抗菌药物合理应用泌尿外科演示文稿

抗菌药物合理应用泌尿外科演示文稿当前第1页\共有99页\编于星期三\5点（优选）抗菌药物合理应用泌尿外科当前第2页\共有99页\编于星期三\5点当前第3页\共有99页\编于星期三\5点Penicillin1941Methicillin1959vancomycin1958linezolid1999PCaseproducingSA1944MRSA1961VRE1986Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA2002当前第4页\共有99页\编于星期三\5点

细菌

患者毒性药代动力学药效动力学防御功能感染耐药抗菌治疗三角抗菌药物当前第5页\共有99页\编于星期三\5点临床细菌学当前第6页\共有99页\编于星期三\5点细菌的形态球菌杆菌螺形菌当前第7页\共有99页\编于星期三\5点当前第8页\共有99页\编于星期三\5点革兰阴性杆菌当前第9页\共有99页\编于星期三\5点革兰阳性球菌当前第10页\共有99页\编于星期三\5点当前第11页\共有99页\编于星期三\5点当前第12页\共有99页\编于星期三\5点当前第13页\共有99页\编于星期三\5点S.aureus当前第14页\共有99页\编于星期三\5点S.aureus当前第15页\共有99页\编于星期三\5点S.aureus当前第16页\共有99页\编于星期三\5点S.aureus当前第17页\共有99页\编于星期三\5点S.aureusgrape当前第18页\共有99页\编于星期三\5点当前第19页\共有99页\编于星期三\5点化脓性链球菌当前第20页\共有99页\编于星期三\5点当前第21页\共有99页\编于星期三\5点当前第22页\共有99页\编于星期三\5点当前第23页\共有99页\编于星期三\5点E.faecalis当前第24页\共有99页\编于星期三\5点E.faecalis当前第25页\共有99页\编于星期三\5点E.faecalis当前第26页\共有99页\编于星期三\5点E.faecalis当前第27页\共有99页\编于星期三\5点E.faecalis当前第28页\共有99页\编于星期三\5点E.faecalis当前第29页\共有99页\编于星期三\5点当前第30页\共有99页\编于星期三\5点E.coli

1000

当前第31页\共有99页\编于星期三\5点E.coli

1000

当前第32页\共有99页\编于星期三\5点E.colisausage

当前第33页\共有99页\编于星期三\5点E.coli当前第34页\共有99页\编于星期三\5点当前第35页\共有99页\编于星期三\5点宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。当前第36页\共有99页\编于星期三\5点P.aeruginosa当前第37页\共有99页\编于星期三\5点P.aeruginosa当前第38页\共有99页\编于星期三\5点P.aeruginosa当前第39页\共有99页\编于星期三\5点P.aeruginosasausage

当前第40页\共有99页\编于星期三\5点细菌细胞壁的结构当前第41页\共有99页\编于星期三\5点重视细菌培养当前第42页\共有99页\编于星期三\5点避免使用棉签抑菌区是因为：植物分泌出来的：脂肪酸；树脂；福尔马林当前第43页\共有99页\编于星期三\5点血液培养寒战-发热之间取血从静脉取血(不宜从静脉导管或静脉留置口取血)不推荐静脉血直接入血培养瓶不主张换针头入瓶有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存,应在常温保存.当前第44页\共有99页\编于星期三\5点瓶数及血量Cockrill2004年报告：163位病人，用自动血培养仪:抽一套血培养(2瓶):65%阳性率抽二套血培养(4瓶):80%阳性率抽三套血培养(6瓶):96%阳性率

当前第45页\共有99页\编于星期三\5点需氧菌兼性厌氧菌厌氧菌需氧瓶厌氧瓶病原菌培养更完整菌血症病原菌种类构成当前第46页\共有99页\编于星期三\5点尿培养抗菌药物使用前留取。采集中段尿时要先用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗。长期留置导尿管的患者应在更换新管时或插管前留取尿标本。做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。必须做菌落计数。当前第47页\共有99页\编于星期三\5点20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO当前第48页\共有99页\编于星期三\5点10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO当前第49页\共有99页\编于星期三\5点4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO当前第50页\共有99页\编于星期三\5点912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)SAMCROCMXCZOIMPCSLTZPCIPLVXFEP当前第51页\共有99页\编于星期三\5点772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)CSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCMXCZOIMP当前第52页\共有99页\编于星期三\5点1362株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCMXCZO当前第53页\共有99页\编于星期三\5点13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL当前第54页\共有99页\编于星期三\5点7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL当前第55页\共有99页\编于星期三\5点3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL当前第56页\共有99页\编于星期三\5点抗菌药物简介当前第57页\共有99页\编于星期三\5点抗菌药物的主要作用部位细胞壁合成细胞膜通透性蛋白质合成核酸合成叶酸合成内酰胺类多粘菌素B四环素利福霉素类磺胺类糖肽类制霉菌素氯霉素氟奎诺酮类甲氧苄啶磷霉素杆菌肽大环内酯类甲硝唑林可霉素类呋喃类氨基糖苷类夫西地酸莫匹罗星当前第58页\共有99页\编于星期三\5点细菌耐药机制

1抗生素与细菌受体或靶部位结合的降低，β-内酰胺类抗生素（betalactamantibiotics） 糖肽类（glycopeptides） 夫西地酸（fusidicacid） 喹诺酮类（quinolones）2产生破坏抗生素的酶

β-内酰胺类抗生素 氯霉素 氨基糖苷类（aminoglycosides）3穿透细菌的能力降低

β-内酰胺类 喹诺酮类 氨基糖苷类4

泵出（efflux）细菌将药物排出的能力增强 四环素当前第59页\共有99页\编于星期三\5点当前第60页\共有99页\编于星期三\5点SNONRCH3CH3COOHPenicillinSNONRC-RCOOHCephalosporinb-lactamaseb-lactamaseDrugInactivation

(destruction)当前第61页\共有99页\编于星期三\5点Altereddruguptake当前第62页\共有99页\编于星期三\5点抗菌药物的选择性压力

SelectivePressureofAntibotics当前第63页\共有99页\编于星期三\5点嘿，我们只吃绿虫子！当前第64页\共有99页\编于星期三\5点当前第65页\共有99页\编于星期三\5点当前第66页\共有99页\编于星期三\5点当前第67页\共有99页\编于星期三\5点冰山现象感染菌株定植菌株当前第68页\共有99页\编于星期三\5点病原体环境中存活时间当前第69页\共有99页\编于星期三\5点1敏感菌耐药菌死菌23当前第70页\共有99页\编于星期三\5点当前第71页\共有99页\编于星期三\5点喹诺酮类抗菌药物当前第72页\共有99页\编于星期三\5点喹诺酮在抗菌药物发展史上的地位1907年开发年代磺胺药最早的化学抗菌药物青霉素G大规模用于临床第1/2代头孢菌素氟喹诺酮类3代头孢菌素新氟喹诺酮4代头孢新B内酰胺酶抑制剂1940年70年代80年代90年代环丙沙星(西普乐)

氧氟沙星诺氟沙星左氧氟沙星莫西沙星(拜复乐)吉米沙星1962年：萘啶酸第1代喹诺酮药物抗菌活性差细菌易产生耐药性吡哌酸第2代喹诺酮加强对革兰阴性杆菌的抗菌活性治疗尿路和肠道感染喹诺酮氟喹诺酮演变加替沙星王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。第3页-第9页。当前第73页\共有99页\编于星期三\5点喹诺酮类抗菌药物的历史

1962

NaiadixicAcid （萘啶酸）

Norfloxacin （诺氟沙星）

Ciprofloxacin （环丙沙星）

Ofloxacin

（氧氟沙星）1996

Sparfloxacin （司帕沙星）1996

Grepafloxacin

（格帕沙星）1996

Levofloxacin

（左氧氟沙星）1998

Trovafloxacin*

（曲伐沙星）1999

Gatifloxacin

（加替沙星）2000

Moxifloxacin

（莫西沙星）当前第74页\共有99页\编于星期三\5点新型氟喹诺酮类药物具有双重功效－作用于两个靶位环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星曲氟沙星培氟沙星作用于拓扑异构酶Ⅳ加替沙星莫西沙星吉米沙星同时作用于拓扑异构酶Ⅳ和DNA旋转酶MasayaTakei，etal.AntimicrobAgentsChemother.2001December;45(12):3544–3547.GarrisonMW，etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2003Dec;47(4):587-93.当前第75页\共有99页\编于星期三\5点莫西沙星双重靶位，预防耐药莫西沙星莫西沙星当前第76页\共有99页\编于星期三\5点左氧氟沙星使用促进铜绿假单胞菌耐药研究发现：左氧氟沙星与耐药率的增加相关，而不是环丙沙星Polk等分析了1999-2001年美国医院氟喹喏酮的使用和铜绿假单胞菌耐药情况PolkRE，etal.ClinInfectDis.2004Aug15;39(4):497-503.当前第77页\共有99页\编于星期三\5点左氧氟沙星的使用促进肺炎链球菌耐药1997年－2002年，美国SENTRY抗生素监测计划：地区1地区2≤0.5≤0.4>31.5-3左氧氟沙星使用率肺炎链球菌MIC值升高比例地区1地区21997年2002年54%126%BhavnaniA,etal.2003当前第78页\共有99页\编于星期三\5点2株/十亿MIC200株/十亿20000株/10亿免疫功能抑制既往感染既往抗生素使用突破免疫系统耐药突变的选择性扩增有效清除健康

免疫

系统急性感染/治疗失败时间Hansen&Blondeau2002当前第79页\共有99页\编于星期三\5点MPC控制耐药突变的选择性扩增耐药突变的选择性扩增。在感染期间，敏感菌株和首步耐药突变菌株均存在，当药物剂量达到MPC水平时，则可通过药物溶解作用直接清除感染，或通过免疫系统促进清除感染。直接清除感染

在免疫系统帮助下控制和清除感染控制耐药突变株MPC

野生型菌株耐药突变株当前第80页\共有99页\编于星期三\5点用药后时间血清或组织药物浓度MSWMPCMICMSW是介于MIC与MPC之间的范围MSW——Mutationselectionwindow，耐药选择窗药物浓度在该范围内时抗生素敏感菌株被抑制不能抑制发生第一步突变的菌株耐药菌株亚群选择性增殖当前第81页\共有99页\编于星期三\5点新型氟喹诺酮类药物具有双重功效

－对第一步突变菌株仍然有效细菌的第一步突变主要发生于parC基因主要作用于拓朴异构酶IV老一代氟喹喏酮类对第一步突变菌株失效同时作用于拓朴异构酶IV和DNA旋转酶新一代氟喹喏酮类对第一步突变菌株仍然有效当前第82页\共有99页\编于星期三\5点杀菌效果与抗菌药物浓度关系妥布霉素莫西沙星替卡西林当前第83页\共有99页\编于星期三\5点血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度0时间最高安全浓度最小有效浓度∞毒性作用治疗作用无效作用当前第84页\共有99页\编于星期三\5点

药动学/药效学相关性模式图血药浓度001224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE（mg/L）时间（h）当前第85页\共有99页\编于星期三\5点-内酰胺类体内试验CraigWA,AndesD.

InterJAntimicrobAgents2002;19:261-8CraigWA,AndesD.PediatrInfectDisJ1996;15:255-9

DaganR,etal.JInfectDis.1997;176:1253-9当前第86页\共有99页\编于星期三\5点浓度依赖性抗生素(AUC/MIC)AUC/MIC有效率

%当前第87页\共有99页\编于星期三\5点抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌特征PAEPK/PD参数抗菌药物时间依赖短T>MIC-内酰胺类短AUC/MIC利奈唑烷长AUC/MIC大环内酯类,林可霉素,四环素类长Cmax/MIC糖肽类浓度依赖短AUC/MIC多粘菌素长AUC/MIC氨基糖苷类,喹诺酮类,达托霉素Cmax/MIC链阳霉素,酮内酯类JohnTurnidge.ClinMicroRev.2007当前第88页\共有99页\编于星期三\5点喹诺酮类药物当前第89页\共有99页\编于星期三\5点社区获得尿路感染E.coliK.pneumoniaeProteusS.saprophyticusS.epiEnterococcus当前第90页\共有99页\编于星期三\5点医院获得尿路感染（导管相关）ShortTermLongTermE.coliE.coliPseudomonasPseudomonasProteusProteusEnterobacterCandidaProvidenciaMorganellaS.aureusEnterococcusS.aureus当前第91页\共有99页\编于星期三\5点前列腺炎--致病菌分布构成ChinJNosocomiol。2003，8：791-793.前列腺炎致病菌分布多样，但以G＋球菌为主N=193当前第92页\共有99页\编于星期三\5点前列腺炎—非典型致病菌与混合