医学专题-保留神经直肠癌根治术讲解

保留(bǎoliú)神经的直肠癌根治术

北京大学(běijīnɡdàxué)临床肿瘤学院

顾晋第一页，共三十七页。编辑课件进展(jìnzhǎn)期直肠癌近年来

生存率有所改善ExtendedLymphadenectomyTotalMesorectalExcision(TME)第二页，共三十七页。编辑课件TME及广泛(guǎngfàn)淋巴结

清扫术的问题泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)功能障碍性功能障碍肛门括约肌失调第三页，共三十七页。编辑课件Tsuchiya(1983)PelvicAutonomicNervePreservation(PANP)AutonomicNerve-sparingSurgery(NSS)第四页，共三十七页。编辑课件直肠的淋巴引流(yǐnliú)和神经支配直肠中下段瘤直肠上动脉(dòngmài)肠系膜下动脉腹主动脉旁侧方淋巴引流直肠侧韧带（直肠中血管）髂总和髂内腹主动脉旁淋巴结第五页，共三十七页。编辑课件PANP与根治性广泛(guǎngfàn)

淋巴结清除术低位直肠癌淋巴结转移，神经受侵犯(qīnfàn)高于高位直肠癌直肠上血管腹主动脉旁低位直肠癌的淋巴结直肠中动脉及髂内髂总血管分布第六页，共三十七页。编辑课件植物神经内脏神经

分布内脏，心血管系和腺体分为感觉(gǎnjué)和运动神经内脏运动纤维植物神经植物神经交感部---中枢位于胸腰副交感---中枢位于腰骶部

第七页，共三十七页。编辑课件下腹神经(shénjīng)特征粗大位置固定，腹主动脉分叉处呈网状联系分叉后左右下腹神经(shénjīng)还有较大分支射精功能第八页，共三十七页。编辑课件骨盆(gǔpén)内脏神经特征细小，发自骶前孔2—4在侧韧带处应注意细小丛状纤维与直肠中动脉交叉的细小纤维应保护侧韧带附近尽量贴近(tiējìn)直肠侧壁骨盆内脏神经司阴茎勃起第九页，共三十七页。编辑课件第十页，共三十七页。编辑课件第十一页，共三十七页。编辑课件第十二页，共三十七页。编辑课件第十三页，共三十七页。编辑课件第十四页，共三十七页。编辑课件第十五页，共三十七页。编辑课件男性(nánxìng)生殖功能勃起(bóqǐ)（Erection)--骨盆内脏神经射精（Ejaculation)--下腹神经第十六页，共三十七页。编辑课件NVB

血管(xuèguǎn)分支和神经纤维相伴行形成神经血管(xuèguǎn)束（

NVB）极细纤维与供应前列腺，精囊，膀胱颈部及尿道血管伴行共同镶嵌于致密(zhìmì)的纤维脂肪结缔组织中第十七页，共三十七页。编辑课件生殖(shēngzhí)功能障碍勃起(bóqǐ)射精第十八页，共三十七页。编辑课件第十九页，共三十七页。编辑课件PANP对泌尿功能(gōngnéng)的影响尿失禁尿潴留尿频残余(cányú)尿---可测量第二十页，共三十七页。编辑课件PANP的分型（Moriya,1995)Ⅰ型：全部保留自主神经（TPAN)Ⅱ型：全部保留骨盆神经。切断(qiēduàn)交感神经（CPPN)Ⅲ型：部分保留骨盆神经（PPPN)第二十一页，共三十七页。编辑课件PANP的分型(Sugihara,1996)Ⅰ型：全部保留自主神经Ⅱ型：切断下腹神经丛，保留双侧骨盆(gǔpén)神经丛Ⅲ型：切断下腹神经丛，保留单侧骨盆神经丛IV型：完全切断骨盆神经第二十二页，共三十七页。编辑课件PANP的适应(shìyìng)证Age<60yrs,,maleI型：肿瘤仅侵犯(qīnfàn)粘膜及肌层，无淋巴结转移II型：腹膜返折以上的肿瘤，穿出肠壁，疑有淋巴结转移第二十三页，共三十七页。编辑课件PANP的适应(shìyìng)证III型：腹膜返折以下肿瘤(zhǒngliú)，疑有淋巴结转移（限于单侧）IV型：腹膜返折以下环行生长肿瘤穿透肠壁，疑有淋巴结转移第二十四页，共三十七页。编辑课件PANP的术前准备(zhǔnbèi)EndorectalUltrasonography(EUS)CTBUS第二十五页，共三十七页。编辑课件III型较易完成III型仅保留单侧预保留神经的一侧尽量在完整切除病灶前题下贴近直肠侧韧带以下(yǐxià)应注意第二十六页，共三十七页。编辑课件PANP术后泌尿生殖(shēngzhí)功能的判断术前及手术半年后进行(jìnxíng)（术后6--12个月）问卷形式面谈缺乏有效的生理指标第二十七页，共三十七页。编辑课件泌尿功能障碍(-）功能正常，无泌尿功能障碍(+)轻度功能障碍，尿频，残余(cányú)尿<=50ml(++)中度功能障碍，尿频，残余尿>50ml(+++）严重功能障碍，因失禁和尿潴留而置尿管第二十八页，共三十七页。编辑课件PatientFollow-upAssaystumormarker(CEA,CA19-9)Liverultrasonographyevery3monthsAbdominal-pelvicCTscansChestroentgenographyevery6-12months第二十九页，共三十七页。编辑课件PANP的疗效(liáoxiào)评价Mortya306例PANP复发21%，多为DukesC期病人DukesA、B期病人复发率低，与广泛(guǎngfàn)淋巴结清扫手术相比，复发率并不高第三十页，共三十七页。编辑课件传统根治(gēnzhì)手术泌尿功能低下30--70%阳痿(yángwěi)18--34%无射精19--59%第三十一页，共三十七页。编辑课件PANP保留泌尿及生殖(shēngzhí)功能Moriya（1995）17例双下腹神经保留，仅1例阳痿PANPI型11例中仅1例射精障碍多数患者(huànzhě)的泌尿及生殖功能得到保护第三十二页，共三十七页。编辑课件*Saito术前放疗(fànɡliáo)+PANP

5年生存80.9%，局部复发(fùfā)6.7%*Hajo广泛淋巴结廓清术5年生存DukesB88%DukesC61%局部复发6%第三十三页，共三十七页。编辑课件PANP与根治性广泛(guǎngfàn)淋巴结清除术

Yamakoshi(1997)28例直肠癌，先行PANP，再将盆腹全部自主神经及附近(fùjìn)淋巴结切除（知情同意）肠系膜下丛LN(+)70.4%腹主动脉丛LN(+)66.7%上下腹神经丛LN(+)50.0%右侧下腹神经LN(+)35.7%第三十四页，共三十七页。编辑课件PANP并发症吻合口瘘0-17.4%伤口裂开(lièkāi)6.3%麻痹性肠梗阻11%尿路感染11-16%切口感染较高第三十五页，共三十七页。编辑课件结论PANP提高术后病人生活质量PANP适应证的选择十分重要环行(huánxíng)生长侵及肠壁，疑有转移不适合做PANP并发症少PANP正在探讨之中第三十六页，共三十七页。编辑课件内容(nèiróng)总结保留神经的直肠癌根治术。低位直肠癌淋巴结转移，神经受侵犯高于高