栓或狭窄等并发症，或导管脱落需重新置管等。请家属签署意见并签名。3、患者若出现急性肾功能衰竭、急性左心衰、电解质严重紊乱、酸碱严重失衡及多脏器功能障碍和衰竭等.可能需要进行连续性血液净化治疗。主要风险有：（1）置管时可能出现上述深静脉置管的相关并发症。（2）治疗过程中可能会出现心跳骤停、休克或心律失常、猝死等并发症。（3）即使进行了该项治疗也未必〜定能够达到治疗目的。请家属签署意见并签名。4,危重病患者通常需应用肠内营养液，费用需自费。是否同意使用并支付费用，请家属签署意见并签名。5、为明确诊断指导治疗，必要时在适当时候可能需离开病房到相应科室进行检查，如急诊CT（若需要进行增强检查,需另行签署同意书）、急诊MR等,在运送过程中，可能会出现生命体征突然变化,.甚至出现生命危险。请家属签署意见并签名。请按照医务人员的指引，签署有关的医疗文书，如病危通知书、输血同意书、CT增强检查同意书、血液滤过/透析同意书等。衷心祝愿各位患者早日恢复健康！谢谢各位的合作！

家属姓名:电话：与患者的关系:身份证号码:家属姓名:电话：与患者的关系:身份证号码:谈话医师：年月日时分2.7ICU医疗文件书写指导——首页一、诊断问题：1、注意评估门急诊诊断、入院诊断和出院诊断的主要诊断之间的关系2、出院诊断注意事项：a、入院记录的出院（死亡）诊断确定后再转抄到首页上。b、主要诊断一一不能为功能诊断，应为导致患者最主要病理生理变化的病因诊断c、尽早确立准确的诊断信息：对于难以确定诊断的患者，主治医生最好在预计到患者可能要死亡或出院之前就应及早商定最后诊断，仍难以明确的要在交班会上或大查房时明确。d、诊断的三个一致性：与入院记录的入院诊断和出院诊断相一致与家属谈话时交待的诊断或死亡证上的死因相一致与出院小结或死亡小结的诊断相一致二、院内感染问题：1、根据院内感染定义确定患者有无院内感染，确定院内感染的部位、病原和名称2、确定了院内感染，尚未明确院内感染的病原，要立即填报24小时内的《医院感染报告卡》和《医院感染病例登记本》：3、落实了院内感染的病原和治疗措施后，着手填报《医院感染病例登记表》和首页院内感染的相应栏目。三、抢救次数与成功次数：1、按照实际记录总次数和成功次数。2、出院患者，次数必须与病程记录中的抢救记录次数一致•3、可能有纠纷的死亡患者，抢救次数按实际填写。四、手术、操作记录表：1、填写齐全在ICU完成的各项操作2、ICU中完成的重复多次的相同操作，至少要登记第一次操作3、外科手术按手术记录如实填写五、肿瘤专科病人治疗记录表：直接按照肿瘤专科所进行的放化疗措施如实填写，不清楚者直接咨询患者在相应科室的主管医生。六、死亡患者死亡时间即为出院时间，注意七个地方的一致性：病历首页.体温表.死亡证.死亡小结的抢救经过.病程记录的死亡记录。护理记录.临时医嘱七、杂项填写：出院患者，尸检一项自然空缺输血各项要分类总结后填写清楚护理等级：1、普通病房就医时按长期医嘱计算出相应等级的天数2、ICU就医期间一律只填写重症监护一项，计算到小时数病理诊断：按照病理结果填写药物过敏：根据病史和各项皮试结果确定诊断符合情况：按实际情况填写转科情况：如实核实后填写确诊日期：一般为三天内，疑难病例按实际情况填写。2.8.ICU医疗文件书写指导——死亡小结一、各项目不得有空缺二、入院诊断：1、入院时诊断即明确者，如实按照入院记录填写2、入院时诊断不明确者，根据诊断和治疗结果确定拟诊的顺序三、死亡诊断：1、诊断的三个一致性：与入院记录的诊断和出院诊断相一致与家属谈话时交待的诊断或死亡证上的死因相一致与首页的诊断相一致2、诊治书写的顺序：直接导致死亡的病因诊断——病理生理诊断（死亡原因）一一其他诊断3,入院情况与住院经过：a.简述入院主诉和在原科室的诊断和治疗情况b.因何原因转入ICU,相应的诊断和治疗情况，病情变化，直接导致死亡的病情变化的处理c.描述死亡前的抢救过程（治疗和监测措施）d.描述确定死亡的时间和依据四、死亡原因：多脏器功能衰竭、呼吸心跳骤停、酸碱失衡种类、电解质状况等。2.9.ICU医疗文件书写指导——入院记录一、所有项目不得空缺二、主诉：内容必须注意要能导致第一诊断三、现病史：1、详细叙述相应主诉中各种症状的起因、发生和发展过程和所经过的具体的治疗措施和对治疗的反应，采取治疗措施的效果，伴随症状。2、要有相应的鉴别诊断的阳性症状的描述。3,要体现与主诉有关的诊断与鉴别诊断思路。4、写清入住ICU的目的。5、对于治疗措施和用药要归纳整理，不能简单琐碎罗列各项。6、不能出现英文字母、数字和符号，如：大于（＞）四、详细询问过去史、个人史、婚姻史、生育史、家族史，并及时填写各项五、体格检查1,生命体征：准确记录生命体征数值，必要时记录得到生命体征的手段体温：根据情况有时需注明是应用降温机时的温度脉搏：脉搏摸不到时，注明P为监测心率，脉搏摸不到呼吸：没有自主呼吸时，注明R为呼吸机控制呼吸的频率，没有自主呼吸血压：休克患者，血压靠大剂量血管活性药物继续才有数值时，注明BP数值和血管活性药物的种类和用量。2、一般情况：按实际填写3,皮肤：按实际描述，必要时加上“全身冰凉，花斑，”等字眼4,淋巴结：如实填写5、头部：瞳孔大小按实际测得数据填写实际的毫米数，不允许打比喻如“针尖样”等6、颈部：容易忽略的是有些患者穿刺后引起的颈部血肿未能及时描述7、胸部：按实际填写，心肺检查按照视触叩听顺序填写，容易忽略的是穿刺后引起的锁骨区血肿未能及时描述8、腹部：各项按实际填写，如检查不满意，可以如实填写，腹部手术后或膨隆者，常规量腹围，记录在“其他”一栏中9、四肢脊柱：休克状态时，容易忽略四肢血供状况所导致的临床表现，如：皮温、花斑；外周动脉的搏动情况：挠动脉、足背动脉搏动10、神经反射：如实按检查结果填写11、其他：入院时已有的实验室检查结果和影像学检查结果六、诊断1,第一诊断与主诉相符，若为诊断尚未明确者，必须在交班会上提出并讨论。第一诊断直接关系到后续的诊疗措施的制订。2、依次列出患者所有的诊断七、各级医师必须及时签名，注明时间2.10.ICU医疗文件书写指导——首次病程记录一、页眉：姓名、住院号不得空缺。页脚：ICU病历编号按本ICU自主顺序一ICUl,ICU2…….二、记录时间格式：注明书写首次病程记录的时间，24小时制。精确到分钟，书写时机：观察病情初步得出规律、实验室评估结果出来后开始写三、病例特点：1、患者，性别，年龄，籍贯，入院主诉，入院时间2、归纳叙述相应主诉中各种症状的起因、发生和发展过程和所经过的具体的治疗措和对治疗的反应，总结与相应的鉴别诊断有关的阳性症状。3,体格检查：a.准确记录入室时生命体征：（必要时记录得到生命体征的手段）注意保持与护理记录的一致性。体温：根据情况有时需要注明是应用降温机的温度脉搏：脉搏摸不到时，注明P为监测心率，脉搏摸不到呼吸：没有自主呼吸时，注明R为呼吸机控制呼吸的频率，为没有自主呼吸的状况血压：休克患者，血压靠大剂量血管活性药物维持才有数值时，注明Bp数值和血管活性药物的种类和用量氧饱和度：注明吸氧流量和经皮氧饱和度数值b.总结入院记录中阳性体征和重要阴性体征的特点4,辅助检查：入院时带入的实验室检查和影像学检查资料四、拟诊讨论：1、诊断：与主诉相符的第一诊断及其他完整诊断2、鉴别诊断：针对第一诊断提出需要鉴别的诊断，记录支持点与不支持点，以及需明确诊断的措施3、绝对不能出现“诊断明确，无需鉴别"，如：CT已经证实为脑出血，仍不能写“诊断明确，无需鉴别”，需与脑梗塞鉴别：此时CT结果作为不支持点列出五、转入原因和目的：记录患者转入ICU的原因和目的六、诊疗计划：1、必须记录进入ICU后就立即开始全面病情评估：各项检查内容2、必须记录进入ICU后就立即根据入科时状况开始的抢救治疗措施3、必须记录进入ICU后就已经立即在上级医师指导下开始救治工作4、根据病情评估结果写出下一步的救治方向、诊治措施和计划2.11.ICU系统监测一般常规危重病人的系统监测必须注意把握准确、全面、连续、动态、快速和到位的特点，必须善于发现和处理变化的趋势。各系统重点监测内容如下：1、心血管系统常规：包括心率、节律、血压、心电图、中心静脉压（CVP）、心肌酶、每小时入液量必要时：肌钙蛋白、心排量（CO）或心脏指数（CI）、心脏博出量、左室做功指标、右室做功指标、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压（PCWP）、全身血管阻力指数、肺血管阻力指数等。2、呼吸系统常规：呼吸状况、气道状况、呼吸频率、呼吸幅度、氧疗方式、吸氧浓度、潮气量、每分钟通气量、平均气道压力、胸片情况、血气分析指标（如PH值、氧分压、二氧化碳分压等）。必要时：平均气道阻力、吸气力、呼气力，气道峰值压力、肺的动态或静态顺应性、肺通气一血流比例、肺泡〜动脉氧分压差、末稍氧饱和度以及呼气末二氧化碳分压。3、泌尿系统常规：每小时尿量、尿常规、肾功能。必要时：尿蛋白定量，尿肌酊，内生肌酊清除率，血、尿渗透压比值，24h代谢产物（如尿素氮、肌酊、总氮及电解质成分等）在尿中排出量。4,中枢神经系统常规：意识状态（GCS评分）、瞳孔（大小及对光反应）、肢体肌力及生理反射和病理反射、皮肤感觉、吞咽功能等临床观察。必要时：有条件可做颅内压力、脑电图、脑血流图监测及头颅影像学检查。5、水、电解质和酸碱平衡常规；血乳酸，血钾、钠、氯、钙、磷、镁离子测定，血pH值、PC02、实际碳酸氢根、标准碳酸氢根、剩余碱和缓冲碱等。必要时：24h尿电解质成分的排出量，微量元素的测定，阴离子间隙6、血液系统常规：血红蛋白、红细胞压积、白细胞计数和分类、血小板计数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、凝血活醒活度、凝血活酶比值、凝血活酶国际单位、部分凝血活酶、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原降解产物定量、D二聚体、3P试验，必要时：做骨髓穿刺检查。7、消化系统常规：血清总胆红素、结合胆红素、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶，血、尿淀粉酶，胃液pH值,呕吐物或粪便潜血试验，观察腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。必要时：一测量腹围、腹压。8、代谢和营养常规：体重、血清白蛋白、血糖、中臂肌肉周长测定。必要时：转铁蛋白含量、肌酢测定、24h肌肝排出量。总氮平衡，基础代谢率、呼吸商测定、皮肤皱折厚度。甲状腺功能、肾上腺皮质功能及其他内分泌指标9、感染常规：体温、白细胞及分类、白蛋白水平、c反应蛋白、血培养、各种引流液的细菌培养、病毒分离和真菌培养必要时：骨髓培养、导管末端病原学培养，相应部位的影像学检查2.12.ICU有创动脉血压和中心静脉压监测相关常规一、深静脉穿刺中心静脉导管放置常规ICU中，静脉血管炎症和闭塞是外周小静脉输液的主要并发症。原则上，危重病人进入ICU后就应该建立大静脉通路。直接动脉测压和中心静脉压是有创血流动力学监测的基本内容，也是危重病人的诊断、治疗和监测的重要手段。（一）、适应症：1）需长期维持输液、全胃肠外营养、输入刺激性强、渗透压高的药物、短期内要大量补液、复苏等；2）进行循环监测,如测CVP等；3）需行床旁连续静脉.静脉血液净化；4）放置Swan-Ganz导管；5）大手术后的术后监测；6）指导血管活性药物、强心、利尿药等心血管药物的应用及监测疗效；7）多器官功能衰竭患者；8）由于衰竭、全身水肿或静脉炎等外周静脉输液途径难以建立或保持者。（二）、相对禁忌症：严重凝血功能障碍，出血倾向的病人应慎重选择穿刺部位。中心静脉置管途径：颈内静脉和锁骨下静脉：需尽快建立中心静脉插管患者首选股静脉和肘前静脉；有凝血功能障碍者首选。（三）、操作常规A、深静脉穿刺操作常规：1、术前准备：1）患者评估：适应症，有无相对禁忌症；凝血功能；胸片；评估胸部颈部解剖结构2）家属谈话签署同意书3）准备用物：双腔或三腔深静脉穿刺套件；2%利多卡因，肝素钠、大3M胶布、中心静脉测压管、肝素钠、10ml注射器、治疗杯、生理盐水、治疗巾、组织切开包、换能器测压用。2、操作方法：摆体位、定位、常规消毒铺巾，根据不同部位选择操作方法。B、颈内静脉穿刺操作方法优点：最常用的中心静脉插管途径之一。穿刺和插管较容易成功，损伤胸膜和动脉机率较小，相对安全。缺点：穿刺时体位要求较严格（头低位），对心力衰竭、肺水肿、哮喘等不能平卧的患者不适宜。导管及接头固定在患者颈部，颈部活动受限。颈内静脉解剖：从颅底颈静脉穿出，进入颈血管鞘，与颈内和颈总动脉伴行。上段：位于胸锁乳突肌内侧、颈内动脉后方。中段：位于胸锁乳突肌两个头的后方，颈内和颈总动脉的后外侧下段：位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉的前外侧，最后：与锁骨下静脉汇合成头臂静脉注意：因为：左侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合处，另有粗大的胸导管汇入所以：若行左侧穿刺，易损伤胸导管颈内静脉穿刺最好选右侧（其胸导管细小，损伤机会小）1、穿刺路径：前侧、后侧和中间路径三种，以中间路径最常用。中间路径：由于颈内静脉下段位于胸锁乳突肌两个头之间的三角间隙内，解剖标志明显，且在颈总动脉的前外侧下行，穿刺时不易损伤动脉，故此为最佳部位。以三角间隙的顶点（锁骨上缘上方3.5-4cm）处为穿刺进针点，进针指向同侧乳头，与皮肤成25—30度夹角，紧靠胸锁乳肌锁骨头内侧缘进针。进针深度：因患者颈长短和胖瘦而异，瘦小患者较表浅，一般进针1.5-4cm能穿到静脉，最深以针尖不超过锁骨上缘为度。太深损伤胸膜顶而引起气胸或穿入其他血管，刺破锁骨下动脉而引起血胸或纵隔血肿。2.操作方法：a.患者去枕平卧，肩下垫一薄层枕，使头低15度至20度，头转向对侧，术者站立于床头进行操作。b.常规消毒铺巾，消毒范围：上一自下颌缘，下一一至乳头平面；外——到颈后、肩峰和腋前线，内一一齐对侧锁骨中线。c.用肝素化的生理盐水充分冲洗所有用物：穿刺针、深静脉导管、肝素锁、导丝套，并认真排空气体，准备好，处于备用状态。d.用2%利多卡因3-4ml做好皮丘和局部浸润麻醉，并用局麻针试穿，以探明颈内静脉位置和深度。e.用5nli注射器抽取肝素生理盐水3-4ml,接上穿刺针：排尽空气，右手拇指和食指持穿刺针柄进行穿刺（以局麻时掌握的方向和深度），边进针边回抽。f.穿到颈内静脉后，沿静脉走向再进针0.5cm（注意角度避免对穿过静脉），检查回血好，证实确在静脉内后（回抽通畅，血流呈暗红色，压力不高，停止回抽时注射器活塞不被自动推出），左手捏稳针芯和与之连接的注射器不动，右手将导丝（guidewire）送入穿刺针芯，顺利送入20-25cm,将穿刺针沿导丝缓慢退出，见到导丝时左手固定好导丝，随后右手即可快速完全退出套管针，即将退至导丝尾部时，待左手食指和拇指及时夹住导丝尾部后才完全退尽。g.右手持己肝素化的静脉导管尖部将导丝逐步穿过管芯，直至导管进入15-20CM为止，退出导丝（退出导丝套中）。用肝素化的生理盐水冲洗管腔，检查回血通畅，置管深度合适后，一腔接输液，另一腔连接换能器测压。最后将导管在附近穿刺点处环形固定。3、注意事项：1）颈内静脉穿刺进针深度：一般为1.5-3cm,胖者2-4cm.若进针＞4cm仍未抽到回血，可能是：进针方向与角度不合适，或因静脉张力过低，被推扁后对穿过静脉。处理：此时不宜再盲目进针，而应徐徐退出，边退边回抽，退至皮下，调整方向和角度后再进行;有时在退针过程中可抽到回血，证明已对穿过静脉，多因穿刺针与静脉间角度过大所致。若回血很通畅，可试放置导丝，若放入困难或以形成血肿，则应拔出穿刺针，压迫数分钟后重新穿刺。2）从穿刺点到右心房距离，承认为15-20cm,与身材有关。中心静脉插管深度以导管尖在上腔静脉为宜，女12-14cm,男13-15cm.插管太深而进入右心房和右心室，可引起心律失常或测压不准确。插管操作时，导丝宜先多插入数厘米，放导丝有阻力时，不能盲目继续，要弄清原因，必要时退出重新穿刺。若检查导管回血不畅，可能与导管打折或转向所致，还需边回抽边慢慢退管，直至回血很好，调整好所需要深度后再固定。3）穿刺、置管全过程要注意避免空气进入静脉，尤其是CVP很低的患者或深吸气时空气很容易从敞开的穿刺针或导管进入，引起气栓。对策：穿刺时应连接注射器，移开注射器应立即用手指暂时堵住针尾，最好于患者呼气时期插管。或穿导管入导丝时另一腔要夹闭，以防止空气进入。C、锁骨下静脉穿刺插管操作方法优点：导管容易固定，不影响病人头颈活动缺点：可能损伤胸膜顶而引起气胸。刺破锁骨下动脉，因不宜压迫止血可能形成较大颈部或纵膈血肿甚至血胸对策：熟悉解剖结构，技术熟练和轻柔仔细，使并发症降至最低解剖特点：锁骨下静脉是腋静脉的延续，长约3-4cm,直径l-2cm。起于第1肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方跨过第一肋骨（在该肌后方为锁骨下动脉），在锁骨1/3的后方和第1肋骨的上前方之间行走，至胸一肋一锁关节的后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。在锁骨下动静脉后方、肋骨深面为胸膜顶、膈神经及胸廓内动脉等重要结构，穿刺时要注意进针角度和深度，避免损伤相应结构。穿刺针与进针方向：锁骨下法：穿刺点位于锁骨中点（或偏内1—1.5cm）下缘0.5—1cm处。刚进针时角度可稍大（约45度），进到锁骨后转为平顺，针尖指向胸骨切迹。如未穿到静脉，再次迸针时针尖指向可在胸骨切迹和喉结之间的范围内调整，针尾与胸廓夹角为15—25度，进针3-4cm,多可穿到锁骨下静脉。锁骨下法的操作方法和注意事项1、体位：患者去枕平卧，上肢平放于体侧，头转向对侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕一一穿刺侧肩关节尽量下垂。术者：穿刺侧床边操作器械物品准备和消毒范围与颈内静脉穿刺插管相同。2、进穿刺针放置导丝：a.穿刺针进到锁骨面后，需立即调整角度，使针尾与皮肤夹角＜30度，边进针边回抽。注意：不可垂直刺入或进针角度过大，以免刺破胸膜引起气胸或血气胸。若进针＞4cm,仍未穿到静脉，应将穿刺针退到皮下调整角度和方向再进针。进针时应一气呵成，中途方向不可随意变动，否则导丝易打折。b.穿到静脉后，左手捏住穿刺针，右手（拇指食指）从侧孔送导丝约15-20cni,随后退穿刺针。左手无名指固定进针点处的导丝（夹纱布），右手逐渐退出穿刺针，快退尽时，尽量用左手拇食指夹住导丝头，此后，右手穿刺针方可完全拔出。3,扩皮下隧道：右手将扩管针套入导丝，至皮下时缓慢推进约3—4cm后缓缓退出，左手依然固定好导丝。4、放置双腔导管：深静脉双腔导管尖端，将导丝穿进双腔导管中，经进针点时，小心过皮，谨慎通过导丝，如遇阻力，应缓慢进行，或减少进入的幅度，不能硬来。注意不进导丝的另一腔要用夹子夹闭，以免进气。待导管顺利进入15cm,开始左手固定导管，右手退导丝（注意将导丝收进导丝套中）。5、退出导丝放置导管并处理导管：导丝完全退出后，立即用肝素盐水冲洗管腔，并用夹子夹闭，以免进气而形成气栓。用肝素化的生理盐水冲洗管腔，检查回血通畅，置管深度合适后，一腔输液，另一腔连接换能器测压。最后将导管在附近穿刺点处环形固定。6、一腔用来接上换能器测压，另一腔接输液。注意事项：.穿刺中若回抽到气体，或患者出现呛咳、胸部疼痛、胸闷等症状，提示可能有胸膜损伤，应立即停止穿刺退出穿刺针。密切观察病情，必要时胸片检查了解肺压缩情况或行胸腔闭式引流。.锁骨下动脉位于锁骨下静脉后上方，穿刺角度过大可能穿入动脉，应尽量避免。万一穿破，术者可将双手拇指和其余四指分开，分别在锁骨的上下缘加垫压迫，持续压迫15分钟以上。由于受锁骨限制，压迫止血方法不宜凑效，往往在颈根部形成血肿，轻者可不影响呼吸，但使同侧再穿刺困难，可改行对侧穿刺。.有凝血机制障碍的患者，血肿可能较大以致压迫、推移气管或向纵隔及胸腔蔓延，对此类患者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。以贵要静脉穿刺插管或股静脉穿刺插管较为安全。.插管困难的原因及处理：锁骨下静脉穿刺时，插管困难的发生率为3%-5%（初学者可能更高），而颈内静脉和股静脉穿刺却极少发生。与锁骨下静脉及其周围结构特点有关，也取决于操作者的技术熟练操作程度。a.穿刺静脉刚过静脉壁而斜面尚未完全进入，虽然也能回抽到血，但放导丝退针芯时容易脱落随之滑出，插不进中心静脉导管。b.由于受锁骨和骨性胸廓的限制，穿刺针与锁骨下静脉之间有一交角，而且穿刺到静脉后，不易似颈内静脉和股静脉穿刺那样可将导丝深沿静脉走向送入。对策：掌握好进针深度甚为重要，刺入过深，可能对穿过静脉：过浅，可能不易放入导丝。一般以抽到回血后再将分刺针顺着静脉进0.5cm,不超过0.8cm为度，并检查回血通畅后，左手固定穿刺针，右手从侧孔放入导丝，待顺利放入导丝20cm后，再轻以右手缓缓退出穿刺针，一旦穿刺针渐退到进针点时，左手要感受导丝，立即固定好，右手方可快速退出穿刺针。遇放置导丝有阻力时，不可盲目用力硬插：a.根据导丝进入的深度判断已进入的深度，若导丝前端刚到达穿刺针远端即遇阻力，表明导丝未进入血管或已滑脱出静脉。处理：退出导丝，用注射器回抽，若无回血，证明穿刺针已不在血管内，应将穿刺针退至皮下，再重新穿刺。b.导丝前端在静脉内转向、折叠或打结均可使插管阻力增加，且抽不到回血。处理：保持穿刺针位置不变，缓缓退出导丝，看清导丝状况，若无扭曲，再次无阻力感觉时缓缓送入导丝，若仍有阻力则表明很可能有解剖结构变异，应连穿刺针一同拔出，改换插管位置，重新穿刺。沿导丝放置导管时出现阻力，难以深入：可能与锁骨和第一肋骨间隙过窄有关，皮下隧道扩管不够有关。处理：应缓慢、每次右手拇指持导管仅距进针点0.5cm,且每次推送递进0.5cm,若顺利则继续前进，仍不顺利则需退出导管，换扩管针器扩大皮下隧道，再换导管，按上述方法推进导管。D、中心静脉压监测常规中心静脉压监测是危重病人床旁监测、抢救和治疗的一个重要手段。可以了解患者循环血容量水平，帮助判断心功能，指导治疗和评估治疗效果。适用于任何已放置中心静脉导管的患者，可以对体液、循环、呼吸等多器官功能进行评估。在放置中心静脉导管后连接换能器，常规进行有创中心静脉压监测，以保证数据获得的稳定性。E、有创血压（直接动脉测压）（1）、适应症：危重病人心血管功能不稳定、血压波动幅度大、且变化迅速、监测NBP常不能及时发现变化，此时需要监测有创动脉压。①需严格控制血压者（如动脉瘤）②各类型大出血、血流动力学极不稳定者③需频繁采集动脉血标本者④心源性休克者⑤心跳呼吸骤停后复苏者⑥控制性降压者⑦外科复杂大手术，估计术中出血量大者(2)、建立动脉通路以槎动脉为首选，其次为股动脉及足背动脉。凝血功能障碍时需慎重。适应症：①准确地动态监测动脉血压②完成频繁的动脉血气检测③必耍时进行动脉加压输液3连接换能器，连续测定动脉压。4动脉通路的护理按有关护理常规进行。经口喉镜明视下气管插管操作步骤.选择合适的相应规格的气管导管，用注射器检查充气套囊是否漏气，在气管导管前端和套囊涂好润滑油，在导管内放入导丝，根据需要将气管导管弯成一定形状。.气管导管准备好后，选择合适形状和大小的喉镜片，并检查光源。.给病人吸高流量的氧气，使血氧饱和度保持尽可能高的水平；必要时清除气道内的呕吐物或分泌物等。病人取仰卧位，以环枕关节为转折点后仰，使镜片和气管在一条直线上。.对呼吸停止者直接进行操作。病人清醒时可酌情应用镇静等药物。.操作者用右手拇指，食指拨开病人上下唇，使之强迫开口，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右角向左推开舌体，避免舌阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后,缓缓地把镜片沿中线向前推，暴露病人的口，悬雍垂，咽和会厌，在会厌和舌跟之间，挑起会厌，暴露声门。.操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔并对准声门送入气管内，由助手帮助将导丝拔除，继续将导管向气管前送入适当深度。.放置牙垫将喉镜取出。给气囊充气，立即通气给氧，在通气时观察胸廓有无起伏，或用听诊器听诊以判断气管导管的位置正确无误。.固定牙垫与气管导管；准备胸部X光照片，了解肺部和导管情况。.14.纤维支气管镜检查操作术前评估内容：临床表现和体征、胸片、凝血功能状况。危重病患者行纤支镜检查应慎重考虑适应症操作步骤：1、病人取仰卧位，肩部略垫高。2、鼻腔、口咽部分行表面麻醉。3、操作者站于患者头侧，将镜体与冷光源接通，再将负压吸引器接好。4、镜体插入部外涂水溶性润滑剂。5,左手握住控制器，右手夹住插入部，经鼻插入达口咽部，再前进到会厌：见声带，适当麻醉声带，待病人吸气时，将纤维支气管送入声门，直至进入气管并进行操作。如需细菌学检查，应接上纤支镜专用集痰器，留取纤支镜冲洗液送检。6、术毕退镜，清洗。7、特别提醒；为重症病人检查时，必须随时注意生命体征的变化。为经口插管病人检查时要固定好咬口、牙垫，防止病人咬断纤支镜。纤维支气管镜行气管插管操作常规术前评估内容：临床表现和体征、胸片、凝血功能状况操作步骤：1、选择合适的相应规格的气管导管，用注射器检查充气套囊是否漏气，在气管导管前端和套囊涂好润滑油。2、病人取仰卧位，肩部略垫高。3、鼻腔，口咽部分行表面麻醉。4、操作者站于患者头侧，将镜体与冷光源接通，再将负压吸引器接好。5、镜体外涂石蜡油或1%地卡因润滑其插入部，再将气管导管套在插入部外。6、左手握住控制器，