怎样写好影像诊断报告和正确的逻辑思维

综合化：平面横断三维精确化：宏观

微观即大体组织分子水平

一、现代医学影像学发展的基本理念专业化:综合化（通才）专业化（专才）当前第1页\共有74页\编于星期四\0点互补化：①各种检查技术的互相补充，X线、CT、MRI、超声、同位素等影像技术有各自的优点和限制，只有将各自的优点开拓出来，取长补短，才能最准确地诊断疾病。②形态和功能的互补，其本质就是静态和动态的互补。

一、现代医学影像学发展的基本理念当前第2页\共有74页\编于星期四\0点形态（structure)和功能(function)的互补PET脑图像当前第3页\共有74页\编于星期四\0点一体化：由单纯的影像诊断转化为诊断与治疗的一体化，如介入影像治疗学的诞生。

当前第4页\共有74页\编于星期四\0点一、现代医学影像学发展的基本理念智能化：

随着计算机科学的发展，人工智能与计算机辅助处理越来越多地应用于医学影像领域。影像医学成为生物医学工程学科的发展的重头戏。

工科与医学人才结合，开发多种影像处理软件。通过软件处理，多维、多层次地显示，极大地丰富了影像信息，为影像和临床医生提供极大的方便。当前第5页\共有74页\编于星期四\0点一、现代医学影像学发展的基本理念

①通过软件处理，使抽象单调的影像界面变得更直接、友好和傻瓜化。

②多层次显示，提供及其丰富的信息，用于临床的各个方面。

当前第6页\共有74页\编于星期四\0点③计算机辅助处理，可以节省大量的人力劳动。如图像分隔及自动配准技术，对灰白质进行自动分隔，可用于海马容积测量。④在功能影像方面的应用。波谱、灌注、弥散及BOLD－fMRI等技术，主要专门的处理软件进行分析。一、现代医学影像学发展的基本理念当前第7页\共有74页\编于星期四\0点如脑外科术前引导定位，可以精确地对病变位置进行定位。如先心的MSCT重建技术，使及其复杂的先天性心脏病变的一目了然。如MR关节腔仿真内窥镜技术，成像可以与真实内窥镜所见相媲美。如CTA技术，可以把肿瘤与周围结构关系直观显示。当前第8页\共有74页\编于星期四\0点CTA技术显示肿瘤与血管、颅骨的关系。当前第9页\共有74页\编于星期四\0点网络化：智能化与网络化都是数字化技术在医学影像领域的体现。加快了成像过程缩短了诊断时间方便了病人治疗有利于图像的保存和传输一、现代医学影像学发展的基本理念当前第10页\共有74页\编于星期四\0点图像存档与传输系统(PictureArchivingandCommunicationSystem,PACS)的建立在根本上解决了影像网络化问题，在真正意义上实现现代医学影像学的基本理念，达到人力资源、物质资源和智力资源的高度统一和共享。一、现代医学影像学发展的基本理念当前第11页\共有74页\编于星期四\0点PACS当前第12页\共有74页\编于星期四\0点1．是病理变化、功能变化的客观记 录，必须真实可靠,全面周到。2．是对病理变化及功能变化本质的 理解、概括和总结。二、现代医学影像诊治报告的意义当前第13页\共有74页\编于星期四\0点3．是重要的医疗和法律文件，是对病 情进行治疗疗效观察和比较病情发展 的最重要依据之一。4．是对疾病发生、发展和转归的全面 的科学研究材料的积累。二、现代医学影像诊治报告的意义当前第14页\共有74页\编于星期四\0点5．是现代影像诊治医生表达对病理的宏观、微观变化的观察理解、分析、归纳、推理最终形成结论的逻辑思维形式和方法，是一个医生业务水平最重要的具体表现，也是培养现代医学影像诊治医生的最重要手段。二、现代医学影像诊治报告的意义当前第15页\共有74页\编于星期四\0点既然书写现代医学影像诊治报告意义重大，那么其正确的思维形式是什么？我个人认为应从下面几方面来认识：1、在书写报告之前，在三维空间上有效、自然地进行学术研讨(读片等)，思考形态和功能的变化，尽可能有机地把现代各种影像技术结合起来，理念上符合现代医学影像学的模式。三、现代医学影像诊治报告的思维形式当前第16页\共有74页\编于星期四\0点2．客观如实地寻找并描述征象，分析、归纳其特点，进行生理学和病理学解释，作出科学合理的诊断。3．绝不可先入为主，具体地讲不可先有结论再找征象对号入座，避免从根本上违背诊断思维原则。

三、现代医学影像诊治报告的思维形式当前第17页\共有74页\编于星期四\0点4．绝不可把影像征象看成是孤立和静止的，要有全面动态的意识，不要只见树木看不到森林，见看结果不看原因。

如肾性骨病、心脏大血管疾病的肺血变化、脂肪肝的原因包括胰源性、代谢性、药物性等等。三、现代医学影像诊治报告的思维形式当前第18页\共有74页\编于星期四\0点5．要时刻注重医学基础理论、临床医学与影像学的有机结合，切不可就事论事、看图识字、不作解释地下结论，不要犯经验主义的错误，要有理性思维，找出各学科之间对同一种疾病解释的内在联系。三、现代医学影像诊治报告的思维形式当前第19页\共有74页\编于星期四\0点6．时刻注重各影像学之间的互补性和综合性，切不可在没有任何诊断证据的情况下有排他性和否认性结论。7．思维要符合疾病发生的正态分布规律，要从常见病多发病入手，提高诊断正确性。三、现代医学影像诊治报告的思维形式当前第20页\共有74页\编于星期四\0点前面我们讨论现代医学影像学的基本理念、书写报告的意义，以及逻辑思维形式，那么在对影像征象(或表现)进行具体描述时又有哪些要求和规律：(一)首先要明确，任何影像诊断必须首先以寻找和描述征象为先导，不可本末倒置。四、影像征象描述的一般规律当前第21页\共有74页\编于星期四\0点(二)诊断报告就是以文字构成的图像，因此原则上在照片上所见到的任何异常现象都必须加以描述和解释，尽可能避免在描述中有“诊断性名词”。四、影像征象描述的一般规律当前第22页\共有74页\编于星期四\0点(三)要区分解剖变异与病理变化如肺门大血管断面与肺门占位、肠系膜上动脉压迹与十二指肠肿瘤、回盲瓣与回盲部肿瘤、骨骼肌腱附着点肥厚与病理性骨膜反应、巨大骨岛与骨肿瘤等等。四、影像征象描述的一般规律当前第23页\共有74页\编于星期四\0点肺门占位正常当前第24页\共有74页\编于星期四\0点(四)对病理变化的理解1．结构变化通过病理变化对影像学表现的形态学异常加以解释，以达到对结构变化的最本质认识，如各种占位性病变的影像特点及其形成的病理基础：脑内环形占位、肝内血供性占位、肺内球形病灶等等。四、影像征象描述的一般规律当前第25页\共有74页\编于星期四\0点分叶兔耳当前第26页\共有74页\编于星期四\0点脑内环形占位——脑脓肿当前第27页\共有74页\编于星期四\0点2．功能变化胃肠道等空腔器官的排空情况、蠕动的对称性；肝脏的血液循环，脑功能成像如CT和MRI的弥散和灌注成像。四、影像征象描述的一般规律当前第28页\共有74页\编于星期四\0点Bold-fMRI肿瘤灌注成像弥散加权成像当前第29页\共有74页\编于星期四\0点3．反射反应如心功能不全所致的肺血变化；胃肠炎性病变的激惹现象；脑梗阻后的邻近脑回的充血现象；蛛网膜下腔出血的血管痉挛现等等都提示反射反应。当前第30页\共有74页\编于星期四\0点4．分子水平的异常变化Cho(胆碱)：当脑灰质胶质细胞增生或神经元退变时，Cho增高；NAA(N-乙酰门冬氨基酸盐)：鉴别脑内外肿瘤Cre(肌酐)：反应肿瘤的能量代谢变化；Lac(乳酸盐)：当乏氧代谢旺盛时，Lac则明显增高。四、影像征象描述的一般规律当前第31页\共有74页\编于星期四\0点胶质瘤的波谱：NAA峰降低，Cho升高当前第32页\共有74页\编于星期四\0点(五)影像征象描述的具体要求1．位置：定位诊断如颅脑、胸部、消化道、脊柱以及骨骼等。2．形态：如肺占位、实变、空洞性病变；脑内环形病变。3．大小4．数目5．分布(五)影像征象描述的具体要求当前第33页\共有74页\编于星期四\0点左下肺空洞型肺结核空洞块影卫星灶1.位置2.形态3.大小4.数目5.分布当前第34页\共有74页\编于星期四\0点6．密度与信号：如CT、MRI平扫和增强的密度/信号特点。7．结构：8．边缘：强化还是不强化、光滑还是毛糙、有无分叶、对邻近解剖结构是压迫还是侵蚀等等。当前第35页\共有74页\编于星期四\0点平扫增强胶质瘤当前第36页\共有74页\编于星期四\0点9．周围组织：如有无占位效应、卫星病灶、血流短路等。10．功能变化：对运动器官的实时成像动态观察功能变化十分重要。如胃肠检查、心血管功能成像、DSA血管造影、脑功能变化等。当前第37页\共有74页\编于星期四\0点11．分子水平的变化。12．动态观察病变的发展和转归情况。(五)影像征象描述的具体要求当前第38页\共有74页\编于星期四\0点第一天两天后SARS！治疗后第六天当前第39页\共有74页\编于星期四\0点13．尽可能综合所有影像技术。14．结合临床，合理参考临床提供的资料，以及对治疗的反应等。(五)影像征象描述的具体要求当前第40页\共有74页\编于星期四\0点五、影像征象描述的辩证思维

(一)由表及里有顺观察，以免遗漏：发现病变时不要急于研究病变本身，尤其对解剖结构复杂的部位应按照由表及里、去粗取精、去伪存真的思路进行观察当前第41页\共有74页\编于星期四\0点例如颅脑占位性病变应先定位，再看占位性病变周围情况有无水肿及其程度，再仔细研究病变本身作鉴别诊断，最后再作出较为可靠的定性诊断。五、影像征象描述的辩证思维当前第42页\共有74页\编于星期四\0点左顶叶占位五、影像征象描述的辩证思维(一)由表及里有顺观察，以免遗漏当前第43页\共有74页\编于星期四\0点再如肺部实变首先看胸廓、叶间裂、肺门纵隔和横膈的位置有无改变，如有位置改变向何处移位，再研究实变是肺不张所致还是一般性炎性渗出所致，如果是肺不张，是何原因(此时要认真研究肺不张的本身)。五、影像征象描述的辩证思维(一)由表及里有顺观察，以免遗漏当前第44页\共有74页\编于星期四\0点左肺门肿块阻塞性肺不张当前第45页\共有74页\编于星期四\0点(二)既注意显著征象，也注意不显著征象：后者有待仔细寻觅。如肺内孤立性球形病灶的分析诊断、肝内占位性病灶的鉴别诊断、消化道良、恶性溃疡的鉴别、骨肿瘤的鉴别诊断等等。五、影像征象描述的辩证思维当前第46页\共有74页\编于星期四\0点左肺结核球钙化当前第47页\共有74页\编于星期四\0点(三)既注意直接征象，也注意间接征象

五、影像征象描述的辩证思维

如起源于大气道腔内的息肉样肺癌，其间接征象包括阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎以及阻塞性肺不张，如果能正确识别这些征象对定性诊断大有帮助。还有脑实质内的占位性病变其占位效应对定性诊断也十分有益。当前第48页\共有74页\编于星期四\0点肿块肺不张中央型肺癌伴右上肺不张。当前第49页\共有74页\编于星期四\0点(四)既注意局部征象，也注意整体征象：如心脏疾病的肺部变化等。(五)先有调查研究，再有诊断结论：绝不是为结论而收集证据，避免先入为主的思维方法。

五、影像征象描述的辩证思维当前第50页\共有74页\编于星期四\0点(六）要动态比较地观察影像不可静止、孤立地观察。(七)尽量做到“一元化”解释但不可勉强硬凑。要有同一疾病有不同表现，不同疾病有相同表现的辨证思维意识。五、影像征象描述的辩证思维当前第51页\共有74页\编于星期四\0点(一)概念：诊断意见就是影像诊断的结论，是通过对征象描述后通过综合、分析、归纳、推理的结果，影像检查的目的就在于得到正确的诊断，所以诊断报告必须有结论。六、怎样正确下诊断意见当前第52页\共有74页\编于星期四\0点(二)怎样科学合理地下诊断意见1．肯定性诊断：包括明确的疾病名称、准确的解剖定位、病变范围、病变的主要阶段以及存在的并发症等。一个诊断意见要充分反应出疾病的内在的本质联系，不要孤独地把疾病的整体性分离开来，一个科学的诊断意见并不等于诊断意见下的越多越好。六、怎样正确下诊断意见当前第53页\共有74页\编于星期四\0点2．不能作出的肯定性诊断原则上按照可能性的大小加以说明；若同时想到有几个可能性，可以鉴别诊断方式列举，一般不超过二个诊断，按其可能性大小先后排列。六、怎样正确下诊断意见(二)怎样科学地下诊断意见当前第54页\共有74页\编于星期四\0点3．诊断的分类：病理诊断、病因(原)诊断、临床诊断、描述性诊断、建议性诊断及综合性诊断。(1)病理诊断：如胶质母细胞瘤（WHOIV级）、巨细胞瘤、内生软骨瘤、成骨肉瘤、肺癌等，是最理想的诊断。六、怎样正确下诊断意见(二)怎样科学地下诊断意见当前第55页\共有74页\编于星期四\0点左顶叶胶质母细胞瘤当前第56页\共有74页\编于星期四\0点(2)病因(原)诊断：指发病原因如肺结核、金葡菌肺炎、风湿性心脏病、心源性肺水肿等，都是病因诊断，也是最理想的诊断。六、怎样正确下诊断意见(二)怎样科学地下诊断意见3．诊断的分类当前第57页\共有74页\编于星期四\0点左下肺金黄色葡萄球菌厚壁空洞六、怎样正确下诊断意见(二)怎样科学地下诊断意见当前第58页\共有74页\编于星期四\0点(3)临床诊断：如肺部炎症、蛛网膜下腔出血、心功能不全等，是非常有价值的诊断，但不如前两种诊断。(4)描述性诊断：如骨质疏松、骨质软化、脾脏肿大等对诊断有一定帮助。六、怎样正确下诊断意见(二)怎样科学地下诊断意见当前第59页\共有74页\编于星期四\0点右上肺炎当前第60页\共有74页\编于星期四\0点(5)建议性诊断：在诊断确有困难时，可做“性质待定，建议进一步检查”这种建议性诊断，给临床提供线索，进一步寻找病因。但要强调的是，这种诊断尽量少下。六、怎样正确下诊断意见(二)怎样科学地下诊断意见当前第61页\共有74页\编于星期四\0点(6)综合性诊断：即归纳性诊断，将定位、病因、病理、范围及并发症等综合起来下诊断，是最科学、最全面、最准确的诊断意见，现举列如下：六、怎样正确下诊断意见(二)怎样科学地下诊断意见当前第62页\共有74页\编于星期四\0点a.右侧丘脑占位考虑胶质瘤(Ⅲ级)，占位效应明显，脑疝形成。当前第63页\共有74页\编于星期四\0点b.鼻咽右侧壁软组织肿块考虑鼻咽癌侵犯同侧破裂孔和海绵窦伴同侧血管鞘周围淋巴结转移。(6)综合性诊断六、怎样正确下诊断意见(二)怎样科学地下诊断意见3．诊断的分类当前第64页\共有74页\编于星期四\0点c.右上肺后段巨大占位(约5.0cm)，分叶、毛刺明显无钙化考虑周围型肺癌，侵犯胸壁。当前第65页\共有74页\编于星期四\0点d.右上叶支气管腔软组织阻塞，继发肺不张考虑中央型肺癌，累及右上叶大血管伴右肺门、纵隔淋巴结转移。e.两肺充血伴右房增大、肺动脉段突出考虑先天性心脏病，房间隔缺损。六、怎样正确下诊断意见(二)怎样科学地下诊断意见3．诊断的分类(6)综合性诊断当前第66页\共有74页\编于星期四\0点f.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴闭锁不全合并心功能不全慢性间质性肺水肿。g.慢性支气管炎、肺气肿合并肺动脉高压形成，肺源性心脏病。h.两肺充血伴右心房增大考虑房间隔缺损伴肺动脉高压形成。六、怎样正确下诊断意见(二)怎样科学地下诊断意见3．诊断的分类(6)综合性诊断当前第67页\共有74页\编于星期四\0点i.肺血减少，心腰部凹陷伴右心室增大考虑法乐四联征。j.胃小弯侧壁腔内龛影，有指压迹征考虑溃疡型胃癌。k.胃小弯侧壁腔外龛影，可见明显粘膜集