呼吸治疗技术详解

呼吸治疗技术详解演示文稿当前第1页\共有75页\编于星期三\1点优选呼吸治疗技术当前第2页\共有75页\编于星期三\1点低流量吸氧装置Nasalcannulas（鼻导管）氧流量1-6L/minFiO2=21+4×氧流量适用于轻度缺氧的患者当前第3页\共有75页\编于星期三\1点不同吸氧方法的效果对比A组单侧鼻塞,大小以能塞严鼻孔为宜,插入到鼻前庭,约1cm深B组单侧鼻导管,导管插入到鼻咽部,约为鼻尖到耳垂的2/3长度(离鼻孔8～10cm)无呛咳C组采用双孔吸氧管,插入到鼻前庭约1cm唐志敏黄善三郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂志2002年5月第17卷第5期。当前第4页\共有75页\编于星期三\1点不同吸氧方法的效果对比唐志敏黄善三郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂志2002年5月第17卷第5期。当前第5页\共有75页\编于星期三\1点不同吸氧方法的效果对比唐志敏黄善三郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂志2002年5月第17卷第5期。当前第6页\共有75页\编于星期三\1点存在问题吸氧氧浓度不精确导管移位压疮不能满足高流量吸氧当前第7页\共有75页\编于星期三\1点供氧浓度：1-2L/min，FIO23-4L/min，FIO2≻5L/min，FIO20.35%-0.50Simplemasks（简单面罩）适用于缺氧无CO2潴留的患者当前第8页\共有75页\编于星期三\1点缺氧不伴有CO2潴留

Non-rebreathingmask

（非重复呼吸型储气囊罩）氧流量4-10L/minFiO20.6-1

储气囊面罩当前第9页\共有75页\编于星期三\1点

缺氧并伴有CO2潴留VENTURImask文丘里面罩当前第10页\共有75页\编于星期三\1点

VENTURI结构空气卷入口喷口当前第11页\共有75页\编于星期三\1点Venturi原理氧气高速气流空气被卷入高流量空氧混合气体当前第12页\共有75页\编于星期三\1点VenturiMask

oxygenflowtotheappropriatelevelFIO2Air:O2RecommendedO2LiterFlowTotalgasflowTopatient0.2425.3/13LPM79LPM0.2614.8/13LPM47LPM0.2810.3/16LPM68LPM0.307.8/16LPM53LPM0.354.6/19LPM50LPM0.403.2/112LPM50LPM0.501.7/115LPM41LPM当前第13页\共有75页\编于星期三\1点Venturi面罩适用于需严格控制的持续低浓度吸氧气体流量（L/min）FiO2当前第14页\共有75页\编于星期三\1点简易呼吸器当前第15页\共有75页\编于星期三\1点当前第16页\共有75页\编于星期三\1点简易呼吸器的组成单向阀安全阀气囊/球体储气阀氧气连接管储气袋面罩当前第17页\共有75页\编于星期三\1点面罩固定手法“EC”手法当前第18页\共有75页\编于星期三\1点紧急气道管理与人工气道建立当前第19页\共有75页\编于星期三\1点基本气道工具--口咽通气道防止舌后坠阻塞呼吸道预防病人咬伤舌头使用方法当前第20页\共有75页\编于星期三\1点不能完全保证气道通畅可能使气道阻塞加重患者清醒时难以耐受不能防止误吸不能保证正压通气鼻出血粘膜损伤引起溃疡、感染口、鼻咽气道工具缺点当前第21页\共有75页\编于星期三\1点基本气道工具-喉罩导气管（LMA)第一代第二代第三代当前第22页\共有75页\编于星期三\1点高级气道工具--气管内导管当前第23页\共有75页\编于星期三\1点

Ⅲ级只见软腭；Ⅳ级软腭也见不到气管插管---Mallampati分级Ⅰ级见咽峡弓、软腭和悬雍垂Ⅱ级见咽峡弓、软腭，悬雍垂被舌挡住当前第24页\共有75页\编于星期三\1点

气管插管---直接喉镜（DL）评价Ⅰ级能看到声带Ⅱ级仅能看到部分声带Ⅲ级：仅能看到会厌Ⅳ级看不到会厌当前第25页\共有75页\编于星期三\1点病人体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰适当镇静预充氧知情同意医务人员准备用物准备喉镜、合适型号气管内导管压垫、导引内芯10ml注射器、润滑剂负压吸引装置、简易呼气器气管插管方法-准备当前第26页\共有75页\编于星期三\1点病人插管者配合2配合1抢救车配合3监护仪配合1---协助建立人工气道配合2---其他工作配合3---治疗护士气管插管方法-人员位置当前第27页\共有75页\编于星期三\1点气管插管方法检查准备情况清除口鼻腔分泌物喉镜直视下放置气管内导管环状软骨压迫法确定导管位置妥善固定再次确定气管插管合适位置气管插管方法-程序当前第28页\共有75页\编于星期三\1点经口气管插管当前第29页\共有75页\编于星期三\1点气道吸引技术当前第30页\共有75页\编于星期三\1点气道吸引技术—用物准备

负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。吸痰管规格型号外径×有效长度

吸痰管6F1.67×500mm8F2.70×500mm10F3.30×500mm12F4.00×500mm14F4.60×500mm16F5.30×500mm18F6.00×500mm当前第31页\共有75页\编于星期三\1点气道吸引技术—非人工气道

目的吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物禁忌症：急性头面部或口鼻腔严重损伤鼻腔梗阻会厌炎或义膜性喉炎喉痉挛严重气道痉挛难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭当前第32页\共有75页\编于星期三\1点机械性损伤鼻撕裂伤咽穿通伤鼻刺激/出血气管炎黏膜出血

缺氧/低氧血症心律失常/心跳骤停高/低血压呼吸停止危险性/并发症难以控制的咳嗽

恶心/呕吐喉痉挛支气管收缩/痉挛疼痛肺不张颅内压升高颅内出血脑水肿加重NasotrachealSuctioning—2004Revision&Update.RESPIRATORYCARE•SEPTEMBER2004VOL49NO9. 当前第33页\共有75页\编于星期三\1点程序吸引前准备（患者、物品准备）气道吸引吸引后护理人工气道吸引技术方式开放式吸引密闭式吸引方法深度吸引浅度吸引当前第34页\共有75页\编于星期三\1点吸引前准备吸引管成人不超过气管内导管内径的50%儿童和婴儿50%-66%，不超过70%吸引前给予成人患者30-60秒的100%吸氧浓度，婴儿患者给予提高原吸氧浓度的10%负压推荐儿童负压在80–100mmHg，成人小于150mmHg当前第35页\共有75页\编于星期三\1点密闭式吸引的选择吸引过程中维持机械通气和氧供预防肺泡萎陷。高吸氧浓度和PEEP时。既不增加也不减低VAP的发生危险每日更换密闭式吸引管并不能减低VAP的发生风险，也不节省成本当前第36页\共有75页\编于星期三\1点吸引程序“旋转提吸”，吸引时间小于15秒/次吸引过程中观察病人SpO2、呼吸节律、心率（律）变化，分泌物的颜色、粘稠度、量为避免气道粘膜损伤，推荐浅度吸引每次吸引时间不要超过15秒开放式吸引时，遵循无菌操作原则气道内生理盐水滴注近期研究提示吸引前滴注生理盐水可以增加VAP的发生率不建议每次吸引前例行滴注当前第37页\共有75页\编于星期三\1点吸引后护理吸引操作后应给予至少1分钟的高浓度氧，不例行给予过度通气有明显肺泡萎陷证据时可以尝试肺复张手法

监测患者的不良反应当前第38页\共有75页\编于星期三\1点需要清除气道内积聚的分泌物，有以下指征之一时：流速-容量呼吸环有锯齿状改变和或气道内明显的大水泡音容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少氧合和或血气分析状况的恶化

气道内明显有分泌物患者没有有效地自主咳嗽能力急性呼吸窘迫怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸需要获取痰液标本进行化验检查时按需吸引当前第39页\共有75页\编于星期三\1点减小肺的动态顺应性和功能残气量肺不张缺氧、低氧血症气管和或支气管粘膜损伤气道狭窄/气管痉挛

增加下气道细菌定植改变颅内血流灌注和增加颅内压高/低血压心律失常吸引并发症生理盐水例行滴入相关并发症过度咳嗽氧合状况恶化支气管痉挛气管内导管内壁细菌生物膜下移至下气道疼痛、焦虑、呼吸困难心动过速增加颅内压当前第40页\共有75页\编于星期三\1点效果评价监测EndotrachealSuctioningofMechanicallyVentilatedPatientsWithArtificialAirways2010.RespirCare2010;55(6):758–764.当前第41页\共有75页\编于星期三\1点人工气道固定当前第42页\共有75页\编于星期三\1点妥善固定保持气管内导管的合适位置过紧：鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡过松：脱管常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定支架固定法当前第43页\共有75页\编于星期三\1点弹力固定带固定4321当前第44页\共有75页\编于星期三\1点支架固定法1432当前第45页\共有75页\编于星期三\1点固定方法的选择胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定支架固定法…当前第46页\共有75页\编于星期三\1点人工气道气囊管理当前第47页\共有75页\编于星期三\1点气囊作用当前第48页\共有75页\编于星期三\1点使用哪些气囊管理技术？MOVMLTCPM感触法气囊管理频次？24h6-8h12h气囊漏气试验？拔管时定时测压？24h6-8h12h人工气道气囊管理当前第49页\共有75页\编于星期三\1点气囊种类低容量高压力气囊高容量低压力气囊等压气囊人工气道管理－气管插管气囊管理PapiyaSengupta，DanielISessler，ect.Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals,andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure.BMCAnesthesiology2004,4:8气囊管理技术气囊压力气囊充气量气囊放气气囊上滞留物清除当前第50页\共有75页\编于星期三\1点人工气道管理－气管插管气囊管理气囊压力要求气管的毛细血管压力在20～30mmHg达22mmHg时对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊的压力不可超过20～30mmHg气囊压力测量指触法、压力表测量法推荐用压力表测量气囊压力PapiyaSengupta，DanielISessler，ect.Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals,andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure.BMCAnesthesiology2004,4:8Estimationoftracheostomytubecuffpressurebypilotballoonpalpation.JLaryngolOtol.2007Sep;121(9):869-71.Epub2007Jan9当前第51页\共有75页\编于星期三\1点气囊充气指触法MOV、MLTCPM方法测量压力受患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔内压力的影响没有研究确认CPM方法比MOV或MLT更好。

人工气道管理－气管插管气囊管理当前第52页\共有75页\编于星期三\1点

气囊放气不推荐常规放气定时检测气囊压力每4-6小时保持适当的压力水平当前第53页\共有75页\编于星期三\1点简易方法气流冲击法声门下滞留物的吸引纤维气管镜吸引人工气道管理－气囊上滞留物清除当前第54页\共有75页\编于星期三\1点ETT气囊与气囊上滞留物Fluidleakagepasttrachealtubecuffs:evaluationofthenewMicrocuffendotrachealTube.IntensiveCareMed(2003)29:1849–1853当前第55页\共有75页\编于星期三\1点Microcufftubemicrothinpolyurethanecuff预防气囊上滞留物下移实验室研究Fluidleakagepasttrachealtubecuffs:evaluationofthenewMicrocuffendotrachealTube.IntensiveCareMed(2003)29:1849–1853ETT气囊与气囊上滞留物当前第56页\共有75页\编于星期三\1点不同气囊上滞留物清除方法效果国内外研究：SSD，在病人机械通气时间、住ICU时间、住院时间和死亡率发现没有显著性差异,仅一项Meta分析发明能降低机械通气时间2d和住ICU时间3d可预防VAP人工气道管理－气囊上滞留物清除当前第57页\共有75页\编于星期三\1点可冲洗型气管内导管人工气道管理－气囊上滞留物清除当前第58页\共有75页\编于星期三\1点正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生每12小时口腔护理一次（推荐）口腔冲洗口腔擦拭参考文献：AbidiaRF.OralCareintheIntensiveCareUnit:AReview.JContempDentPract2007January;(8)1:076-082.人工气道管理－口腔护理当前第59页\共有75页\编于星期三\1点气道湿化当前第60页\共有75页\编于星期三\1点气道正常温湿化功能↓去尘↓加温↓加湿纤毛毛细血管粘液腺当前第61页\共有75页\编于星期三\1点丢失近1470J热量/天250mL水份/天气道正常温湿化功能当前第62页\共有75页\编于星期三\1点气道正常温湿化功能inspiredgasesareat29–32℃andnearly100%relativehumidityatthecarinagasesareat32–34℃andnearly100%relativehumidity.当前第63页\共有75页\编于星期三\1点湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度绝对湿度（AH）：每单位容积的气体所含水分的重量（mg/L）

37℃=22mg/L相关概念：当前第64页\共有75页\编于星期三\1点饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量

37℃=44mg/L相对湿度（RH）：一定温度下气体实际含水量与饱和湿度含水量的比值相关概念：人工气道温湿化当前第65页\共有75页\编于星期三\1点人工气道建立对气道的影响当前第66页\共有75页\编于星期三\1点人工气道建立对气道的影响吸入气体的绝对湿度低于30mg/L时出现纤毛运动障碍;导致分泌物排出减慢,分泌物淤滞将增加细菌在气道内繁殖的机会,感染又会造成大量黏蛋白、黏多糖分泌,增加痰液黏稠度,进一步加重痰液排出障碍如此便形成了恶性循环大量分泌物积聚造成通气/血流比例失调,甚至堵塞气道造成肺不张,引起或加重缺氧当前第67页\共有75页\编于星期三\1点合适的温度与适度提供温度为32～35℃,绝对湿度为33mg/L的吸入气即可美国国家标准研究所(ANSI)规定对气管插管或气管切开的病人,所有湿化器的输出功率至少需达到30mg/L湿度防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要求当前第68页\共有75页\编于星期三\1点气泡式湿化器（bubblerhumidifier）适用于经鼻导管或面罩给氧（40%）不能用于机械通气时湿化湿化效果与氧气和水的接触面积（筛孔数目、湿化瓶高度）、气流速度有关