心内科患者精神心理处方专家共识解读长春

心内科患者精神心理处方专家共识解读上海交通大学医学院附属仁济医院心内科毛家亮当前第1页\共有75页\编于星期三\23点问题目前在心内科，哪一种疾病是最多的？心内科出现的心理障碍究竟由谁来看？是心理医生还是心脏科医生自己来看？这么看？看到什么程度？是像心理医生那样的方式看还是按照我们心脏科的看病模式看？当前第2页\共有75页\编于星期三\23点共识的历史背景心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，抑郁发生率为7.1%，焦虑发生率为42.5%。在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。

当前第3页\共有75页\编于星期三\23点每一种疾病的产生及增长都有其历史背景，心理压力是新的致病源，心理疾病巳经成为影响人类生命和健康的主要威胁。1997年，世界精神病协会年会在北京召开，与会专家提出人类已经从“传染病时代”、“躯体疾病时代”,进入“精神病时代”。2000年在中国召开的世界卫生大会曾预测，21世纪影响中国最严重的疾病是心理疾病。当前第4页\共有75页\编于星期三\23点“从现在到21世纪中叶，没有任何一种灾难能像心理危机那样带给人们持续而深刻的痛苦”。综合医院不可避免面临着这股新的疾病浪潮，我们是否做好了迎接这种挑战的准备。当前第5页\共有75页\编于星期三\23点它已经不像过去仅仅局限在心理专科，在综合医院的就诊者中，心理障碍的平均患病率为24.2%，比一般群体高2－4倍。以上数字，仅指符合严格意义ICD－10诊断标准的心理障碍，尚不包括亚临床的心理障碍，后者的数字更大。心理障碍只有20%患者就诊于心理专科，而多达80%患者就诊综合医院，毋庸置疑，综合医院已经是心理障碍的主战场！当前第6页\共有75页\编于星期三\23点案例一患者，女，70岁主诉：“反复胸闷,心悸20年加重2年”入院入院日期2009年7月14日出院日期2009年8月6日患者其它不适：胸闷多为夜间发作，伴背部隐隐刺痛，严重时还伴有全身冷汗，四肢颤抖，食欲减退，时有恶心、进食后呕吐。睡眠不佳，精神萎。 当前第7页\共有75页\编于星期三\23点完全性左束支传导阻滞当前第8页\共有75页\编于星期三\23点左室前间隔收缩活动减弱左室舒张期顺应性降低轻度三闭两肺纹理增多，主动脉结突出，脊柱侧弯。当前第9页\共有75页\编于星期三\23点甲状腺弥漫性改变甲状腺左叶等回声团块当前第10页\共有75页\编于星期三\23点最后诊断：冠心病、心功能Ⅱ级、脑膜瘤、双肾囊肿、亚急性甲状腺炎、胆囊切除术后、肝内外胆管扩张、反流性食管炎。 腹部MRCP影像诊断报告：（7/27）所示肝内外胆管扩张，请结合临床。胆囊切除。肝脏、脾脏、双肾多发囊肿。肝囊肿，肝内胆管扩张。胆囊切除，胆总管扩张，左肾囊肿，腹腔胀气明显，胰头显示欠清，脾脏、右肾目前未见明显异常。当前第11页\共有75页\编于星期三\23点患者胸闷、心悸伴背部隐隐刺痛，严重时还伴有全身冷汗，四肢颤抖，食欲减退，时有恶心、进食后呕吐。睡眠不佳，精神萎，这些症状能不能用上面的检查来加以解释？针对上述诊断的治疗效果不佳，医患双方好像都陷入了困境，这么办？ 问题当前第12页\共有75页\编于星期三\23点当前第13页\共有75页\编于星期三\23点用抗抑郁焦虑药物治疗当前第14页\共有75页\编于星期三\23点当前第15页\共有75页\编于星期三\23点患者男性，57岁。在3年前因急性心梗做PCI术，2年前因胸痛伴晕厥再次行PCI术，术后典型胸痛和晕厥症状消失。1年前因阵发性房颤行射频消融术，术后房颤不再发作。近半年来患者仍有反复不典型胸痛、胸闷和心悸，冠心病用药效果不理想，生活质量明显下降。再次住院检查CAG和EP，没有发现有意义的冠脉病变和心律失常。案例二当前第16页\共有75页\编于星期三\23点冠脉造影显示原支架通畅问题：困扰患者胸痛、胸闷和心悸症状哪里来？当前第17页\共有75页\编于星期三\23点躯体化症状自评量表显示该患者有明显的心脏神经症表现。当前第18页\共有75页\编于星期三\23点用抗抑郁焦虑药物治疗后10天，患者不适症状减少，量表显示从治疗前的51分下降为48分。当前第19页\共有75页\编于星期三\23点用抗抑郁焦虑药物治疗后一个半月，患者各种不适症状进一步减少，尤其是长期困扰患者的胸闷、胸痛和心悸几乎消失，量表显示从治疗前的51分下降为38分，患者生活质量明显提高。

当前第20页\共有75页\编于星期三\23点1 反复心慌，心内科检查阴性，考虑焦虑2 焦虑，复诊，抗焦虑抑郁治疗四周，诉80%好转3 冠心病，脚肿治疗4 主诉“急躁后觉胸口闷，有事便睡眠不好”填量表示轻度焦虑

5 高血压10余年，最近控制不好，调整药量6 服用赛乐特1年多，自觉好转后停药2月，症状又发复诊7 起搏器术后15个月，脚肿8 早搏间隙性房颤，主诉“睡眠不好，房颤应激后加重”，做心电图填心理量表，诊断为房颤伴神经症9 房颤，脚麻，突感心跳加快，做过很多检查，吃很多药10 未觉不适，曾做心电图示冠心病，后觉胸口闷、心慌、晕（站立时）且胃口不好,睡眠不佳。11 05年装心梗后支架术，配药12 胸闷、心悸没有检查过，约心脏彩超+查甲状腺13 心脏神经症复诊，诉好转，维持原治疗14 支架术后，配药15 心脏神经症复诊，诉好转，维持原治疗

16 冠心病治疗双心门诊状况当前第21页\共有75页\编于星期三\23点17 肺气肿、肺心病气促18 神经症复诊，不能耐受怡诺思副反应，嘱其减量19 神经症复诊，用百忧解两周，自觉好转20%20 自觉消化系统不好，但检查后无问题，经其他医生介绍来就诊21 肺部炎症22 神经症复诊，原用怡诺思，出现便秘嗜睡等副反应，不能耐受23 神经症复诊，诉大为好转，维持原治疗24 神经症曾用黛力新2年，后停用，曾用赛乐特不能耐受换用其他药25 诉胸前区不适，非典型胸痛，需相关检查26 胸闷、易紧张、以排除心脏病及甲亢。填量表示焦虑，原因担心子宫肌瘤。27 起搏器后抑郁焦虑，抗焦虑抑郁治疗后好转。28 胸痛，心超正常，紧张、害怕，医嘱24小时心电图检查29 胸闷，检查都正常，在报纸上看到介绍前我的相关文章来就诊，曾用黛力新1月，无效30 神经症黛力新维持31 起搏器术后随访。32神经症复诊，诉好转，维持原药8/24心理障碍占本次门诊75%当前第22页\共有75页\编于星期三\23点心脏内科的一次查房（15张床）8/15当前第23页\共有75页\编于星期三\23点

目前人们对本病的认识依然模糊不清1、很多心理障碍患者身受折磨,却不知自己生了什么病，他们反复就医而得不到正确的诊断和治疗；2、亲戚、朋友、同事或家人把患者的病理状态当成思想问题,进行说服开导,结果越教育越严重;3、一些综合医院专科医生把这些患者的症状当成生理疾病又给患者添加了医源性负担。当前第24页\共有75页\编于星期三\23点何为心理障碍？心理问题的三个层次1、心理问题

人们在日常生活中产生的短暂焦虑。一时的不高兴或烦恼，尚未对他们的学习工作、家庭生活产生明显影响，临床上没有构成可辨认的综合症，这是心理健康出现问题的“正常”人，可以通过一般心理咨询或心理辅导得到解决。

当前第25页\共有75页\编于星期三\23点2、心理障碍

是非精神病性心理障碍，这类人已有了明确的临床综合症，如焦虑症、惊恐障碍、抑郁症、躯体形式障碍。他们是有心理障碍的病人，本人感到痛苦，有迫切要求帮助医治的愿望。当前第26页\共有75页\编于星期三\23点3、精神疾病

是精神病性障碍。这类病人丧失现实检验能力，出现幻觉、妄想和严重的思维障碍，并且常常不认识自己的疾病，拒绝求助。当前第27页\共有75页\编于星期三\23点5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）

在中枢神经系统的功能5-HT和NE在不同脑区的功能情感睡眠认知体温调节伤害感受食欲性行为调节交感神经系统感知觉Dorsal

raphé

nucleiCaudalraphénucleiLocusceruleusLateraltegmentalNEcellsystem当前第28页\共有75页\编于星期三\23点多巴胺（DA）在中枢神经系统的作用DA在不同脑区所调节的功能情感认知运动动机驱动力攻击性愉快感KaplanHI,SadockBJ.In:SynopsisofPsychiatry:BehavioralSciences,ClinicalPsychiatry.8thed.1998:chap3.HardmanJG,etal.In:Goodman&Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.1996.NigrostriatalsystemSubstantianigraVentraltegmentalareaMesolimbicsystemTuberoinfundibularsystem当前第29页\共有75页\编于星期三\23点三个主要单胺递质的相关表现5-羟色胺5-HT欣快高兴多巴胺DA去甲肾上腺素NE焦虑易激怒冲动警觉动机精力食欲性欲攻击性心境情绪认知功能当前第30页\共有75页\编于星期三\23点这是一个全球问题

在能代表芬兰人口学特征的５９９３名１５至７５岁的居民中，５５７例（９.３％）在调查前１２个月内曾患抑郁症，但仅有１５１例（２７％）曾因抑郁症状而就诊，其中１６％就诊于精神卫生专科机构，１１％就诊于全科医生。

在４０６例未就诊患者中，８４％不承认自己有心理障碍。６５％患者在过去１年内曾因某种原因去就诊，但就诊的症状不是抑郁。

当前第31页\共有75页\编于星期三\23点1.肖泽萍等.中华医学杂志1999;79(5):329-31综合性医院医生对抑郁的识别率低1WHO多中心合作资料显示：55.6%15个国家或地区的内科医生对抑郁的识别率21%中国上海的内科医生对抑郁的识别率当前第32页\共有75页\编于星期三\23点综合医院的非专科医生对惊恐障碍的识别率又非常低,误诊率甚至高达100%。惊恐障碍患者在得到正确诊断之前，常常在一般医疗机构找过10个以上的医生，花费了10年以上的时间。确诊前平均医疗费用高达2.67万元，造成患者极大的痛苦和医疗资源的严重浪费。1、周敏娟,姚立旗.综合医院心理疾患的误诊资源浪费情况及影响因素[J].中国行为医学科学,2006,15(2):174-175.2、胡华,杜向东,邓伟.惊恐障碍临床特征及误诊分析[J].中国误诊学杂志,2004,4(10):1579-1581.3、田志宏.惊恐障碍的临床研究进展[J].国外医学精神病学分册,2001,2(2):82-86.4、陈康宁,张帆,屠永华等.70例惊恐障碍患者的医疗费用调查[J].第三军医大学学报,2002,24:1411-1412.当前第33页\共有75页\编于星期三\23点心血管疾病和焦虑障碍的鉴别诊断

Bass等进行冠状动脉造影检查的胸痛患者中:仅23%有明显冠心病，61%无明显冠心病主要表现为焦虑障碍61%冠状动脉正常或接近正常＜综合医院精神卫生＞P69吴文源，季建林当前第34页\共有75页\编于星期三\23点全科医疗中胸痛患者的诊断(%[1]

Klinkman

MS,

StevensD,

GorenfloDW.JFamPract.

1994Apr;38(4):345-52.[2]SvavarsdóttirAE,

JónassonMR,

GudmundssonGH,

FjeldstedK.CanFamPhysician.

.

1996Jun;42:1122-8[3].张建，胡大一，孙金勇等。急性胸痛患者的病因调查及胸痛中心对胸痛患者诊疗时间的影响。JClinCardiol(China),Aug2010,Vol26,No8当前第35页\共有75页\编于星期三\23点综合医院心理障碍复发率高治疗率、控制率低漏诊率、误诊率高发病率高当前第36页\共有75页\编于星期三\23点综合医院心理障碍漏诊后果首先是贻误病情，任何一种病，早期诊断早期治疗效果较好，心理疾病也是如此。错过了治疗时机，疾病成了慢性，疗效便会下降。使躯体疾病复杂化、难治化、长期化。患者疾病长期得不到治疗，症状长期得不到消除，痛苦感、无助感和失望感强烈。生活质量下降，致残率20%，严重者威胁生命。社会功能不全（工作能力及人际交往），家庭关系受损。经济负担加重，社会资源浪费。医患关系受损。当前第37页\共有75页\编于星期三\23点综合医院心理障碍诊断目前存在的问题

病人方面：1、缺乏基本的认识：20%~30%的病人有较明显的心理方面的问题而前往心理门诊就医，而高达70%~80％的病人因有突出的躯体化症状而到综合医院就医。2、对心理障碍有错误认识，把心理障碍当成精神疾病而心存恐惧。3、一部分原发性心理障碍并不能在通常一些生活事件中去寻找原因。4、有相当部分患者尤其是中老年，其心理障碍是由健康压力造成的。的外界环境中寻找到原因。当前第38页\共有75页\编于星期三\23点躯体化症状长期以来，在综合医院人们认为，心理障碍表现形式只是情绪不佳、多思多虑或心烦意乱、紧张不安、担忧害怕等精神心理问题。心理障碍的大多数患者都可表现出各种各样身体多部位系统的不适症状，这就是心理障碍的躯体形式化问题。它是个人的或社会的压抑所致的一种表现，是心理障碍的一种转移和替代。换言之，诉说的是躯体症状，表达的则是社会、心理方面的问题。

当前第39页\共有75页\编于星期三\23点综合医院心理障碍诊断目前存在的问题

医生方面：1、社会-心理-生物模式，生物模式。2、依靠实验室检查对疾病作出诊断。3、习惯于一元论诊断疾病。4、高新技术检查所带来的副作用。5、心理障碍性疾病缺乏有效的实验室检查指标。

当前第40页\共有75页\编于星期三\23点综合医院心理障碍诊断目前存在的问题

有害的观念是：1、既使认识到病人有心理障碍方面的问题而不认为是病，只是心理问题，对病人不会造成多大损害而无需治疗。2、认为一旦患者有器质性疾病，其有抑郁或焦虑反应是正常的，而不管他的严重程度、持续时间如何和有无其他不能用原发性疾病解释的躯体症状。

3、心理障碍是精神科医生的事。但综合医院的医生有不可推卸的责任。当前第41页\共有75页\编于星期三\23点综合医院开展心理卫生服务的价值缩短住院周期，提高床位使用效率节省医疗费用，合理使用医疗资源建立和谐医患关系，促进临床治疗效果预防、防范医疗纠纷，防止意外事故如自杀、暴力事件和医患冲突当前第42页\共有75页\编于星期三\23点综合医院与精神心理专科医院看病的模式不同，如需要依靠实验室检测手段诊断疾病，需要在短时间里处理大量患者。与器质性疾病诊断所用的大量实验室辅助手段相比，心理障碍识别目前还缺乏客观有效手段。对心理障碍的识别还主要停留在医生个人的知识和经验之上。唯一较为客观、能较有效帮助临床医生识别心理障碍的是心理量表。识别当前第43页\共有75页\编于星期三\23点初诊患者的三个问题睡眠紧张不安其他多系统不适注意：不要问患者情绪问题！当前第44页\共有75页\编于星期三\23点心理量表在诊治心理障碍中的重要意义帮助识别心理疾病的化验单心理疾病的筛查、识别及分类心理疾病严重程度评估及靶症状判别帮助患者认识自己的疾病状态帮助医生选择合适的药物对治疗效果进行充分的评估帮助判断何时减药，何时停药当前第45页\共有75页\编于星期三\23点共识中建议用四种量表躯体化症状自评量表抑郁量表PHQ9焦虑量表GAD7综合医院焦虑抑郁量表HAD当前第46页\共有75页\编于星期三\23点传统心理量表正常当前第47页\共有75页\编于星期三\23点当前第48页\共有75页\编于星期三\23点

我们是否需要一张新的适合于综合医院应用的心理量表？当前第49页\共有75页\编于星期三\23点各项目在量表中所占的比例躯体化症状占45%；焦虑占25%；抑郁占20%；焦虑抑郁占10%；当前第50页\共有75页\编于星期三\23点当前第51页\共有75页\编于星期三\23点治疗前后sss变化明显当前第52页\共有75页\编于星期三\23点治疗前后PHQ-9及GAD-7变化不明显当前第53页\共有75页\编于星期三\23点当前第54页\共有75页\编于星期三\23点这位患者第二次就诊说治疗没有效果当前第55页\共有75页\编于星期三\23点当前第56页\共有75页\编于星期三\23点当前第57页\共有75页\编于星期三\23点从量表上可以观察到患者治疗缓解迅速当前第58页\共有75页\编于星期三\23点当前第59页\共有75页\编于星期三\23点综合医院说服患者认识心理障碍的技巧从最先的或患者最关心的主诉开始：睡眠、紧张感肯定症状表现的“真实性”和痛苦感将躯体症状逐步归因于情绪，反复给予澄清弱化”精神病”的印象，不过分强调心理障碍的诊断既要学会倾听，又要掌握交谈的主动权，体现权威，掌握说”不”的时机与分寸初诊交谈以十分钟左右为限避免与患者争执，但要善于与患者对质要能接受患者对你的诊治不认可，学会适时放弃当前第60页\共有75页\编于星期三\23点综合医院心理障碍进一步的对策国家卫生医疗部门根据现状及研究结果组织专家编写相应综合医院心理障碍诊治指南综合医院心理障碍诊治的“感染概念”从源头上做起，改革病史，在综合医院病史中加入心理障碍检查项目建立针对综合医院心理障碍处理流程：大流量、短时间、高效、检测手段。根据综合医院特点培训非专科医生，简化培训过程，解决问题即可；识别高危人群适时转诊。当前第61页\共有75页\编于星期三\23点治疗减少/消除症状/体征降低复发/再发的危险恢复作用/功能治疗的目标AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.改善患者躯体疾病的预后当前第62页\共有75页\编于星期三\23点缓解恢复疾病复发症状复发症状复发反应无症状症状综合征急性期6－8周巩固期3－6月维持期长短酌情时间抑郁症/焦虑症治疗基本疗程严重程度治疗相XX急性期：消除症状巩固期：预防复燃维持期：预防复发当前第63页\共有75页\编于星期三\23点治疗措施药物：1）抑郁--黛力新、赛乐特、佐洛复、百优解、瑞美隆、多虑平。2）焦虑—苯二氮唑类、黛力新、丁螺环酮、坦度螺酮。心理治疗：如解释、指导、鼓励、保证。系统心理治疗：精神分析治疗、行为治疗、认识治疗、生物反馈治疗。当前第64页\共有75页\编于星期三\23点

西欧十多个国家和国内2000多家医院临床应用表明：疗效好，起效快，不耐药，不成瘾，不嗜睡患者能很好的适应日常生活及工作黛力新当前第65页\共有75页\编于星期三\23点

氟哌噻吨黛力新抗焦虑抑郁

美利曲辛协同作用

●黛力新同时提高突触间隙DA、NA及5-HT的含量

●氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的摄取抑制作用拮抗作用

●

氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用●美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生锥体外系症状的副作用综合作用当前第66页\共有75页\编于星期三\23点

黛力新溶解、吸收迅速。氟哌噻吨和美利曲辛的混合并不影响它们各自的药代动力学特征。

黛力新中两种成份的药代动力学特征给药途径峰时(h)t1/2(h)代谢排泄

氟哌噻吨口服4.035肝脏粪便/尿美利曲辛口服3.519肝脏粪便/尿药代动力学当前第67页\共有75页\编于星期三\23点用量与用法（起效时间：3-5天）成人：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片严重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，口服老年患者：每天1片，早晨口服维持剂量：每天1片，早晨口服

当前第68页\共有75页\编于星期三\23点适应症

1.

神经症：神经衰弱、抑郁或焦虑性神经症、疑病性神经症等；2.

植物神经功