如何选择糖尿病口服药物共识

如何选择糖尿病口服药物共识第一页，共二十四页，编辑于2023年，星期五药物治疗的目的?减少胰岛素抵抗，以及随后的，beta细胞的需求增加beta细胞的数量，促进beta细胞的功能降低血糖降低CVD危险性保证治疗的安全性，并减少花费(目前所使用的所有药物都不能达成所有这些标准)第二页，共二十四页，编辑于2023年，星期五UKPDS信息及早开始治疗可降低A1c水平，减少并发症高血糖的持续时间（AUC）非常重要随着时间流逝血糖控制越来越困难

UKPDSStudyGroup.Lancet1998;352:837-53.第三页，共二十四页，编辑于2023年，星期五药物选择的标准有效降低A1C如果初始A1C较高(>8.0%)

，选择药效更强的药物安全性副作用，耐受性/可接受程度对其他方面的特点，作用：体重CVD危险应对beta细胞保护性花费第四页，共二十四页，编辑于2023年，星期五单一药物疗法A1C相对降低程度A1C%0-0.5-1-1.5-2-2.5-3AGIDPP-4Inh.PramlintideExenatideTZDSU/GLIN二甲双胍Insulin第五页，共二十四页，编辑于2023年，星期五2型糖尿病的治疗:

药物选择目前没有充分的证据显示除降低A1C的作用外，没有哪种药物在减少微血管并发症方面有强于其他药物的疗效第六页，共二十四页，编辑于2023年，星期五NathanDMetal.Diabetologia2009;52:17-30.NathanDMetal.DiabetesCare2009;32:193-203.第七页，共二十四页，编辑于2023年，星期五NathanDMetal.Diabetologia2009;52:17-30.NathanDMetal.DiabetesCare2009;32:193-203.生活方式+二甲双胍+胰岛素强化治疗第一步第二步第三步生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+吡咯列酮+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+基础胰岛素诊断时生活方式+二甲双胍生活方式+二甲双胍+磺脲类药物充分验证的核心治疗未经充分验证的治疗生活方式+二甲双胍+GLP-1激动剂生活方式+二甲双胍+吡格列酮首选治疗方案:次选治疗方案:2型糖尿病患者高血糖的管理:关于起始治疗及调整的共识ADA和EASD共识第八页，共二十四页，编辑于2023年，星期五首选治疗方案:充分验证的治疗诊断时生活方式+二甲双胍生活方式+二甲双胍+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+胰岛素强化治疗第一步第二步第三步第九页，共二十四页，编辑于2023年，星期五降低血糖的药物

–首选治疗方案:充分验证的治疗种类降低A1C空腹vs

餐后血糖低血糖体重变化剂量/天花费副作用一级方案充分验证二甲双胍1.5空腹无不变2低GI,肾脏长效胰岛素1.5-2.5空腹有增加1inj.中等/昂贵低血糖短效胰岛素1.5-2.5餐后有增加1-4inj.中等/昂贵低血糖磺脲类药物1.5空腹有增加1低低血糖第十页，共二十四页，编辑于2023年，星期五次选治疗方案:未充分验证的治疗诊断时生活方式+二甲双胍生活方式+二甲双胍+胰岛素强化治疗第一步第二步第三步生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+吡咯列酮+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+GLP-1激动剂生活方式+二甲双胍+吡咯列酮第十一页，共二十四页，编辑于2023年，星期五种类降低A1C空腹vs

餐后血糖低血糖体重变化剂量/天花费副作用二级方案未充分验证的治疗TZDs0.5-1.4空腹无增加1昂贵心血管问题，骨折GLP-1激动剂0.5-1.0餐后血糖无下降2inj.昂贵GI,无预后研究降糖药物–次选治疗方案:未充分验证的治疗第十二页，共二十四页，编辑于2023年，星期五罗格列酮与CVD0.1101研究

类型研究终点

RECORD 临床试验 心梗

死亡Nissen&Wolski Meta分析 心梗

心血管死亡Diamondetal. Meta分析

心梗

心血管死亡Psaty&Furberg Meta分析

心梗ICT Meta分析

缺血性心脏病

心血管死亡/心梗/中风FDA Meta分析

缺血性心脏病

心血管死亡/心梗/中风Cochrane Meta分析

心梗Singhetal. Meta分析

心梗

心血管死亡Lagoetal. Meta分析

心血管死亡Shusteretal. Meta分析

心梗

心血管死亡

第十三页，共二十四页，编辑于2023年，星期五吡咯列酮与CVD

研究类型研究终点OR(95%CI)PROactive临床试验心梗/死亡/中风/血管化作用0.90(0.80-1.02)LuicoffMeta分析死亡/心梗/中风0.82(0.72-0.94)Wellpoint观察性研究心梗1.04(0.91-1.21)Ontario观察性研究心梗/死亡0.73(0.40-1.36)0.94(0.61-1.45)Ingenix吡咯列酮vs罗格列酮观察性研究心梗0.78(0.75-0.98)MannucciMeta分析全因死亡0.30(0.14-0.63)第十四页，共二十四页，编辑于2023年，星期五口服药物对CVD/死亡率的影响研究终点研究个数受试者PooledORs(95%CI)CVD发病率

二甲双胍vs其他

磺脲类药物vs

其他

罗格列酮vs

其他

吡咯列酮vs

其他

755611,9862,795

1,3389,2870.85(0.69-1.05)0.89(0.71-1.11)1.68(0.92-3.06)

0.88(0.78-1.00)CVD死亡率

二甲双胍vs

其他

磺脲类vs

其他

罗格列酮vs

其他65511,385

3,4663,2020.74(0.62-0.89)0.92(0.68-1.26)1.03(0.30-3.53)全因死亡率二甲双胍vs其他

磺脲类药物vs

其他

罗格列酮vs

其他

罗格列酮+二甲双胍vs

二甲双胍

吡咯列酮vs

其他9664413,0464,2552,9271,6767,5070.81(0.60-1.08)0.90(0.70-1.15)1.21(0.39-3.77)2.52(0.51-12.52)0.96(0.78-1.18)SelvinEetal.

ArchInternMed2008;168:2070-80.

第十五页，共二十四页，编辑于2023年，星期五种类降低A1C空腹vs

餐后血糖低血糖体重变化剂量/天花费副作用其他葡萄糖苷酶抑制剂0.5-0.8餐后无不变3昂贵GI,没有预后研究格列奈类0.5-1.5餐后无增加3昂贵没有预后研究胰岛淀粉样多肽类似物0.5-1.0餐后无下降3inj昂贵GI,没有预后研究DPP-4抑制剂0.5-0.8同时无不变1昂贵没有预后研究口服降糖药物–其他第十六页，共二十四页，编辑于2023年，星期五肠降糖素类似物和DPP-4抑制剂:

相似性及区别

性质/作用ExenatideSitagliptinInvestigationalAgonists*葡萄糖依赖的胰岛素分泌是是是葡萄糖依赖的胰高糖素是是是胃排空延迟是无很少或无对体重的影响体重下降无变化体重下降对A1C的作用~1%<1%>1%对空腹血糖的作用一般一般良好对餐后血糖的作用良好一般一般对CVD危险因子的作用改善(伴体重下降)没有统一的变化改善副作用恶心未观察到少数患者恶心，皮肤给药方法皮下每天两次口服每天一次皮下每天或每周*ExenatideLARLiraglutide第十七页，共二十四页，编辑于2023年，星期五结论安全性每种药物都有副反应，但胰岛素、SU、二甲双胍已经使用超过50年其他药物≤10年有效性胰岛素、

二甲双胍、

和SU降低A1C最明显花费二甲双胍,SU最便宜其次–胰岛素(可能)其他–较昂贵其他方面体重减轻/体重增加低血糖通过其他机制加重糖尿病第十八页，共二十四页，编辑于2023年，星期五警告这一原则并不适用于所有糖尿病患者仍然需要个体化治疗选择不同的降糖目标:老年患者对预期寿命减短的患者当副反应危险性大于获益时不同药物的选择基于患者依从性、耐受性特殊危险因素不要忘记其他干预治疗(血脂,血压).第十九页，共二十四页，编辑于2023年，星期五A1C可以降低至<7.0%吗?在美国,~55%的糖尿病患者A1C<7.0%ACCORDADVANCEVADT患者

年龄

病程(年)

合并CVD(%)621035668326011.540A1C达标(%)6.56.36.9药物使用(%)

二甲双胍

磺脲类药物

胰岛素

格列酮类

其他9587779130749140172065578953--严重低血糖(%)162.721体重增加(kg)3.5-0.17.8ACCORDstudygroup.NEnglJMed2008;358:2545-59.ADVANCEstudygroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.

DuckworthWetal.

NEnglJMed2009;360:129-39.第二十页，共二十四页，编辑于2023年，星期五什么时候我们可以使用一种“新的”药物?当其安全性确实优于“旧”的药物时当其疗效确实更好时当其实际花费更少时第二十一页，共二十四页，编辑于2023年，星期五有效治疗糖尿病不仅仅是药物的选择第二十二页，共二十四页，编辑于2023年，星期五可以改善A1C的干预措施

干预措施 研究数目干预控制

团队变化26

患者管理 26

患者提醒 14

患者教育 38

患者电子病历登记 8

临床医生教育