15年消化管3（教改）课件

Beachofseychelles同学们好

胃疾病病理学教研室韩玉贞

上皮:单柱（表面粘液细胞，

surfacemucouscell）胃小凹（gastricpit）粘膜固有层:贲门腺（cardiacgland）幽门腺（pyloricgland）

胃底腺（fundicgland）粘膜肌层

粘膜下层：结缔组织肌层：很厚的平滑肌(内斜中环外纵)

外膜：浆膜图14胃底腺模式图胃小凹

胃底腺内分泌细胞主细胞颈粘液细胞壁细胞

定义：胃粘膜炎症性疾病临床上需依靠胃镜和胃粘膜活检确诊分急、慢性，但病因、病变特点不同一、

胃炎

gastritis

(一)急性胃炎

acutegastritis

急性刺激性胃炎（暴饮暴食、过热、

刺激性食物、烈性酒）急性出血性胃炎（服药不当、过度酗酒）腐蚀性胃炎（腐蚀性化学试剂）急性感染性胃炎（少见）

(二)慢性胃炎

chronicgastritis

慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性肥厚性胃炎疣状胃炎慢性胃炎病因和发病机制幽门螺杆菌(helicobacterpylori;HP)感染长期慢性刺激十二指肠液反流破坏胃粘膜屏障自身免疫性损伤慢性胃炎胃溃疡十二指肠溃疡1937年~1964年注册pathologist1951年~1977年注册physicianTheNobel

Prize

inPhysiologyorMedicinein2005幽门螺旋杆菌

WS染色1.慢性浅表性胃炎

(chronicsuperficialgastritis)

又称慢性单纯性胃炎常见胃镜检出率20-40%

胃窦部常见病理变化胃镜：粘膜充血水肿，表面有灰白、灰黄分泌物，伴点状出血糜烂。光镜：炎症位于粘膜浅层，多灶或弥漫分布

1.慢性炎细胞浸润

2.粘膜浅层充血水肿点状出血上皮坏死脱落

3.固有腺体保持完整，不萎缩慢性浅表性胃炎2.慢性萎缩性胃炎

(chronicatrophicgastritis)病变特征粘膜萎缩变薄，粘膜固有腺体萎缩或消失常伴肠上皮化生，慢性炎细胞浸润临床胃内游离盐酸减少或缺乏消化不良上腹不适或钝痛贫血分型

A型B型

A型B型病因自身免疫吸烟酗酒水杨酸类药物病变部位胃底胃体胃窦部抗壁细胞抗体阳性阴性抗内因子抗体阳性阴性恶性贫血有无A,B型病变基本相同胃镜正常粘膜橘红色消失呈灰色或灰绿色胃粘膜变薄皱襞变浅或消失粘膜下小血管可见，偶有出血糜烂正常胃粘膜萎缩胃黏膜光镜1，固有腺体萎缩腺体变小并可有囊性扩张腺体减少或消失2，固有层内淋巴细胞和浆细胞浸润，可形成淋巴小结3，粘膜内纤维组织增生4，腺上皮化生肠上皮化生

假幽门腺化生

腺体增生，甚至异型增生（与癌发生关系密切）

慢性萎缩性胃炎肠上皮化生(intestinalmetaplasia)

在病变区，胃粘膜表层上皮中出现杯状细胞、吸收细胞和潘氏(Paneth)细胞，与肠粘膜相似，称肠上皮化生完全化生：杯状细胞吸收细胞不完全化生：杯状细胞小肠型不完全化生(-)

大肠型不完全化生氧乙酰化唾液酸阳性假幽门腺化生：胃底和胃体部的壁细胞和主细胞消失，由分泌粘液的细胞取代后似幽门腺杯状细胞慢性萎缩性胃炎

临床病理联系

胃液分泌减少—消化不良、食欲不佳、腹部不适

A型患者内因子缺乏B12吸收障碍

—恶性贫血大肠型不完全化生伴异型增生

—

易发生癌变3.慢性肥厚性胃炎

（Menetrier病/巨大肥厚性胃炎）原因不明部位胃底胃体胃镜粘膜皱襞肥厚、宽、深似脑回状粘膜皱襞上可见横裂、隆起顶端糜烂光镜粘液分泌细胞增多，腺体增生肥大可达粘膜下层，炎细胞不明显临床胃酸低下，低蛋白血症慢性肥厚性胃炎（Menetrier病）

4.疣状胃炎原因不明胃切除标本检出率7.7%肉眼胃窦部多个结节状痘疹状突起圆形/卵圆形/不规则形直径0.5-1.0cm，高0.2cm

中心凹陷光镜活动期上皮坏死脱落，糜烂炎性渗出修复期上皮再生修复或伴有不典型增生

§3消化性溃疡病

(pepticulcerdisease)

成人多见，周期性反复发作，可自愈临床

周期性节律性上腹部疼痛返酸嗳气部位

十二指肠溃疡：70%

胃溃疡：25%

复合性溃疡:5%

病因及发病机制1、幽门螺杆菌感染2、粘膜抗消化能力降低胃粘膜防御屏障功能破坏3、胃液的消化作用4、神经内分泌功能失调5、遗传因素1、分泌酶类利于胃酸接触上皮进入粘膜2、趋化中性粒细胞释放髓过氧化物酶产生次氯酸合成一氯化氨破坏粘膜上皮细胞3、释放细菌型血小板激活因子幽门螺杆菌感染胃粘膜防御屏障功能

粘液屏障和粘膜屏障

粘液覆盖于粘膜表面避免胃酸和蛋白酶直接接触胃粘膜胃酸和蛋白酶以喷射的方式分泌到粘液层碱性粘液中和胃酸粘膜上皮细胞膜的脂蛋白可阻止H+逆向弥散入胃粘膜内粘膜抗消化能力降低胃粘膜防御屏障功能破坏溃疡硫糖铝必剂——保护黏膜攻击增强防御减弱酗酒、阿司匹林、幽门螺杆菌溃疡的“漏屋顶”假说HP胃酸黏液—HCO3-屏障胃黏膜胃液的消化作用十二指肠溃疡，壁细胞增加神经内分泌功能失调迷走N兴奋--十二指肠溃疡迷走N兴奋--胃溃疡遗传因素病理变化大体胃溃疡

胃窦小弯侧多见单个圆形/椭圆形D<2cm

边缘整齐，状如刀切底部平坦深达肌层至浆膜层周围粘膜皱襞呈放射状

十二指肠溃疡

球部小浅<1cm贲门侧幽门侧胃窦部消化性溃疡

光镜

溃疡底部四层结构

渗出层坏死层肉芽组织层瘢痕层

继发改变

增殖性小动脉内膜炎神经纤维变性小球状增生

溃疡底部渗出层A坏死层B肉芽组织层C瘢痕层

D

继发改变

增殖性小动脉内膜炎神经纤维变性小球状增生结局及并发症1、愈合：肉芽组织增生—机化—瘢痕2、并发症①

出血：

10%-35%

，最多见；小血管→潜血、黑便大血管→呕血、失血性休克②穿孔：5%

十二指肠易发生（壁薄）前壁多见→急性弥漫性腹膜炎后壁溃疡如穿透较慢，与邻近器官粘连→穿透性溃疡→局限性腹膜炎③幽门狭窄：3%

瘢痕收缩→胃扩张、呕吐，碱中毒④癌变：胃溃疡约1%

十二指肠溃疡几乎不癌变胃消化性溃疡穿孔临床病理联系上腹部长期性、周期性和节律性疼痛，反酸嗳气钝痛、烧灼痛剧痛－－穿孔十二指肠溃疡－－空腹痛、饥饿痛、夜间痛胃溃疡－－进食后痛案例

患者，男，43岁，有吸烟史20余年。一年前出现上腹部疼痛，疼痛多在餐后1/2-2小时发作，经1-2小时后缓解，并伴有嗳气，反酸，上腹部烧灼感，病情时轻时重，腹部无明显压痛。近期行胃镜检查，发现胃体部良性溃疡，医生给予胃舒平（复方氢氧化铝）：3片/次，3次/日，法莫替丁:每次20mg，2次/日，甲硝唑：0.4g/次，3次/日。问题：1、治疗胃溃疡为什么加用甲硝唑？2、治疗胃溃疡的药物有哪几类？作用机制如何？抗消化性溃疡药物

抗消化性溃疡药物的主要作用是：①降低胃液中胃酸浓度，减少胃蛋白酶活性，从而减少“攻击因子”的作用；②增强胃肠黏膜的保护功能，修复或增强胃的“防御因子”。

（一）抗酸药抗酸药（antacids）也称中和胃酸药，均为弱碱性物质。常用的药物有：氢氧化镁（magnesiumhydroxide）、三硅酸镁（magnesiumtrisilicate）、氢氧化铝（aluminumhydroxide）、碳酸钙（calciumcarbonate）、碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）等。主要用于胃、十二指肠溃疡及胃酸增多症的辅助治疗。（二）抑制胃酸分泌药胃酸是消化性溃疡发生的主要“攻击因子”。胃酸的分泌受中枢（神经性）和外周（内分泌性和旁分泌性）的复杂调控。胃酸主要由胃黏膜壁细胞分泌，壁细胞膜上有三种受体，即组胺（H2）受体、乙酰胆碱受体和胃泌素受体，阻断任一个受体都可以抑制胃酸分泌。胃黏膜壁细胞膜上的这三种受体的泌酸作用，最后均通过唯一通道-质子泵（H+-K+-ATP酶）来实现，质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）（如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等）已成为目前抑酸作用最强的药物，PPI的应用开创了溃疡病治疗的新纪元。1．H2受体阻断药H2受体阻断药的问世，使消化性溃疡病的药物治疗进入了一个崭新的时代，本类药物是十二指肠溃疡的首选药物，通常晚餐后、入睡前服用。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁等

2．质子泵抑制药（protonpumpinhibitor，PPI）胃H+-K+-ATP酶又称质子泵（protonpump），由α和β两个亚单位组成。H+-K+-ATP酶主要分布在胞浆内的小管囊泡上，当壁细胞受到刺激后，H+-K+-ATP酶由胞浆移至壁细胞的分泌小管膜上并被激活，在有H+、Mg2＋和ATP存在时，H+-K+-ATP酶被磷酸化，将H+转移至胞外，又与胞外K+结合，将K+转运至胞内。质子泵抑制药又称H+-K+-ATP酶抑制药，是新型抗消化性溃疡药。H+-K+-ATP酶抑制药与H+-K+-ATP酶的α亚单位结合，使酶失去活性，抑制H+的分泌。由于疗效确切，不良反应少，质子泵抑制药近年来被广泛应用。临床常用的有奥美拉唑（omeprazole）、兰索拉唑（lansoprazole）、泮托拉唑（pantoprazole）和雷贝拉唑（rabeprazole）等。

3．M胆碱受体阻断药M受体阻断药（M-Rblockers）可通过阻断胃壁细胞上M3受体和/或肠嗜铬样细胞（enterochromaffin-likecell，ECLcell）膜上M1受体，而抑制胃酸分泌。目前治疗消化性溃疡多选用选择性M1受体阻断药，此类药物包括哌仑西平、替仑西平等。

4．胃泌素受体阻断药丙谷胺（proglumide）通过竞争性阻断胃泌素受体与促胃液素，抑制胃酸分泌；同时也促进胃黏膜黏液合成，增强胃黏膜的黏液HCO3-屏障，从而发挥抗溃疡病作用。（三）胃黏膜保护药胃黏膜屏障包括细胞屏障和黏液HCO3～屏障。能防止胃酸、胃蛋白酶损伤胃黏膜细胞。当胃黏膜屏障功能受损时，可导致溃疡发作。胃黏膜保护药，就是通过增强胃黏膜的细胞屏障和黏液HCO3－屏障，而发挥抗溃疡病作用。1．米索前列醇（Misoprostol）本品能与胃壁细胞和胃黏膜浅表细胞基底侧的前列腺素E2受体（prostaglandinE2receptor）结合，对基础胃酸分泌、食物、组胺和胃泌素等引起的胃酸分泌均有抑制作用，胃蛋白酶分泌也减少。米索前列醇有提高黏液和HCO3-的分泌、促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖、增加胃黏膜血流等作用，从而提高胃黏液屏障和黏膜屏障功能。2．硫糖铝口服后在胃酸中解离为氢氧化铝和硫酸蔗糖复合物。前者有抗酸作用，后者为粘稠多聚体，与病灶表面带正电荷蛋白质结合形成保护膜，牢固地粘附于上皮细胞和溃疡基底部，防止胃酸和消化酶的侵蚀，促进胃、十二肠黏膜合成前列腺素E2，从而增强胃、十二指肠黏膜的细胞屏障和黏液HCO3－屏障。

3．思密达思密达（smectite）是八面体氧化铝组成的多层结构，对消化道黏膜有较强的覆盖能力，增加胃黏液合成，使胃中磷脂含量增加，提高黏液层的疏水性，增强黏液屏障作用，促进上皮修复，并有抗幽门螺杆菌作用。适用于胃和十二指肠溃疡、胃炎、食道炎、结肠炎、急慢性腹泻等。4．枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾（bismuthpotassiumcitrate）又称三钾二枸橼酸铋（tripotassium

dicitratobismuthate），在胃内酸性环境下形成氧化铋胶体附着于溃疡表面或基底肉芽组织，形成保护膜而抵御胃酸、胃蛋白酶对溃疡面的侵袭作用。

5．替普瑞酮替普瑞酮（teprenone）是萜烯类衍生物，增加胃黏液合成、分泌，使黏液层中的脂类含量增加，疏水性增强，防止胃液中的H+回渗作用于黏膜细胞。不良反应轻微，个别病人有胃肠道反应，皮肤瘙痒等。6．麦滋林麦滋林（marzilene）由99%的谷氨酰胺（glutamine）和0.3%的水溶性奥林（azulene）组成，前者增加胃黏膜前列腺素E2合成，促进黏膜细胞增殖，增加黏液合成，增强黏膜屏障；后者能抑制致炎物质，有抗炎作用，抑制胃蛋白酶活性。（四）抗幽门螺杆菌药

临床常用的抗菌药物有庆大霉素（gentamicin）、阿莫替林（amotriptyline）、克拉霉素（clarithromycin）、四环素（tetracycline）和甲硝唑（metronidazole）等。胃癌发病率第一或第二位年龄40-60岁男女3:1或2:1部位胃窦部小弯侧病因地理分布特点：与生活饮食习惯和环境因素有关动物实验：亚硝基呱类可诱发动物胃癌流行病学调查：幽门螺旋杆菌感染有关胃癌HP阳性率66.7%

长期慢性胃疾病可发生胃癌

病理变化

1.早期胃癌（earlygastriccarcinoma）概念癌组织浸润仅限于粘膜层或粘膜下层未侵及肌层与深度有关与面积及局部淋巴结转移无关微小癌（直径<0.5cm)

小胃癌（直径<1.0cm)

一点癌(钳取活检确诊为癌，手术标本无癌）

肉眼分型Ⅰ型隆起型Ⅱ型表浅型

Ⅱa表浅隆起型

Ⅱb表浅平坦型

Ⅱc表浅凹陷型Ⅲ型凹陷型（最多见）组织学类型原位癌、管状腺癌（多见）乳头状腺癌未分化癌2.进展期胃癌

癌组织浸润超过粘膜下层或浸润胃壁全层肉眼分型

息肉型/蕈伞型溃疡型浸润型革囊胃胃壁变厚变硬胃腔缩小粘膜皱襞消失胶样癌进展期胃癌（蕈伞型）进展期胃癌（溃疡型）进展期胃癌（弥漫浸润型）

若胃窦部发现一个溃疡，怎样说明此溃疡是良性溃疡还是恶性溃疡，肉眼有何区别？

??消化性溃疡与溃疡型胃癌的肉眼区别

特征良性溃疡（胃溃疡）恶性溃疡（溃疡型胃癌）外形圆或椭圆不规则，皿状或火山口状大小直径一般<2cm直径>2cm深度

边缘整齐、不隆起不整齐、隆起底部较平坦、清洁凹凸不平、坏死、出血明显周围粘膜皱壁向溃疡集中皱壁中断，呈结节状肥厚较深（底部低于正常粘膜）较浅（底有时高出胃粘膜）胃窦部消化性溃疡

胃癌（溃疡型）组织学类型管状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌少见类型腺棘皮癌未分化癌鳞状细胞癌胃管状腺癌胃乳头状腺癌

胃粘液腺癌胃印戒细胞癌胃未分化癌扩散直接蔓延淋巴道转移主要途径周围淋巴结晚期→左锁骨上淋巴结（Virchow

信号结）血道转移肝肺骨脑种植性转移

Krukenberg瘤

胃癌的组织发生

1.胃癌的细胞来源

胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞发生

2.肠上皮化生与癌变

胃癌旁粘膜上皮大肠型化生检出率为88.2%

并见肠化生向胃癌移行肠上皮化生细胞和癌细胞浆内酶活性增高

3.非典型增生与癌变

胃癌癌旁组织多伴非典型增生且与癌有移行关系

肠道疾病与基础(一)上部十二指肠上曲

十二指肠球

(二)降部十二指肠下曲

十二指肠纵襞

十二指肠大乳头

胰腺管和胆总管的共同开口十二指肠小乳头

小肠一、十二指肠

(25cm)C形上部十二指肠上曲十二指肠小乳头降部十二指肠大乳头十二指肠下曲下部（水平部）升部空肠胰管(三)水平部L3(四)升部十二指肠空肠曲

十二指肠悬韧带

(Treitz韧带

)十二指肠空肠曲(5～7m)

Meckel

憩室区别空肠回肠位置左腰区,脐区脐区,右髂区,下腹区长度近侧

2/5远侧

3/5外观粗,粉红,血管多细,粉灰,血管少淋巴滤泡孤立集合血管弓级数较少级数较多二、空肠

与回肠

回肠（内面观）肠系膜空肠（内面观）环状襞孤立淋巴滤泡集合淋巴滤泡结肠特点：

结肠带

结肠袋

肠脂垂

大肠分为5部分盲肠阑尾结肠直肠肛管横结肠空肠降结肠乙状结肠直肠回肠阑尾升结肠盲肠结肠带结肠袋