孤立性结节影及肺部空洞的鉴别诊断

孤立性结节影及肺部空洞的鉴别诊断第一页，共三十一页，编辑于2023年，星期六孤立性肺结节是指肺实质内单发圆形或类圆形致密影，直径小于3cm，不伴有肺不张或淋巴结肿大。大于3cm的病灶称为肿块。常见于周围型肺癌、结核、炎性假瘤、真菌性肉芽肿、球形肺不张、肺错构瘤、肺梗死、隔离肺、韦格纳肉芽肿等。第二页，共三十一页，编辑于2023年，星期六鉴别要点1、大小：较小的结节更有可能为良性。一般小于1cm的结节85%为良性，小于2cm的结节约60%为良性。大于3cm的肿块多为恶性肿块。2、密度：局灶单纯磨玻璃密度影可见于肺癌，尤其腺癌早期。结节内见脂肪密度提示良性结节。第三页，共三十一页，编辑于2023年，星期六3、分叶：分叶状边缘多表明为恶性结节。第四页，共三十一页，编辑于2023年，星期六4、毛刺征：模糊的、不规则或毛刺的边缘提示恶性结节。第五页，共三十一页，编辑于2023年，星期六5、钙化灶：分层状、爆米花状钙化或环状弧形钙化是良性钙化的特征。钙化可能是良性结节的一个表现。第六页，共三十一页，编辑于2023年，星期六6、支气管充气征：多见于高分化腺癌。第七页，共三十一页，编辑于2023年，星期六7、空洞：肺癌空洞常为厚壁偏心（远端偏心）性空洞，内壁见结节。结核球的空洞多靠近引流支气管处，为近端偏心空洞，洞壁薄而光滑，周围常见结核病灶（卫星灶）。炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。第八页，共三十一页，编辑于2023年，星期六第九页，共三十一页，编辑于2023年，星期六8、胸膜凹陷征：主要病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。第十页，共三十一页，编辑于2023年，星期六9、其他（1）结合病史。（2）动态观察：恶性结节的倍增时间为40-360天，良性结节为小于1个月或大于16个月。（3）CT增强：肺癌CT动态增强扫描可呈均匀性强化、不均匀性强化和环状强化，多为中度和高度强化。肺结核球增强扫描多数无强化。炎性假瘤的强化多呈显著高度强化。（4）结合其他影像学手段：MRI、SPECT、PET等。第十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期六肺部空洞空洞（cavity）肺内病变坏死，坏死组织经支气管引流排除后形成空洞。见于结核、肺脓肿、肺癌、霉菌病及尘肺等。第十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期六在病理上空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞，而称为坏死或脓肿。对于肿瘤性病变，病灶的中心部位为肿瘤组织的坏死、液化，病变与外界相通后，可合并感染。对于炎性疾病空洞在肺化脓病灶或结核干酪病变液化后形成。空洞的壁保留着原有病变的病理特征。空洞根据其数目分为单发和多发空洞，根据形态分为肺内空洞和肺叶或肺段实变内的空洞。根据空洞壁可分为虫蚀样空洞、薄壁空洞和厚壁空洞第十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期六空洞1、虫蚀样空洞（无壁空洞）：见于干酪性肺炎。表现为肺内大片实变阴影，内有多发小透光区，形状不规则，内壁不光滑，呈虫蚀状。2、薄壁空洞：洞壁在2~3mm之下，多见于肺结核。表现为圆形、椭圆形、或不规则形状的环形，洞壁内外光滑清楚，一般洞内无液气平面，周围很少实变影。3、厚壁空洞：>3mm,见于肺脓肿、结核和肺癌。结核空洞：外壁整齐清楚，内壁模糊略显不规则。肺脓肿：外缘模糊片状影，壁内略不整且模糊，洞内多有液气平面。周围型肺癌：内壁凹凸不平，可见壁结节，外缘具备恶性肿瘤特征。第十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期六第十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期六肺脓肿结核空洞肺癌空洞临床表现高热，寒战，咳大量脓痰低热、盗汗、咳嗽、咯血、胸痛咳嗽、咳血丝痰，胸痛实验检查白细胞↑↑结核菌素试验痰检结核阳性可见肿瘤细胞影像学空洞外缘模糊较清晰分叶毛刺征空洞壁厚薄厚或偏心性内壁光整较光整凹凸不平，壁结节液平常有多无多无卫星灶多无常有多无肺内空洞性病变的鉴别诊断第十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期六肺脓肿急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、吸人性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。吸人性肺脓肿：大部分肺脓肿为吸人性，由一种或多种厌氧菌所致，有的病人也可为需氧菌所致。病变多位于肺的下垂部，下叶的基底段是最好发的部位。仰卧的病人可发生于下叶背段，侧卧者则可发生于上叶“腋段”。每例吸人性肺脓肿的病人都要做支气管镜检查和痰查癌细胞以除外恶性肿瘤。当脓肿尚未和支气管相通而被引流时，在增强CI上表现为不增强的液化区，周围实变区则有增强。当脓肿和支气管相通而被引流后，实变内出现含气的空洞。肺炎后肺脓肿：肺脓肿可发生于任何细菌性肺炎后，但以链球菌和革兰氏阴性细菌为常见，本病的空洞多为单发。阻塞性肺脓肿阿米巴性肺脓肿第十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期六肺脓肿第十八页，共三十一页，编辑于2023年，星期六肺结核空洞是肺结核的一种有特征性的改变，病灶内的干酪样坏死物质排入支气管后形成空洞。多发生在下叶背段和上叶尖或后段，仅10％位于其他部位。在成人肺。结核中空洞约占40％。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁。空洞内壁大多光滑，内无液平，如出现液平多提示有继发感染，但也有起伏不平者。当上叶有不规则大空洞、下叶有多发性边缘模糊的致密影时，强烈提示为结核性空洞。在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管，此点对于肺结核的诊断有一定特征性。周围肺实质和邻近肺野常有支气管播散性病变，表现为小叶中心的结节或分支状影（树芽征），同时还可见支气管血管束增粗扭曲、小叶间隔增厚等肺间质异常的表现。第十九页，共三十一页，编辑于2023年，星期六结核空洞第二十页，共三十一页，编辑于2023年，星期六结核空洞第二十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期六肺癌空洞周围型肺癌的空洞发生率为2％-16％，其中：鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。约16％的周围性肺癌可发生中央坏死，为支气管引流后肿瘤内发生脓肿性空洞，洞壁厚、不规则，空洞内无液面或仅有少量液体为其特征，但此种洞壁也可见于结核和化脓性肺脓肿中。偶尔，癌性空洞也表现为似囊肿状的薄壁空洞，如有壁结节，则高度提示为恶性病变。病人多无症状，支气管镜也不易到达病变处，诊断靠痰细胞学检查和针吸活检。在放射治疗后的肺癌中可出现不规则小空洞。第二十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期六肺癌空洞第二十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期六肺真菌病肺真菌病种类繁多，影像学表现多样，有些缺乏特征性。侵袭性肺曲菌病发生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺实变中见到，内部可有霉菌球，此时多有较大范围的肺实变；血清学试验常为阴性，诊断也取决于针吸活检取材后的培养。在原已有空洞内的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性种植，CT表现为空洞内的不规则肿块，当霉菌球占有大部分空洞时，出现含气新月征，有较高的特征性，但此征也可见于包虫囊肿和空洞内有大血块时。肺真霉菌病引起的空洞与癌性空洞的鉴别点包括：①空洞壁多较薄，内壁多光滑，外缘多模糊不清，而肺癌性空洞内壁多毛糙不整；②肺真菌病空洞内球形结节影可随体位变动而移动其位置，而癌性空洞内容物呈芬叶状，不能随体位而移动；③肺癌性空洞常可见肿瘤的轮廓，且多呈分叶状。第二十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期六隐球菌病

曲霉菌空洞

新月征第二十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期六尘肺空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。Ⅲ期尘肺的大阴影(团块)可因缺血性坏死和感染结核而出现空洞，它们一般都发生在密集度较高的小阴影的基础上，而且洞壁较厚，当有继发感染时也可出现液平。第二十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期六第二十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期六空洞的鉴别诊断肺内空腔病变需与空洞鉴别。空腔是肺内生理腔隙的异常扩张。常见病变为肺囊肿和肺大泡等。在影像上，空腔的壁厚为1mm及其以下，此为与空洞鉴别的主要依据。在空腔的鉴别方面，孤立存在的空腔一般为肺囊肿，合并有肺气肿的空腔多为肺大泡。肺气囊是金黄色葡萄球菌性肺炎的合并表现。有些情况下空腔类似空洞病变，应进一步鉴别。第二十八页，共三十一页，编辑于2023年，星期六肺大泡肺大泡合并感染时周围肺组织实变，表现为片状影或肺实变影内有圆形透亮区，或合并液平，类似肺脓肿。鉴别诊断时应注意肺大泡易发生在肺尖、肺底及肺外带。在病变周围及对侧具有肺大泡及肺气肿影像。炎症吸收后复查可证实。第二十九页，共三十一页，编辑于2023年，星期六肺大泡合并感染第三十页，共三十一页，编辑于2023年，星期六囊状支气管扩张囊状支气管扩张，以右肺多见。典型CT