急性肾功衰竭诊断思路演示文稿

急性肾功衰竭诊断思路演示文稿当前第1页\共有51页\编于星期三\5点（优选）急性肾功衰竭诊断思路当前第2页\共有51页\编于星期三\5点ARF定义通常GFR<正常值50%,在CKD的患者在原基础上下降15%即可定义为ARFScr上升>0.5mg/dl(44umol/L)Scr超过基线值50%肾功能下降需要透析治疗当前第3页\共有51页\编于星期三\5点急性肾衰竭的RIFLE标准RiskInjuryFailureLossESRD短期内(1-7天)GFR下降>25%或Scr升高1.5倍持续24h以上急性肾衰竭最早开始肾脏替代治疗的时间急肾衰不可逆或持续>4周ESRD>3月非少尿型少尿型UO<0.5/ml/kg/h超过24h无尿超过12hUO<0.5/ml/kg/h超过12小时尿量相对于入量有所减少UO<0.5/ml/kg/h超过6小时校正的血肌酐或GFR下降>50%或Scr升高2倍校正的血肌酐或GFR下降>75%或Scr升高3倍或Scr增加>0.5mg/d并超过4mg/dl高敏感高特异}}当前第4页\共有51页\编于星期三\5点当前第5页\共有51页\编于星期三\5点RIFLE:Kaplan-Meier生存曲线住院时间-天累计生存率当前第6页\共有51页\编于星期三\5点

流行病学

占住院病人5%

占ICU病人30%

我国ARF发病率20-50万/年

近10Y来死亡率上升趋势

当前第7页\共有51页\编于星期三\5点ARF原发病谱的变化单纯ARF比例下降多脏器功能障碍综合征(MODS)

老年病人/危重施行手术

传统的透析技术,透析膜的缺陷。透析致肾再缺血,延长ARF病程。ARF预后未见改善当前第8页\共有51页\编于星期三\5点

创伤或外科性内科性败血症或多因素中毒

1959-19721969-19781979-1991

23006381295ARF病因改变

100806040200Thekidney当前第9页\共有51页\编于星期三\5点国外资料748ARF患者36%年龄>70岁英国统计50岁以下ARF发病率为13PMP80岁以上ARF发病率为778PMP北医大80年代收治ARF患者128例

90-95年收治170例肾小球疾病增多,肾小管坏死减少急性肾衰的复杂性增多当前第10页\共有51页\编于星期三\5点肾前性（低灌注）55-60%肾实质性35-40%

肾小球疾病10-30%

肾小管坏死40-80%

急性小管间质疾病10-20%肾后性尿路梗阻<5%急性肾衰的病因构成当前第11页\共有51页\编于星期三\5点ARF的诊断思路1急性或慢性肾衰竭的鉴别

2

确定ARF的病变部位

肾性肾前性肾后性3慢性肾脏损害急性加重4

ARF肾穿刺活检指征

5判断ARF临床类型和合并症。当前第12页\共有51页\编于星期三\5点1鉴别急慢性肾衰竭的方法●病程●贫血●多尿低比重尿●肾脏缩小●钙磷代谢紊乱当前第13页\共有51页\编于星期三\5点组别例数

ARF40CRF30

病程(月)

<3月3-12月>12月

35(87.5%)*3(7.5%)2(5%)9(30%)7(23%)14(47%)*病程对ARFCRF的鉴别意义P<0.01中华肾脏,1999,2vol15,No1当前第14页\共有51页\编于星期三\5点贫血在急慢性肾功能衰竭中的发生率

Hb正常轻度贫血中度贫血重度贫血ARF组501223132%2460.534.35.2CRF组50616262%1236.459.14.5两组贫血的检出率和严重程度无统计学意义

当前第15页\共有51页\编于星期三\5点急性肾衰贫血的可能原因●间质产生EPO，间质病变致ARF导致贫血●全身性疾病伴发贫血

原发性小血管炎SLE全身严重感染●慢性肾衰急性加重●急性肾衰伴出血均可以导致贫血

因此不能以贫血鉴别急慢性肾衰当前第16页\共有51页\编于星期三\5点

低钙高磷在急慢性肾衰竭中的意义

例数低钙高磷低钙磷正常

ARF39例12例(30.8%)10例(25.6%)

CRF44例18例(40.9%)7例(15.9%)两组比较无显著性差异。低钙高磷:慢性肾脏病急性加重、肌红蛋白血症、横纹肌溶解综合征。当前第17页\共有51页\编于星期三\5点尿比重在ARF和CRF中的鉴别意义

例数比重<1.0151.015-1.025>1.025ARF5062.5%32.5%5%CRF5064%36%0%

P>0.05当前第18页\共有51页\编于星期三\5点B超肾脏大小是有用鉴别ARF和CRF的方法临床发现

1/3的ARF有肾脏增大

CRF中不到1/3的病人有肾脏缩小大多数病人肾脏大小正常肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用当前第19页\共有51页\编于星期三\5点

肾实质厚度与肾脏大小鉴别ARFCRF的比较判断标准诊断例数符合例数符合率以肾脏大小判断≧9.2cmARF1811<9.2cmCRF9663%以肾实质厚度2717≧1.5cm1513<1.5cm121188.8%两者结合ARF1413CRF131292.6%当前第20页\共有51页\编于星期三\5点

指甲肌酐(Ncr)鉴别ARF和CRF组别例数NCrARF5081.34±22.74CRF5099.75±29.58P<0.001当前第21页\共有51页\编于星期三\5点

NCr诊断符合率

肾活检诊断诊断符合率

CRFARF例数组别NCr–CRF53401375.5%NCr-ARF47103778.7%当前第22页\共有51页\编于星期三\5点

ARF和CRF鉴别●贫血、血钙磷可作为参考指标●病史对ARF较有意义，而CRF病史常常不可靠。●指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较为可靠的鉴别指标。当前第23页\共有51页\编于星期三\5点CRF急、慢性肾衰的鉴别诊断步骤

血肌酐在1-2周中明显增高确切的既往肾功能化验确切既往尿检慢性间质及小管疾病肾脏体积、肾实质厚度肾淀粉样变肾脏肿瘤指甲肌酐ARFYN正常异常+

－正常当前第24页\共有51页\编于星期三\5点肾前性ARF特点:肾脏血流灌注不足,肾组织结构保持完整,肾灌注恢复后肾功可恢复.●

出血：创伤,外科手术,消化道,产后.●消化液丢失：呕吐,胃肠减压,腹泻等.●肾脏丢失：利尿剂,DM酮酸中毒.●皮肤和粘膜丢失：烧伤,高热.●

第三体腔丢失：胰腺炎,挤压综合征,低蛋白血症

2确定ARF的病变部位当前第25页\共有51页\编于星期三\5点●心输出量减少：心肌病心瓣膜病心包疾病肺动脉高压肺动脉栓塞●

全身血管扩张：降压药麻醉剂败血症肝功能衰竭过敏反应●

药物：ACEI非甾体类抗炎药

肾前性（肾前性氮质血症）当前第26页\共有51页\编于星期三\5点ACEI致出球小动脉扩张NSAID入球小动脉收缩当前第27页\共有51页\编于星期三\5点

ATN肾前性ARF敏感性尿比重<1.015>1.020尿渗透压(mmol/l)<350>50090%

尿钠(mmol/l)>40<2095%尿肌酐/血肌酐<20>40肾衰指数(mmol/l)>1<1钠排泄分数(%)>2<198%尿素排泄分数>35%<35%尿沉渣检查可见蛋白/RBC/WBC阴性上皮细胞及管型

ATN与肾前性ARF的尿诊断指数比较当前第28页\共有51页\编于星期三\5点肾前性ARF肾前性ARF

并利尿急性肾小管坏死Carvounisetal,KidneyInt2002U尿素氮*P肌酐

P尿素氮*U肌酐尿素氮排泄分数=急性肾前性肾衰竭和急性肾小管坏死鉴别当前第29页\共有51页\编于星期三\5点肾衰指数=(尿钠血肌酐)/尿肌酐钠排泄分数=(尿钠血肌酐100)/(血钠尿肌酐)(U尿素氮*P肌酐）/（P尿素氮*U肌酐）尿素氮排泄分=

当前第30页\共有51页\编于星期三\5点

补液/利尿试验鉴别肾前性、肾性ARF●补液试验:5%GS1000ml在1小时静脉输入●速尿试验：

静脉推注速尿100-200mg，观察2小时，无尿量增加可将速尿500mg及多巴胺10mg加入5%GS100ml中静脉滴注。●

判断：2hr后尿量增加至40ml/hr为肾前性●补液试验缺点：诱发肺水肿：假性ARDS，由此应用辅助呼吸后发生压力性肺损伤\氧中毒\呼吸机相关性肺感染,发展至真性ARDS.当前第31页\共有51页\编于星期三\5点●急性肾小管坏死●

急性间质性肾炎●肾脏微血管和肾小球病变●肾脏大血管病变:

肾动脉狭窄血栓形成粥样斑块栓塞夹层动脉瘤肾静脉血栓和腔外压迫

肾性急性肾功能衰竭当前第32页\共有51页\编于星期三\5点●明确的病因：缺血、药物、毒物肌红蛋白、血红蛋白●

ARF进展迅速：数小时、数天●肾小管功能损害：浓缩功能、回吸收功能降低●尿检：轻度蛋白尿、RBC尿沉渣脱落上皮细胞●少尿期大于2周，肾活检，除外肾皮质坏死肾性急性肾功能衰竭---ATN当前第33页\共有51页\编于星期三\5点

当前第34页\共有51页\编于星期三\5点●

氨基糖式类●

头孢菌素类（第一代)●

多肽类抗生素（万古霉素）●

磺胺类●

四环素类●

两性毒素B●

阿昔洛韦●

利福平常见的引起肾小管坏死的药物当前第35页\共有51页\编于星期三\5点药物相关急性间质性肾炎ARF1）

有用药的历史2）过敏性皮疹,发热,嗜酸细胞升高3）尿检异常:无菌性白细胞尿血尿脓尿.尿嗜酸细胞计数>5％

NSAID可致肾病范围蛋白尿4）ARF严重小管功能损伤肾性糖尿,低渗尿5）肾活检最佳诊断依据

1和2再加上3或4可诊断当前第36页\共有51页\编于星期三\5点

当前第37页\共有51页\编于星期三\5点

●

青霉素类头孢类

●乙胺丁醇对氨基水杨酸

●利福平

●磺胺

●

NSAID

●甲基多巴

●别嘌呤醇引起AIN的常见药物当前第38页\共有51页\编于星期三\5点AIN治疗●肌酐轻度升高，3-5天恢复正常无需特殊治疗●病情较重，肌酐持续增高、肾活检证实AIN

不能肾活检，临床强力提示AIN

强的松1mg/kg.d或2mg/kg.qod

严重肾衰使用甲强●

NSAID停药两周肾功能未恢复，使用激素●激素使用2-3周未改善，加用CTX2mg/kg.qd或MMF●

肾活检证实为慢性损害，免疫抑制剂无效当前第39页\共有51页\编于星期三\5点

药物性肾损害的其他临床类型及引发药物

肾前性ARFACEINSAID

肾后性ARF磺胺类、抗肿瘤的药物

血栓性微血管病

丝裂霉素C

慢性间质性肾炎

NSAID青霉素类头孢类马兜铃酸慢性肾衰二性霉素顺铂环孢霉素丙基硫氧嘧啶ANCA相关血管炎临床综合征主要药物当前第40页\共有51页\编于星期三\5点利福平导致的ARF●国外30年间报道48例

ATN，溶血性贫血、血小板减少37RPGN2AIN5

轻链蛋白尿4●北医大报道14例我院有1例病人当前第41页\共有51页\编于星期三\5点利福平导致急性肾衰的特点●多为而二次用药，间隔时间4天-10年●血管内溶血：发热、寒颤、恶心、呕吐、腰腹痛●血小板减少●

ARF多表现为ATNAIN●严重者MODS●对症支持、输冰冻血浆2-3月恢复●血清中存在RFP依赖抗体●可用间接Coombs实验明确诊断当前第42页\共有51页\编于星期三\5点

肾脏微血管和肾小球病变抗肾小球基膜抗体型（Anti-GBMAb）

肺出血一肾炎综合征(Goodpasture综合征)

抗中性粒细胞胞质抗体型(ANCA)

韦格纳肉芽肿显微镜下型多动脉炎

新月体型肾小球肾炎肾性急性肾功能衰竭当前第43页\共有51页\编于星期三\5点肾小球和小血管性ARF●临床表现

ARF发生相对较缓（数周--数月）肾小球损害明显，肾小管损害不突出肾炎综合征相应的特异性的血清学检查（+）●均需要肾活检明确诊断判断病情发展阶段当前第44页\共有51页\编于星期三\5点原发性小血管炎临床表现流行病学:中老年男性略多非特异性症状:呼吸道感染样症状,发热,疲乏,

关节肌肉疼痛、体重下降肾脏受累:50%急进性肾炎综合征当前第45页\共有51页\编于星期三\5点肾外表现:肺出血,鼻窦炎或副鼻窦炎,鼻甲肥大,

咽鼓管炎,中耳炎,听力下降,虹膜炎,巩膜角膜炎和色素膜炎,关节