中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2023年)

中国急性心力衰竭急诊临床实践指南〔2023〕急性心力衰竭〔AHF〕是常见急症，常危及生命，必需快速诊断和紧急抢救治疗。中国医师协会急诊分会组织相关专家复习国内外相关学术文献仮复争论，制定了《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南〔2023〕》。一、AHF初始评估和处理流程AHF的临床表现推举意见：＞AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征PC］o〔1〕肺循环淤血的病症和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯〔粉红色〕泡沫痰,肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或〔和〕S4奔马律。〔2〕体循环淤血的病症和体征：颈静脉充盈、夕卜周水肿〔双侧〕、肝淤血〔伴压痛〕、肝颈静脉回流征、胃肠淤血〔腹胀、纳差〕、腹腔积液。〔3〕低灌注的临床表现：低血压〔收缩压V90mmHg〕、四肢皮肤湿冷、少尿［0.5mL∕〔kg.h〕］、意识模糊、头晕。需留意,低灌注常伴有低血压,但不等同于低血压。〔4兀、源性休克沒有低血容量存在的状况下收缩压＜90mmHg30min及以上、或平均动脉压＜65mmHg30min及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90mmHg;心脏指数显著降低,存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上,如神志转变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升局。〔5〕呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严峻呼吸功能障碍Z引起动脉血氧分压〔PaO2〕降低，静息状态吸空气时V60mmHg,伴或不伴有动脉血二氧化碳分压〔PaCO2〕增高〔>50mmHg〕而消灭一系列病理生理紊乱的临床综合征。AHF 的初始评估与处置推举意见：A〔如心电图、血利钠肽检测〕与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持卩QoA〔或〕CCU/ICU的大中型医院［IC］o到达急诊科后实行进一步的综合措施紧急评估［IC］o

必要时进展循环和〔或〕呼吸支持ZA因素,并尽早处理［IC］。对处于院前阶段的AHF患者

首要的是紧急评估循环和呼吸状态Z

并赐予必要的支持Z治疗。乐观实行以下措施可能带来早期获益：AA，包括脉搏血氧饱和度〔SpO2〕、血压、呼吸频率及连续心电监测等；A假设SpO2<90%,应准时进展氧疗；A应尽早应用；AA〔或〕淤血程度打算血管扩张剂、利尿剂的应用；AA〔或〕CCU/ICU的大中型医院。到达急诊科后i怅续实行进一步的综合措施紧急评估,并赐予必要的循环和〔或〕呼吸支持治疗。在此根底上，应快速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素〔如ACS、高血压危象、急性M栓塞、严峻心律失常等〕,尽早赐予相应处理。≡1AHF患者初始评估和处置流程二、AHF 诊断、分型与分级诊断推举意见：A认真询问AHF相关病史、病症和本次发作的心源性或心源性促发因素[IC];A〔或〕低灌注的表现[IC]；A关心快速诊断[IA]〔有条件者最好行床旁即时检验[POCT]〕[IC];AI∕T〔cTnl/T〕等生物学标记物、心电图、胸部X线检查[IC];A〔24~48h内〕行超声心动图检查，明确AHF诊断卩C];»常规试验室检查〔全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酹、尿素氮，转氨酶、胆红素，D-二聚体,T3、T4、TSH等〕与动脉血气分析,综合评估病情卩C]AHF的最初诊o断〔疑诊〕大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开头的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。分型与分级推举意见：»>AHF的“冷暖湿干“临床分型简洁,与血流淌力学相对应,便于快速应用[IC] 基于»o患者临床特征进展个体化临床分型以评价病情和打算治疗措施[IC]依据是否存在淤o血和外周组织器官低灌注的临床表现，将AHF快速分为四型见表I在上述四型中以Z l暖而湿型最常见。表IAHF临床分型分型分型冷而干型冷而湿型外周低灌注淤血--■++■+依据左心室射血分数〔LVEF〕，心衰可分为LVEF降低〔<40%〕0勺心衰〔HF-REF〕和LVEF保存〔≥50%〕的心衰〔HF-PEF〕以及EF中间值〔40%-49%〕的心衰。一般来说，此分型多用于慢性心衰，且HF-REF指传统概念上的收缩性心衰,而HF-PEF指舒张性心衰，但由于AHF的多数是ADHF,而且早期超声心动图检查可供给依据，保存此种分类对于临床应用正性肌力药物有很好指导意义。仍需留意Z

LVEF保存或正常的状况下收缩功能仍可能是特别的，局部心衰患者收缩功能特别和舒张功能特别可以共存。在大多数状况下,AHF患者表现为收缩压正常〔90~140mmHg〕收缩压上升〔＞140mmHg;高血压性AHF〕,只有少数〔5%〕表现为收缩压降低〔V90mmHg;低血压性AHF〕

低血压性AHF与预后不良相关,特别是同时存在低灌O注时。三、AHF的监测推举意见：AAHF患者的心率和心律、呼吸频率、SpO2和血压［IC］；A［IC］;A［IC］；A应尽早使用有创血流淌力学监测［IIaB］;A［∏bB］o四、AHF的治疗1.治疗目标与治疗原则推举意见：AAHF的治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而实行不同的策略［IC］oAHF治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而不同

早期急诊抢救阶段以快速稳定血流淌Z力学状态、订正低氧、改善病症、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因赐予相应处理、把握病症和淤血，并优化血压,制定随访打算

改善远期预后。ZAHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、乐观去除诱因以及治疗原发病变。AHF危及生命,对疑诊AHF的患者,在完善检查的同时即应开头药物和非药物治疗。—般处理无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。允许患者实行最舒适的体位,通常为端坐1020min25%(单纯坐位而下肢不下垂收益不大)。氧疗与通气支持推举意见：ASaO2<90%或PO2<60mmHg)的患者[IC]oA(NIPPV)[IB]

应尽早使用无创正压通气foANIPPV或是存在NlPPV治疗禁忌证者,应气管插管，行有创机械通气[IC]常规氧疗方法包括：①鼻导管吸氧：是常用o

1~2L/min起始，依据动脉血气结果Z4~6L/min;②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。呼吸频率>25次∕min,SpO2<90%压通气〔NIPPV〕O

NlPPV有两种方式包括CPAP和BiPAP〔双水平气道正压〕,孰优孰劣,尚待进一步争论,不过，对于有二氧化碳潴留者，应首先考虑BiPAP模式。经乐观治疗后病情仍连续恶化〔意识障碍，呼吸节律特别，或呼吸频率V8次∕min,自主呼吸微弱或消逝，PaCO2进展性上升者〕、不能耐受NlPPV或是存在NlPPV治疗禁忌证者,应气管插管

行有创机械通气〔IPPV〕Z O此外,对于有NlPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV的患者可应用高流量鼻导管给氧〔NHF0〕。NHFO是通过无需密封的鼻塞导管，持续供给超过吸气峰流速的高流〔37〕加湿44mg/L,100相对湿度〕的空氧混合气体。对于非彳璋血症的AHF患者,可不常规给氧。心源性休克救治推举意见：A[IC]Z oA对于ACS并发心源性休克的患者,建议尽早〔2h内〕行冠脉造影Z脉行血运重建[IC]o

以期对冠A1530min内赐予生理盐水200ML[IC]oA[∏bC]oA存在持续组织低灌注，需要使用血管收缩药物维捋收缩压者，首选去甲肾上腺 素[IIbB],并最好监测动脉内血压[∏aC]oA〔IABP〕[IIIB]Z oA性心源性休克[∏bC]o⑴扩容心源性休克时，心脏泵功能及外周循环功能障碍并存，此时补液应严格把握补液量及补液速度，最好在血流淌力学监测下指导补液。假设肺毛细血管楔压〔PCWP〕和CVP等提示血容量缺乏且有相应临床表现时,可选用晶体液如生理盐水或平衡液适当补充1530min内赐予生理盐水200ml10%~15%提示患o者对输液有反响。正性肌力药物〔见下文详述〕血管收缩药物应用了正,性肌力药物照旧存在低血压的心源性休克患者,可赐予去甲肾上腺素增加血压和重要器官灌注,然而这可能将以增加左室后负荷为代价。机械关心装置主动脉内球曩反搏〔IABP〕的常规适应证包括外科手术解决急性机械问题〔如室间隔穿孑厨!急性二尖瓣反流〕前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以循环支持。目前无证据说明在其他缘由所致的心源性休克患者中IABP可以改善预后不推举常规使用IABP治疗心源性休克。依据患者的年龄、合并症和神经功能状况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克。临床争论说明，体外模式人工肺氧合器〔ECMO〕可以局部或全部代替心肺功能,短期应用可改善预后。急性可逆病因和诱因推举意见：AAHF的急性病因或者诱因,可以避愉快功能的进一步恶化［IC］oSTEMI或NSTEMl的AHF患者应乐观进展再灌注治疗高血压急症所致的AHF应尽早应用血管扩张剂乐观把握血压；因快速型心律失常或严峻的缓慢型心律失常所致AHF应通过药物或电转复、临时起搏等订正心律失常，对于急性心脏机械并发症所致AHF应急诊赐予机械循环支持,而急性肺血栓栓塞合并AHF者应赐予药物溶栓、介入或外科取栓治疗。6药物治疗推举意见：>AHF的药物治疗主要基于其病理生理学特征或临床分型［IC］o关于利尿剂：AAHF患者应在初始治疗中承受静脉利尿剂［IB］。AAHF患者,在到达足够的灌注前,应避开用利尿剂［IB］。A〔如咲塞米、布美他尼和托拉塞米〕作为治疗AHF的一线药物［ICIOA［IC］。关于血管扩张剂：A〔优化前负荷〕和动脉张力〔降低后负荷〕,治疗伴有高血压的AHF特别有效［IIaB］o>SBP<90mmHg或有病症性低血压的患者应避开使用血管扩张剂［IIaB］。血管扩张剂通常选择静脉用药，应慎重把握剂量以免过度降压，过度降压与预后不良相关［IIaB］。A

血管扩张剂应慎用［IIaC］。Z关于正性肌力药物：A［∏bC］O其他：A肺S病的患者,可小剂量缓慢静脉注射,同时留意个体化［IIbB］oA〔LMWH〕,以降低深静脉血栓〔DVT〕和肺血栓栓塞危急［IA］。A〔或〕卩受体阻滞剂是一线选择［IA］;假设无效或存在禁忌证可用胺碘酮［∏aB］Z o>AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速,可考虑慎重地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔［IIaC］。TiT的体征 “干-的体征湿而峻 湿而冷 II 干而冷\把握血Ik

正性肌力釣物∙to讦收缩药药物曲疗效果不阳环支持

血管扩张刑•蘆洽性WJ⅜½正性肌力

MHH治疗

液肌力MJ2不同临床分型的AHF患者的治疗策略流程图高血压导致速发型B市水肿的患者需要乐观的扩血管、降压治疗。对于血压正常的容量超负荷患者，最正确的治疗方案是利尿剂联合血管扩张剂。低血压的血管内容量超负荷患者无法耐受血管扩张剂，单用利尿剂或利尿剂联合正性肌力药物可能有效。正性肌力药不适用于LVEF保存的心力衰竭患者。利尿剂无论病由于何,有容量超负荷证据的AHF患者均应在初始治疗中承受静脉利尿剂。但对于有低灌注表现的AHF患者，在到达足够的灌注前,应避开用利尿剂。祥利尿剂(如咲塞米、布美他尼和托拉塞米)作为治疗AHF的一线药物，AHF时多首选5min消灭利尿效果,30~60min到达顶峰，作用持续约2ho—般首剂量为20~40mg压或肾功能不全的患者，首剂量可加倍。单次给药和持续输注在有效性及安全性终点上均无显著差异。也可以用布美他尼(丁尿胺)1〜2mg.或依他尼酸25〜100mg5〜Iomg静脉注射。利尿剂剂量应个体化，并依据疗效和患者状态逐步调整。长期使用祥利尿剂的患者2.5倍)口服维

然后依据治疗反响进展调整。Z托伐普坦具有排水不排钠的特点

能减轻容量负荷加重诱发的呼吸困难和水肿,并使Z低钠血症患者的血钠正常化,特别适用于心力衰竭合并低钠血症的患者。血管扩张剂①硝酸甘油与硝酸异山梨酯硝酸盐类尤其是适用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油静脉给药Z

—般承受微量泵输10~20μg∕min5min5~10μg∕min,直至心100mmHg左右；硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1mg/h依据病症体征可以增加到不超过IOmg∕hZ o病情稳定后逐步减量至停用,突然终止用药可能会消灭反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。收缩压V90mmHg或较根底血压降低>30%、严重心动过缓(<40次∕min)或心动过速(>120次∕min)患者不宜使用硝酸酯类药物。②硝普钠适用于严峻心衰、有高血压以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜从小剂量10~20pg/min5~IOmin5~10μg,直至病症缓解、30mmHg或血压降至IOOmmHg左右为止。由于具有强的降压效应,用药过程中要亲热监测血压，调整剂量；停药应渐渐减量，72h。长期用药可引起氟化物和硫氧酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤其慎重。③重组人利钠肽——奈西立肽、活素该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂(如硝酸酯类)合用还可与Z正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等)合用。给药方法：l∙5~2μg∕kg0.01μg∕(kg∙min)持续静脉滴④3d乌拉地尔以内。可降｛氐心脏负荷和平均肺动脉压,改善心功能，对心率无明显影响。通常静脉注射12.5~25Mg,50~IOOMg于IOOML液体中静脉滴注维持，0.4~2mg∕min依据血压调整速度。正性肌力药物传统的洋地黄类制剂已很少作为正性肌力药物用于AHF治疗。对于收缩功能障碍的ADHF患者，假设存在低血压，或在实行吸氧、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的状况下仍有肺水肿，静脉赐予正性肌力药物以缓解病症。使用静脉正性肌力药物时需要持续或频繁监测血压,并持续监测心律。1~4μg∕(kg.min)时主要是多巴胺样感动剂作用，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用；5~10pg∕(kg∙min)时主要兴奋B受体，可增加心肌收缩力和心输出量；10~20μg∕(kg∙min)时α受体感动效应占主导地位,使外周血管阻力增加。静脉内应用。可引起低氧血症，宜监测SaO2。多巴酚丁胺常用于严峻收缩性心力衰竭的治疗。用量与用法与多巴胺相像，一般在2~20pg∕kg∙min患者对多巴酚丁胺的反响显著下降。正在应用B受体阻滞剂的患者不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制剂25~75pg/kg静脉注射(>10min,0.375~0.75μg∕(kg∙min)滴注。常见不良反响有低血压和心律失常，有争论说明米力农可能增加心脏不良大事和病死率。③型钙增敏剂左西孟旦12pg/kg静脉注射(>IOmin)0.1~0.2μg∕(kg∙min)24h;如血压偏24h应用期间一旦消灭快速心律失常o应马上停药。④洋地黄类制剂主要适应证是房颤伴快速心室率(>110次∕min)的AHF患者。可选用毛花貳丙(西地兰)0.2~0.4mg缓慢静注；2~4h0.2~0.4mg,直至80次∕min24h1.0~1.4mgo

使用洋地黄之前,应描记心电图确定心律，了解是否有AMI心肌炎或低血钾等，AMI24h内应尽X量避开用洋地黄药物;单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时,如为窦性心律不宜使用洋地黄制剂,因洋地黄能增加心肌收缩力,使右室排血量增加，加重S市水肿；但假设二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全的肺水肿患者可用洋地黄制剂。Z阿片类药物目前没有证据说明吗啡能改善预后，不推举常规使用。但对躁担忧又除外持续低血压、意识障碍、严峻慢性堵塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射吗啡,也可

同时需留意个体化。Z抗凝治疗1%~4.5%°住院的心力衰竭患者发生有症2.15倍

发生有病症的深静脉血栓栓Z1.21倍，且由于临床表现不一，鉴别困难,心力衰竭患者发判市动脉栓塞及深静脉血栓形成的风险可能较上述数值偏高。MEDENOX争论觉察Z

35340Mg,1次,与14.5%4%。抗心律失常与抗心肌缺血治疗房颤合并快速心室率的AHF患者，洋地黄和(或)B受体阻滞剂是把握心率的一线选择，假设无效或存在禁忌证

可用胺碘酮。Z目前尚无随机临床争论使用B受体阻滞剂治疗AHF改善急性期病情。假设AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速,可考虑慎重地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔。E